医学专题—持续植物状态长程营养疗法课件

1、北大医疗(ylio)，致力于持续成为中国医疗(ylio)体制改革和社会资本办医的领跑者 PKU HealthCare , commits to Lead Chinas Healthcare Reform and Non-government Funding Healthcare. 北大医疗康复医院(yyun)管理有限公司PKUCARE REHABILITATION HOSPITAL MANAGEMENT CO., LTD. 第一页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法病史病史(bn sh)汇报汇报 患者(hunzh)张某 男性 41岁 主诉：心肺复苏后持续植物状态6月。 现病史：201

2、6-4-13：患者清晨长跑6公里后发生心跳、呼吸骤停，双侧瞳孔散大，复苏20余分钟，恢复窦性心律，21日脱离呼吸机，2周后自动睁眼，4周后有不自主动作，但始终意识障碍。2016-7-11:在北京某医院行“颈髓电刺激埋植术”，术后患者仍意识障碍。2016-10-10:转我院进一步康复治疗。第二页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法一般(ybn)资料 身高身高(shn o)(shn o)：165cm165cm 体重：病前体重：病前65kg65kg，入院，入院55Kg55Kg 上臂围及三头肌皮褶厚度：病前不清上臂围及三头肌皮褶厚度：病前不清 入院入院23cm23cm、1.3cm1.3cm；

3、 BMIBMI（体重（体重/ /身高身高2 2） ：病前：病前 23.5 23.5，入院，入院19.919.9 既往史：体重最高既往史：体重最高8585公斤，公斤，BMIBMI指数指数31.231.2，坚持减肥，坚持减肥1818个月个月，病前半年体重减至病前半年体重减至65Kg65Kg。高血压、高脂血症病史。高血压、高脂血症病史。第三页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法1 12 23 3入院入院(r yun)(r yun)时情况时情况v生命生命(shngmng)(shngmng)体征平稳：体征平稳：T 36.7T 36.7，P P 7878次分，次分，R 18R 18次分（气管切开

4、），次分（气管切开），BP 120/70 mmHgBP 120/70 mmHg。v植物状态，自主植物状态，自主(zzh)(zzh)睁眼，有昼睁眼，有昼夜节律。去皮层状态，夜节律。去皮层状态，四肢肌张力四肢肌张力增高，肌增高，肌阵挛。阵挛。v鼻饲饮食鼻饲饮食6 6月月气管插管，肌张力增高，肌阵挛，鼻饲营养气管插管，肌张力增高，肌阵挛，鼻饲营养6 6月月第四页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法血生化(shn hu)指标0102030401天1月2月3月4月5月入院前白蛋白前白蛋白第五页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法血生化(shn hu)指标303234363840424

5、41天1月2月3月4月5月入院白蛋白白蛋白g/Lg/L第六页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法血生化(shn hu)指标0 02020404060608080100100120120140140160160180180当天1月2月3月4月5月入院血红蛋白(xuhng dnbi)第七页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法血生化(shn hu)指标1天3月入院时胆固醇(mmol/L)5.025.15.53甘油三酯(mmol/L)1.191.010.79第八页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法血生化(shn hu)指标 入院后完善血常规、粪常规、尿常规、肝功、肾功、

6、电解质、凝血、维生素B12、叶酸(y sun)、血清铁、铁蛋白等生化检查均未见异常。第九页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法发病以来营养(yngyng)供给 （中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）第十页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法营养(yngyng)供给（Kcal）发病1月 发病2月 3月4月5月入院时能全力kcal18001200800800800400自制营养粥2001015145080013001435实际热卡 200020152050160021001835目标热卡 195021001925192519251925体重(Kg) 6560

7、55555555热卡（kg/d）303535353535第十一页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法患者(hunzh)存在问题第十二页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法营养状态营养状态(zhungti)评估及风险筛评估及风险筛查查营养途径营养途径(tjng)及开始时及开始时间间能量计算及底物供给能量计算及底物供给营养配方营养配方输注管道输注管道输注方式输注方式调整调整监测监测执行执行评评估估制定制定营营养处养处方方实实施施第十三页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法v1 1分：髋关节骨折；慢性疾病（肝硬化分：髋关节骨折；慢性疾病（肝硬化 COPD COPD 糖糖

8、尿病尿病 一般肿瘤）发生急性并发症及血液透一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者析患者（蛋白质需要量增加，通过口服可满足）（蛋白质需要量增加，通过口服可满足）v2 2分：腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系分：腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤统恶性肿瘤（蛋白质需要量增加，通过肠内外营（蛋白质需要量增加，通过肠内外营养满足）养满足）v3 3分：颅脑损伤分：颅脑损伤(snshng)(snshng)；骨髓移植；骨髓移植；APACHE 2APACHE 21010分；机械通气支持患者分；机械通气支持患者（蛋白质需（蛋白质需要量明显增加，肠内外营养不能完全满足，要量明显增加，肠内外营养不能完全满

9、足，但可减少氮丢失）但可减少氮丢失）v0 0分：正常营养需要量分：正常营养需要量v1分：年龄分：年龄(ninlng)70岁岁v0分：年龄分：年龄70岁岁v1分：分：3个月内体重减轻个月内体重减轻5%或最近或最近1周进周进食量（与需要量相比）减少食量（与需要量相比）减少25%50%v2分：一般情况差，分：一般情况差， 2个月内体重减轻个月内体重减轻5%或最近或最近1周进食量（与需要量相比）周进食量（与需要量相比）减少减少50%75%v3分：分：BMI5%（或（或3个月体重个月体重减轻减轻15)，或最近，或最近1周进食量（与需要量相周进食量（与需要量相比）减少比）减少75100v0分：正常营养状态

10、分：正常营养状态v3分分 ，营养风险，营养风险， 实施营养支持实施营养支持v3分，每周评估分，每周评估第十四页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法途径途径(tjng)(tjng)及时机及时机1.评估：患者是否存在营养风险评估：患者是否存在营养风险 疾病状态疾病状态+ +营养状态营养状态+ +年龄年龄=3+1+0=4=3+1+0=42.2.途径及时机：途径及时机： 短期短期(dun q)(dun q)首选鼻胃管首选鼻胃管 不耐受或有返流和误吸高风险选择鼻肠管不耐受或有返流和误吸高风险选择鼻肠管 长期（大于长期（大于4 4周），选择胃肠造口。周），选择胃肠造口。（神经系统疾病肠内营养支持

11、操作（神经系统疾病肠内营养支持操作(cozu)规范，规范，2011）（神经外科重症管理专家共识，（神经外科重症管理专家共识，2013）第十五页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法能量能量(nngling)(nngling)供给量供给量3：能量：重症患者急性应激期营养支持应掌握能量：重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性允许性低热卡低热卡”原则原则(yunz)(yunz)(20(2025)kcal/kgd25)kcal/kgd；在应激；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加(30(3035)kcal/kgd35)kcal/kgd （

12、中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，20062006） 第十六页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法 时间：长期。时间：长期。 营养途径：营养途径：PEG(PEJ)PEG(PEJ)。该患者病前有胃食管返流史，未正规诊。该患者病前有胃食管返流史，未正规诊治。治。 能量计算及底物供给：能量计算及底物供给： 1. 1.能量计算：病程能量计算：病程(bngchng)(bngchng)长：长：3030-35kcal/kgd-35kcal/kgd，患者，患者5555kgkg，应给予，应给予1650-1925kcal1650-1925kca

13、l。根据患者病情、状况调整能量。根据患者病情、状况调整能量。 2.2.营养配方：营养配方：以自制营养粥为主，根据患者营养状况配以能以自制营养粥为主，根据患者营养状况配以能全力。全力。 3.3.输注方法输注方法: : 分次投给，每次分次投给，每次400-600ml400-600ml，每日，每日5 5次。优点是有次。优点是有类似于正常膳食的间隔。密切观察有无胃潴留。类似于正常膳食的间隔。密切观察有无胃潴留。第十七页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法治疗(zhlio) 康复治疗项目： 被动康复踏车训练：早期预防关节僵硬、肌肉萎缩以及挛缩、骨质疏松、静脉血栓等。 站立床：防止(fngzh)

14、体位性低血压、肌萎缩。 PT一对一康复床旁训练。 高压氧治疗：改善脑氧代谢 。第十八页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法1.持续植物状态患者肠内营养剂的选择(xunz)。2.神经系统去大脑皮层、去大脑强直、癫痫发作、肌紧张等状态下，患者所需能量的计算。3.持续植物状态患者进行床旁康复时，所需能量的计算。第十九页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法 重型颅脑病变患者，早期高代谢状态，感染，代谢率较基础代谢率（BMR）高，病后4872小时，早期开始持续小量肠内营养1,2。待病情稳定后，持续植物状态患者根据家庭支持情况，应积极(jj)考虑肠内营养剂（比如能全力）的应用。1Omu

15、ra K.Small a mount of low-residue diet with parent nutrition can prevent decrease in intestinal mucosal intergrityJ.Ann Surg,2000,231(1):112-118.）2Petel P. Nutritional support for head-injured patients. Cochrance Database Syst Rev.2006 Oct 18;(4):CD001530.Review.)第二十页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法 重型颅脑损伤患者

16、热能需要量的精确评估是通过测定静息能耗（REE）来实现，比BMR高40%，如伴有异常(ychng)运动（如去大脑强直和去皮层强直）则需要的热能较肌肉松弛状态患者多，癫痫发作时REE是BMR的260%300%，发作间期平均仅为140%，因此需要根据病情评估所需能量3。此外，该患者进行床旁康复治疗，需要评估所需能量。3Fruin A. Caloric requirement in patients with severe head injureJ.Surg Neurol,1986,25(1):5-8.)第二十一页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法 该患者病前有明显反酸史，未正规诊治胃食

17、管(shgun)返流，目前持续植物状态下更适合做PEG还是PEJ。第二十二页，共二十四页。医学专题持续植物状态长程营养疗法谢谢(xi xie)！北京市昌平区中关村生命(shngmng)科学园生命(shngmng)园路8号院6号楼3层 Floor 3,Building#6, PKUCare Industrial Park, Shengmingyuan Lu, #8, ZGC Life Science Park, Changping District, Beijing, 102206 Tel:+86-10-60849400 Fax:+86-10-60849416北大医疗(ylio)，致力于持续成为中国医疗(ylio)体制改革和社会资本办医的领跑者PKU HealthCare , commits to Lead Chinas Healthcare Reform and Non-government Funding Healthcare.北大医疗康复医院管理有限公司PKUCARE REHABILITATION HOSPIITAL MANAGEMEN