医学专题—APCO血流动力学监测课件

1、经外周动脉经外周动脉(dngmi)连续心排量监测技连续心排量监测技术术第一页，共九十页。 爱德华是血流动力学监测爱德华是血流动力学监测(jin c)领域的领导者领域的领导者 市场份额在全球占有率为市场份额在全球占有率为76%第二页，共九十页。Mr. Edwards 一个 60岁的退休老人，拥有63项个人专利(zhunl)。于1958年设立了世界上第一个心脏中心。Edwards 50年风雨(fngy)历程当Edwards遇到年轻(ninqng)的外科医生Dr. Albert Starr，他们合作研发出世界上第一个人工机械的球笼二尖瓣，并用Starr-Edwards 命名。1960年9月21日，5

2、2岁的农场主Philip Amundson 成为世界上第一个使用人工机械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最终由于其他原因病逝。1961年Edwards又推出世界上第一个主动脉瓣膜。第三页，共九十页。Edwards 50年风雨(fngy)历程 1970年年Swan-Ganz导管导管(dogun)在爱德华实在爱德华实验室诞生验室诞生Dr. Jeremy Swan and Dr. William Ganz第四页，共九十页。脱胎换骨(tu ti hun g) 更臻完美第五页，共九十页。齐全的产品(chnpn) 完善的效劳 提供齐全的治疗终末期心血管疾病的产品和效劳:心脏外科手术类产品麻醉及重症监护(ji

3、nh)类产品血管类产品第六页，共九十页。第七页，共九十页。围手术(shush)期液体管理第八页，共九十页。Vigileo提供提供(tgng)的参数的参数标签参数正常范围/单位CO心排量4.88L/minScvO2*中心静脉血氧饱和度6080%SvO2*混合静脉血氧饱和度6080%CI心指数2.54.0L/min/m2SV每搏量60100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/m2SVV每搏量变异度13%SVR全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数19702390dn-s/cm5第九页，共九十页。血流动力学监测的目的是评估循环血流动力学监测的目

4、的是评估循环(xnhun)(xnhun)功能功能: : 测定心输出量是否与组织氧需求相一致，测定心输出量是否与组织氧需求相一致， 如果如果(rgu)(rgu)不是不是. 决定需要纠正哪些血流动力学指标来重新建立决定需要纠正哪些血流动力学指标来重新建立氧供需平衡以到达最正确心功能和混合静脉血氧供需平衡以到达最正确心功能和混合静脉血氧饱和度储藏氧饱和度储藏第十页，共九十页。为什么传统的生命体征监测为什么传统的生命体征监测(jin c)是不够的？是不够的？“发生失血时，发生失血时，SVR 相应增加，即使相应增加，即使CO 已经显著下降，已经显著下降， MAP 仍可维持仍可维持正常，直到失血量到达总血

5、容量正常，直到失血量到达总血容量(rngling)的的 18%。 -Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93“在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93血压反映血压反映 心输出量心输出量(CO) & 外周血管阻力外周血管阻力(SVR)之间的关系之间的关系“50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征

6、正常，仍然存在低灌注现象注现象( 乳酸升高乳酸升高, ScvO2低低) -Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients第十一页，共九十页。pHi7.257.37.357.47.45050100150200Time/minspHiStroke Volume60708090100110120050100150200Time/minsStroke Volume/mlsSystolic Blood Pressure6085110135160050100150200Time/minsSystolic BP/mmHgHeart

7、 Rate405060708090100110120050100150200Time/minsHeart Rate/bpmT0T1T2T0T1T2T0T1T2T0T1T2Hamilton-Davis et al. Int Care Med 1997;23:276-81T0根底值T1出血(chxi)后T2输血前第十二页，共九十页。Osman et al. Crit Care Med 2007CI15%CI15%CVP不能准确预测(yc)前负荷状况第十三页，共九十页。Osman et al. Crit Care Med 2007CI15%CI15%肺动脉楔压不能准确(zhnqu)预测前负荷状况第十

8、四页，共九十页。Bellamy M. BJA 2006;97:755-7如何进行容量如何进行容量(rngling)管理管理第十五页，共九十页。帮助帮助(bngzh)液体管理的参数液体管理的参数 心排量心排量CO 每搏量每搏量SV 每博量变异度每博量变异度SVV或脉搏或脉搏(mib)压变异度压变异度PPV 中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度ScvO2第十六页，共九十页。SVV的定义的定义(dngy) Stroke Volume Variation 每搏量变异度每搏量变异度 在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血管在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血管内血容量发生规律性的波动，导致左心

9、室内血容量发生规律性的波动，导致左心室SV发生相发生相应的波动应的波动 SV波动的差值百分比越大波动的差值百分比越大SVV大，说明血容量大，说明血容量缺乏，通过补液能够明显提高缺乏，通过补液能够明显提高CO SV波动的差值百分比越小波动的差值百分比越小SVV小，说明血容量小，说明血容量充足，通过补液不能明显提高充足，通过补液不能明显提高CO，需要用强心药物，需要用强心药物或其它或其它(qt)方法来改善方法来改善CO第十七页，共九十页。SVmax - SVminSVV= SVmean 正常值13第十八页，共九十页。机械(jxi)通气吸气相肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力(zl) PVR立刻上

10、升肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升 胸腔内压肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性SV 肺静脉系统血量输出上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升 胸腔内压第十九页，共九十页。左心(zu xn)前负荷每搏量SVSVP = 每次机械通气(tng q)引起前负荷的变化PP 呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线(qxin)的具体位点SVV13SVV13第二十页，共九十页。SVV45%SVV23%SVV05%SVV12%第二十一页，共九十页。M.Cannesson,et al. European Journ

11、al of Anaesthesiology 2007 SVV和PP能正确反响(fnyng)前负荷变化 CVP和PCWP的变化与输液无明显关系第二十二页，共九十页。SVV灵敏度和特异性灵敏度和特异性M.Biais.et al. British Journal of Anaesthesia 101 (6): 7618 (2022)SVV10时预测(yc)容量的灵敏度和特异性都为94 CVP和PAWP的预测容量的能力有限第二十三页，共九十页。在合并有心脏疾病的腹部手术病人中应用来优化液体管理，能减少住院天数(tinsh)并且有较低的NT-proBNP 离子浓度水平平均住院天数从20.6 8.1天减少

12、至14.8 4.7天第二十四页，共九十页。左心(zu xn)前负荷每搏量心功能正常(zhngchng)心功能衰竭(shuiji)心功能亢奋心功能对SVV的影响第二十五页，共九十页。左心(zu xn)前负荷每搏量心功能正常(zhngchng)PEEP对SVV的影响(yngxing)PEEP0PEEP10第二十六页，共九十页。潮气量对SVV的影响(yngxing)左心(zu xn)前负荷每搏量P大的 SVP = 每次机械通气引起(ynq)前负荷的变化小的SV低潮气量自主呼吸第二十七页，共九十页。不能因为(yn wi)SVV高，就对病人进行简单的液体治疗纠正SVV不是目标，SVV仅仅是一个(y )工

13、具 第二十八页，共九十页。预先优化患者状态可以改善预先优化患者状态可以改善(gishn)预后预后早期优化改善治疗效果, 但仅限于高危(o wi)人群第二十九页，共九十页。高风险外科手术病人(bngrn)第三十页，共九十页。基于基于SVV围术期液体管理围术期液体管理(gunl)(gunl)流程流程对外科手术的危险性进行(jnxng)评估中高考虑 CO、SV、 ScvO2 监测低常规监测 年龄 ASA 合并症 手术范围 创伤手术 急诊(jzhn)手术 失血 大量的体液转移SVV液体管理流程第三十一页，共九十页。SVV应用应用(yngyng)的条件的条件 潮气量8ml/kg 无自主呼吸(hx)的机械

14、通气模式CMV 心律(xn l)整齐第三十二页，共九十页。胸膜(xingm)内压力变化减小左心(zu xn)前负荷每搏量P大的 SVP = 每次机械通气(tng q)引起前负荷的变化小的SV低潮气量自主呼吸第三十三页，共九十页。临床(lnchun)使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸(rsun)水平和肾功能情况等动脉压力波形是否准确？进行冲洗(chngx)试验病员是否存在自主呼吸干扰？临床检查、气道压力曲线潮气量是否8mL/kg是否心律规那么？SVV结果是是否是是13%输液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology 2005第三十

15、四页，共九十页。?低潮气量自主(zzh)呼吸心律失常SVV无法(wf)应用第三十五页，共九十页。其它预测容量反响其它预测容量反响(fnyng)的指标的指标 快速快速(kui s)液体负荷液体负荷RFL 被动抬腿被动抬腿PLR第三十六页，共九十页。CO或SV增加10以上给予液体(yt)治疗被动(bidng)抬腿Passive Leg Raising - PLR实时(sh sh)心排量监测第三十七页，共九十页。被动(bidng)抬腿Passive Leg Raising - PLRCO或SV增加(zngji)小于10不予液体治疗实时(sh sh)心排量监测第三十八页，共九十页。带自主带自主(zzh

16、)呼吸模式的机械通气病人呼吸模式的机械通气病人Monnet et la.Crit Care Med 200610%ABF15%ABF15%ABF15%ABF15%PLR引起的ABF 10说明血容量缺乏(bz)，ABF 10说明血容量充足第三十九页，共九十页。无机械通气的自主无机械通气的自主(zzh)呼吸病人呼吸病人Maizel et la.Intensive Care Med 2007CO12%CO12%CO12%CO12%PLR引起的CO或SV 12说明血容量(rngling)不足，CO或SV 12说明血容量充足第四十页，共九十页。左心(zu xn)前负荷每搏量PPSV10SV 10PLR和

17、RFL产生(chnshng)机制P = 每次被动(bidng)抬腿增加的回心血量第四十一页，共九十页。PLR临床临床(ln chun)特点特点 操作简单操作简单(jindn) 利用自身体液进行可逆的利用自身体液进行可逆的RFL 防止了不必要的并且可能对机体有害的防止了不必要的并且可能对机体有害的RFL的应用的应用如肺水肿如肺水肿第四十二页，共九十页。临床(lnchun)使用PLR指南是否病员需要调整SV或CO通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测(jinc)，乳酸水平和肾功能情况等是否动脉压力(yl)波形非常准确？进行冲洗试验病员是否存在自主呼吸干扰？或潮气量8mL/kg或存在心律失常？PL

18、R结果是是是SV10%输液(或降低PEEP)第四十三页，共九十页。中心中心(zhngxn)静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度ScvO2第四十四页，共九十页。ScvO2第四十五页，共九十页。第四十六页，共九十页。临床临床(ln chun)应用应用 严重感染和感染性休克严重感染和感染性休克 外伤和失血性休克外伤和失血性休克 高危外科病人高危外科病人 急性充血性心力衰竭失代偿急性充血性心力衰竭失代偿(di chn) 心脏停搏心脏停搏 心脏停搏复苏后心脏停搏复苏后Cindy Goodrich.Crit Care Nurs Clin N Am 18(2006)203-209第四十七页，共九十页。严重感染严重感

19、染(gnrn)和感染和感染(gnrn)性休克性休克 1998年年 Dr. Rivers提出了早期目标提出了早期目标(mbio)引导性引导性治疗治疗(EGDT) 方案方案: EGDT在治疗严重脓毒血症及在治疗严重脓毒血症及败血症休克中的应用败血症休克中的应用 爱德华在爱德华在Irvine为为Dr. Rivers创造了中心静脉血氧饱创造了中心静脉血氧饱和度监测导管。和度监测导管。Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377第四十八页，共九十页。高危患者高危患者(hunzh)筛选筛选全身炎症反响综合征全身炎症反响综合征SIRS 2个表现个表现

20、+ 全身组织缺氧表现全身组织缺氧表现 体温体温90次次/分分 或或呼吸呼吸20次次/分或分或PaCO212,000/mm3或或10%第四十九页，共九十页。给氧气管(qgun)内插管和机械通气中心静脉氧定量导管和连续动脉(dngmi)压监测镇静(zhnjng)、肌松如有插管达标住院晶体胶体血管活性药物输血至红细胞压积大于30%正性肌力药物入院6小时内完成操作第五十页，共九十页。试验试验(shyn)结果结果2001年年Dr. Rivers在在 NEJM 发表了试验结果发表了试验结果 死亡率降低死亡率降低34% 费用节约费用节约$12,000 住院住院(zh yun)天数减少天数减少3.8天天第五十

21、一页，共九十页。 外伤外伤(wishng)和失血性休克和失血性休克Scalea等对以中心静脉氧饱和度等对以中心静脉氧饱和度CVO2为工为工具，来判断送到具，来判断送到ED的外伤病人是否存在失血进行了的外伤病人是否存在失血进行了研究研究 。有。有39%的病人的病人CVO2缺乏缺乏65%，这些，这些(zhxi)病病人的人的失血量比估计的要大得多失血量比估计的要大得多800ml以上，伤情也比以上，伤情也比事先估计的要重，都需要输血。事先估计的要重，都需要输血。Scalea TM et al.J Trauma 1990第五十二页，共九十页。外伤外伤(wishng)和失血性休克和失血性休克中心静脉氧饱和

22、度是明确外伤病人失血的一项更可中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项更可靠的指标，能帮助早期确认靠的指标，能帮助早期确认(qurn)需要输血的病人。需要输血的病人。Scalea TM et al.J Trauma 1990第五十三页，共九十页。高危高危(o wi)外科病人外科病人 Pearse分析了分析了118例患者的数据例患者的数据(shj),发现术后发现术后ScvO2在在 64.4以下的病人发生并发症的风险更大，未发以下的病人发生并发症的风险更大，未发 并发症的患者术后并发症的患者术后8小时内小时内ScvO2的平均值是的平均值是75% Pupert Pearse et la,Critic

23、al Care 2005大手术(shush)后ScvO2降低是很常见的，与术后并发症的增加相关。第五十四页，共九十页。其他其他(qt)类型类型 急性充血性心力衰竭失代偿急性充血性心力衰竭失代偿 连续连续ScvO2监测指导监测指导(zhdo)进行的治疗干预能进行的治疗干预能显著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身组织显著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身组织缺氧状况得以解决。缺氧状况得以解决。 心脏停搏心脏停搏 所有所有ScvO2超过超过72%的病人都恢复了自主循环，的病人都恢复了自主循环，而而ScvO2值低于值低于30%的病人都未能恢复了自主循环的病人都未能恢复了自主循环 心脏停搏复苏后心脏停搏复苏后 复苏后复苏后ScvO2值高于值高于60%-70%说明血液动力学说明血液动力学稳定，但稳定，但ScvO2值下降，低于值下降，低于40%-50%时，病人有时，病人有再次停搏的危险再次停搏的危险 Anders DS et al.Am J Cardiol 1998Rivers E