医学专题—第23章利尿药课件

1、医学专题第23章利尿药第二十三章第二十三章 利尿药和脱水利尿药和脱水(tu shu)药药利尿药利尿药(diuretics)是一类直接作用于肾脏、能是一类直接作用于肾脏、能促进电解质及水排出、增加尿量、消除水肿促进电解质及水排出、增加尿量、消除水肿(shuzhng)的药物。的药物。 第一节第一节 利尿药利尿药第一页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第二页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第三页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第四页，共五十七页。医学专题第23章利尿药一、利尿药作用的肾泌尿生理学基础一、利尿药作用的肾泌尿生理学基础尿液的生成是通过尿液的生成是通过肾小球滤过肾小球滤过(l u

2、)、肾小管和集合管肾小管和集合管再吸收再吸收及及分泌分泌而实现的。而实现的。第五页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第六页，共五十七页。医学专题第23章利尿药约约 99% 的原尿在肾小管被再吸收的原尿在肾小管被再吸收(xshu)。因此。因此增加肾血流量及小球滤过率的药物可利尿，增加肾血流量及小球滤过率的药物可利尿，但作用极弱。但作用极弱。(一一) 肾小球滤过肾小球滤过(l u) 血液血液(xuy)流经肾小球流经肾小球原尿（原尿（180L）终尿量（终尿量（1-2L）肾小管和集合管重吸收肾小管和集合管重吸收肾小管和集合管重吸收肾小管和集合管重吸收第七页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第八页，

3、共五十七页。医学专题第23章利尿药( (二二) )肾小管和集合管的重吸收和分泌肾小管和集合管的重吸收和分泌(fnm)(fnm)功能功能1.1.近曲小管近曲小管 重吸收重吸收 60%70% Na+。吸收机制：吸收机制： Na+ 通过被动转运进入上皮细胞内通过被动转运进入上皮细胞内 Na+和和 H+ 反向转运，反向转运， 小管上皮细胞分泌的小管上皮细胞分泌的 H+与与管腔内的管腔内的 Na+ 按按 1:1 进行交换，进行交换，H+ 的产生来自的产生来自 H2O 与与 CO2 所生成的所生成的 H2CO3，这一反应需上皮细胞内碳酸，这一反应需上皮细胞内碳酸酐酶的催化，然后酐酶的催化，然后 H2CO3

4、 再解离成再解离成 H+ 和和 HCO3-，H+ 将将 Na+ 换入细胞内，然后由换入细胞内，然后由 Na+ 泵将泵将 Na+ 送至组送至组织间液。织间液。第九页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第十页，共五十七页。医学专题第23章利尿药碳酸酐酶抑制药通过减少碳酸酐酶抑制药通过减少 H+ 生成，抑制生成，抑制 Na+-H+ 交换促进交换促进Na+、水排出而产生利尿、水排出而产生利尿(l nio)作用。作用。 能量来源：能量来源：钠泵钠泵(K+、Na+、-ATPase)驱动驱动第十一页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第十二页，共五十七页。医学专题第23章利尿药3. 髓袢升支粗段髓袢升支粗段

5、 原尿中原尿中30%35%的的 Na+ 被重吸收被重吸收。是高效利尿药的重要是高效利尿药的重要(zhngyo)作用部位（呋塞米）作用部位（呋塞米） K+-Na+-2Cl-共同转运共同转运( co-transport )系统：系统：将将 2 个个 Cl-，一个，一个 Na+ 和一个和一个 K+ 同向转运到细胞内。同向转运到细胞内。2. 髓袢降支细段髓袢降支细段 对水通透对水通透(tn tu)，对，对 Na+ 和尿素不通透。和尿素不通透。第十三页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第十四页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第十五页，共五十七页。医学专题第23章利尿药转运动力：动力来自间液侧转运动

6、力：动力来自间液侧K+、Na+-ATP酶酶对胞内对胞内Na+的泵出作用的泵出作用(zuyng)，即共同转运的能量来自，即共同转运的能量来自Na+浓度差的势能，进入胞内的浓度差的势能，进入胞内的Cl-，通过间液侧，通过间液侧离开细胞，离开细胞，K+则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成内，形成K+的再循环的再循环。第十六页，共五十七页。医学专题第23章利尿药浓缩功能：浓缩功能：当尿液流经开口于髓质乳头的集合当尿液流经开口于髓质乳头的集合(jh)管时，管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经抗利尿激素的影响，水

7、被再吸收，即水由管内扩散出抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合集合(jh)管，大量的水被再吸收回去、尿液浓缩。管，大量的水被再吸收回去、尿液浓缩。稀释功能：稀释功能：原尿流经髓袢升支时，随着原尿流经髓袢升支时，随着(su zhe) NaCl的再吸收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也的再吸收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗。逐渐由高渗变为低渗。第十七页，共五十七页。医学专题第23章利尿药 4. 远曲小管远曲小管吸收吸收(xshu)原尿原尿 Na+ 约约 5%10%。方式：方式： Na+-Cl- 同向转向机制同向转向机制 噻嗪类噻嗪类第十八页，共五十七页。医学专题

8、第23章利尿药第十九页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第二十页，共五十七页。医学专题第23章利尿药5. 集合集合(jh)管管 吸收原尿吸收原尿 Na+ 约约 2%5%。主细胞和插入细胞主细胞和插入细胞方式：方式：Na+-K+交换过程：交换过程：Na+-H+交换：交换：第二十一页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第二十二页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第二十三页，共五十七页。医学专题第23章利尿药ADH 促进促进(cjn)水的重吸水的重吸收收第二十四页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第二十五页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第二十六页，共五十七页。医学专题第23章利尿药1.

9、高效利尿药高效利尿药 主要作用主要作用(zuyng)于髓袢升支粗段，干于髓袢升支粗段，干扰扰 K+-Na+-2Cl- 同向转运，如呋塞米等。同向转运，如呋塞米等。2. 中效利尿药中效利尿药 主要作用于远曲小管近端，影响主要作用于远曲小管近端，影响 Na+-Cl- 同向转运系统，如噻嗪类等。同向转运系统，如噻嗪类等。3. 弱效利尿药弱效利尿药 主要作用于远曲小管末端和集合管，主要作用于远曲小管末端和集合管，如螺内酯、氨苯蝶啶等。如螺内酯、氨苯蝶啶等。 二、二、用利尿药的用利尿药的分类分类(fn li)按作用按作用(zuyng)(zuyng)部位和强度部位和强度利尿药利尿药分为三类：分为三类：第二

10、十七页，共五十七页。医学专题第23章利尿药（一）高效（一）高效(o xio)利利尿药尿药三、常用三、常用(chn yn)利尿药利尿药口服后迅速吸收，约口服后迅速吸收，约 0.5 h 生效，生效，12 小时达到高小时达到高峰峰(gofng)，持续，持续 68 h。约。约 98 % 与血浆蛋白结合，与血浆蛋白结合，约约 66%以原形从尿中排出。以原形从尿中排出。个体差异大个体差异大呋塞米（呋塞米（furosemide速尿）速尿）药动学药动学第二十八页，共五十七页。医学专题第23章利尿药 药理作用药理作用1. 利尿作用：作用迅速、强大而短暂。利尿作用：作用迅速、强大而短暂。 机制：机制：抑制肾小管髓

11、袢升枝粗段抑制肾小管髓袢升枝粗段K+-Na+-2Cl-共同转运共同转运(co-transport)系统，妨碍系统，妨碍 NaCl 的重吸收，抑制了的重吸收，抑制了 稀释功能；稀释功能；浓缩功能。浓缩功能。 K+-Na+、H+-Na+ 交换增加交换增加2. 扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力(zl)，增加肾血，增加肾血流量流量 对急性肾功能衰竭有利。对急性肾功能衰竭有利。第二十九页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第三十页，共五十七页。医学专题第23章利尿药1 1、严重水肿、严重水肿(shuzhng)(shuzhng)： 2 2、急性肺水肿和脑水肿：、急性肺水

12、肿和脑水肿：3 3、急性肾衰竭：、急性肾衰竭： 4 4、加速毒物排出：、加速毒物排出： 临床临床(ln chun)应用应用第三十一页，共五十七页。医学专题第23章利尿药1. 水与电解质紊乱水与电解质紊乱 低血容量：低血容量： 低血钾：低血钾： 低血钠：低血钠： 低氯碱血症：低氯碱血症： 注意注意(zh y)纠正低血纠正低血Mg2+低血钾：低血钾：第三十二页，共五十七页。医学专题第23章利尿药2. 高尿酸血症：高尿酸血症：与尿酸竞争排泄与尿酸竞争排泄3. 耳毒性：耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退眩晕、耳鸣、听力减退(jintu)或暂或暂时时 性耳聋，肾衰者易发生。性耳聋，肾衰者易发生。4. 其他：其

13、他： 胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹 部不适，大剂量时尚可出现胃肠部不适，大剂量时尚可出现胃肠 出血。过敏反应。出血。过敏反应。第三十三页，共五十七页。医学专题第23章利尿药药物相互作用药物相互作用 氨基氨基(nj)苷甙类抗生素及第一、二代头孢苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。避免合用。 与与糖皮质激素糖皮质激素和用易导致低血钾。和用易导致低血钾。 华法林、氯贝特华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。的结合部位，而增加药物的毒性。第三十四页，共

14、五十七页。医学专题第23章利尿药(二二)中效利尿药中效利尿药 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类噻嗪类(thiazides)利尿药基本利尿药基本(jbn)结构相似。结构相似。利尿药作用从弱到强的顺序依次为：利尿药作用从弱到强的顺序依次为： 氯噻嗪氯噻嗪(chlorothiazide) 氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 氢氟噻嗪氢氟噻嗪(hydroflumethiazide) 苄氟噻嗪苄氟噻嗪(bendroflumethiazide) 环戊噻嗪环戊噻嗪(cyclopenthiazide)。氯酞酮氯酞酮(chlortalidon)无噻嗪环结构，但其药理作无噻嗪环结构，但其药理

15、作 用相似用相似第三十五页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第三十六页，共五十七页。医学专题第23章利尿药体内体内(t ni)过程过程口服吸收良好，吸收率口服吸收良好，吸收率 80%。（氯噻嗪吸收率只有（氯噻嗪吸收率只有 30%35%，稍差），稍差）排泄排泄 肾小球滤过及近曲小管分泌肾小球滤过及近曲小管分泌 少量由胆汁排泄。少量由胆汁排泄。第三十七页，共五十七页。医学专题第23章利尿药药理作用药理作用1. 利尿作用利尿作用 中等强度利尿中等强度利尿机制：机制：作用于髓袢升枝粗段皮质部作用于髓袢升枝粗段皮质部 (远曲小管开始部远曲小管开始部位位)干扰干扰 Na+、Cl- 共同转运系统，减少共同

16、转运系统，减少NaCl的重吸收。的重吸收。对碳酸酐酶有轻度对碳酸酐酶有轻度(qn d)抑制作用，抑制抑制作用，抑制 H+-Na+交换，交换，略增加略增加 HCO3-的排泄。同时伴有的排泄。同时伴有 K+的丢失。的丢失。第三十八页，共五十七页。医学专题第23章利尿药2. 降压作用：降压作用：排钠利尿排钠利尿降低血管对降低血管对CA的敏感性的敏感性3. 抗尿崩症抗尿崩症 降低血钠浓度，减轻渴感，使饮水减少，而发挥抗降低血钠浓度，减轻渴感，使饮水减少，而发挥抗利尿作用。利尿作用。抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合(jh)管细胞内管细胞内 cAMP 的含量，后者能提高

17、远曲小管对水的通透性。的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性。第三十九页，共五十七页。医学专题第23章利尿药临床应用临床应用1. 水肿水肿 是轻中度心性水肿首选利尿药。与强心是轻中度心性水肿首选利尿药。与强心甙合用时应注意补钾。对严重肾功能不全者甙合用时应注意补钾。对严重肾功能不全者疗效疗效(lioxio)差。肝功能不全慎用。差。肝功能不全慎用。2. 降血压降血压 与其他降压药合用效果较好。与其他降压药合用效果较好。3. 尿崩症尿崩症 轻型，重型疗效差。轻型，重型疗效差。4. 其他其他 治疗高尿钙症和骨质疏松治疗高尿钙症和骨质疏松第四十页，共五十七页。医学专题第23章利尿药 不良反应不良反应1

18、. 电解质紊乱电解质紊乱 低血钾、低血镁、低氯碱血症等。低血钾、低血镁、低氯碱血症等。高血氨，表现为恶心、呕吐、腹胀和肌无力，高血氨，表现为恶心、呕吐、腹胀和肌无力，肝硬化患者慎用。肝硬化患者慎用。2. 高尿酸血症及高尿素氮血症高尿酸血症及高尿素氮血症 3. 高血糖高血糖 抑制了胰岛素的释放抑制了胰岛素的释放(shfng)和组织对葡萄糖和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。的利用，糖尿病者慎用。4. 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱5. 其他其他 偶有过敏反应、粒细胞及血小板减少。偶有过敏反应、粒细胞及血小板减少。第四十一页，共五十七页。医学专题第23章利尿药( (三三) )低效利尿药低效利尿药留钾利尿

19、药留钾利尿药螺内酯螺内酯 (spironolactone)氨苯蝶啶氨苯蝶啶 (triamterene)阿米洛利阿米洛利 (amiloride)第四十二页，共五十七页。医学专题第23章利尿药螺内酯螺内酯(spironolactone)作用与用途作用与用途 利尿作用弱，起效慢而维时久留，仅当体内有醛固利尿作用弱，起效慢而维时久留，仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用。属留钾性利尿剂。酮存在时才发挥作用。属留钾性利尿剂。机制：结构与醛固酮相似，螺内酯可与醛固酮竞争机制：结构与醛固酮相似，螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍蛋白质的合成醛固酮受体，最终阻碍蛋白质的合成(hchng)，因此螺，因此螺内酯

20、能抑制内酯能抑制 Na+-K+ 交换，减少交换，减少 Na+ 的再吸收和钾的分的再吸收和钾的分泌，表现出排泌，表现出排 Na+ 留留 K+ 作用。作用。用于伴醛固酮升高的水肿，与丢钾性利尿剂合用可预用于伴醛固酮升高的水肿，与丢钾性利尿剂合用可预防低血钾防低血钾第四十三页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第四十四页，共五十七页。医学专题第23章利尿药醛固酮：醛固酮：作用于远曲小管细胞，与胞浆受体结合成作用于远曲小管细胞，与胞浆受体结合成醛固酮醛固酮-受体复合物，然后移入胞核，并诱导特异受体复合物，然后移入胞核，并诱导特异 mRNA的形成，后者促进的形成，后者促进(cjn)一种能调控管腔膜对一种

21、能调控管腔膜对 Na+、K+ 通透性的蛋白质的合成等。通透性的蛋白质的合成等。不良反应不良反应久用可引起久用可引起(ynq)高血钾，尤当肾功能不良时，肾高血钾，尤当肾功能不良时，肾功能不良者禁用。功能不良者禁用。性激素样副作用。性激素样副作用。第四十五页，共五十七页。医学专题第23章利尿药氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利、阿米洛利(amiloride)二者结构不同但作用相同。二者结构不同但作用相同。作用和用途作用和用途作用于远曲小管及集合管，阻滞作用于远曲小管及集合管，阻滞 Na+ 通道通道(tngdo)而减少而减少 Na+的再吸收，抑制的再吸收，抑制 K+-Na+ 交换，

22、排钠增加利尿。交换，排钠增加利尿。K+ 排泄排泄减少。减少。单用效果差，与噻嗪类合用。单用效果差，与噻嗪类合用。不良反应不良反应长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。叶酸缺乏叶酸缺乏 氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，肝硬化病人服氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。用此药可发生巨幼红细胞性贫血。第四十六页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第四十七页，共五十七页。医学专题第23章利尿药四、利尿药的临床四、利尿药的临床(ln chun)应用应用原则原则1、心源性水肿、心源性水肿 水钠潴留水钠潴留 2、肾源性水肿、肾源性

23、水肿3、肝性水肿、肝性水肿 血浆胶体渗透压下降；醛固酮灭活能力血浆胶体渗透压下降；醛固酮灭活能力(nngl)下下降降4、急性肺水肿和脑水肿、急性肺水肿和脑水肿5、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭第四十八页，共五十七页。医学专题第23章利尿药又称渗透性利尿药（又称渗透性利尿药（osmotic diuretics）是指能使组织脱）是指能使组织脱水的药物。多为体内水的药物。多为体内(t ni)不被代谢，经肾小球滤过而不不被代谢，经肾小球滤过而不被肾小管重吸收的小分子化合物。被肾小管重吸收的小分子化合物。包括：甘露醇包括：甘露醇 山梨醇山梨醇 高渗葡萄糖等。高渗葡萄糖等。第二节第二节 脱水脱水(tu shu)药药第四十九页，共五十七页。医学专题第23章利尿药第五十页，共五十七页。医学专题第23章利尿药特点：特点： 易经肾小球滤过；易经肾小球滤过； 不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢；在体内不被代谢； 不易从血管透入组织液中。不易从血管透入组织液中。大量静脉给药时，可升高大量静脉给药时，可升高(shn o)血浆渗透压及血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。肾小管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。 第五十一页，共五十七页。医学专题第23章利尿药 甘露醇（甘露醇（mannitol）临床用临床用20 %的高渗溶液。的高渗溶液。 药理作用药理作用1脱水脱