尿激酶在血液透析患者动静脉内瘘血栓治疗中的应用

1、尿激酶在血液透析患者动静脉内瘘血栓治疗中的应用    关键词动静脉内瘘；血栓形成；血液透析患者；尿激酶动静脉内瘘血栓形成是血液透析患者动静脉内瘘失败的主要原因。发病率为透析患者的1436，以往的治疗多采用动静脉内瘘切开取栓术、再次动静脉内瘘成形术，虽疗效明确但对血管损伤大、废弃血管多。近年开展了经皮导管溶栓术、带气囊导管取栓术、腔内血管成形术及支架置入术治疗动静脉内瘘血栓形成，创伤小见效快，但费用较高，操作较为复杂。而尿激酶局部溶栓是创伤小、见效快的治疗方法，尤其对于急性血栓形成。本文回顾分析了我院2004年10月2007年10月对29例内瘘血栓形成的患

2、者进行尿激酶血管内溶栓，取得较好效果。现汇报如下：1临床资料一般资料：所有病例均为慢性肾衰并长期行维持性血液透析的患者，其中男19例，女10例。年龄2856岁，平均年龄48岁。平均透析时间为34个月(1130个月)。内瘘使用时间为0.564个月，平均为8.4个月。血管内瘘吻合方式为前臂的桡动脉与头静脉吻合。内瘘血栓形成的原因：20例透析低血压，4例透析内瘘局部压迫时间过长，1例血管狭窄，1例血栓性静脉炎，3例原因不明。临床表现：触及不到内瘘血管震颤，听诊血管杂音消失。血栓形成时间25.4±13.5h(848h)。2内瘘溶栓方法评估内瘘血栓形成的长度，行彩色超声多普勒，确定栓塞部位，估

3、计血栓长度。严格无菌操作下配制尿激酶液体，尿激酶10万u用生理盐水加至10ml，在内瘘的动脉端血栓上方1.52.0cm处穿刺进针，针尖指向内瘘侧，0.5h内推注完，然后用50万u尿激酶+生理盐水至50ml用微量泵以35万uh速度泵人，如内瘘处局部压力过大患者疼痛明显，可换用静脉端血栓上方2.0cm处，针尖指向内瘘侧泵入；每0.51h听诊内瘘杂音一次，观察有无出血。50万u尿激酶泵人时如溶通，则50万u尿激酶继续泵完，并于泵完24h后继续用尿激酶10万ud静滴，用7天，同时予皮下注射低分子肝素40mg12h，3天后改为低分子肝素40mgd，总计用至57天。如50万u尿激酶泵完后没有溶通，则24h

4、后予尿激酶10万ud静滴，连续13天，低分子肝素40mg12h连续用3天，如仍不通则停药。内瘘溶栓溶通标准：内瘘可闻及杂音，触诊触及震颤，血管超声见内瘘有连续的血流通过，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在180mlmin以上。内瘘溶栓失败诊断标准：1、10万u尿激酶静脉推注后予50万u尿激酶泵入完毕仍未溶通，则24h后予尿激酶10万ud静滴连续12天，同时低分子肝素40mg12h用至3天，内瘘处仍未闻及血管杂音，血管超声内瘘未见有连续的血流通过；2、虽内瘘处仍未闻及血管杂音，血管超声有连续的血流通过，但透析时内瘘血流量在150mlmin以下。以上2种情况均为内瘘溶栓失败。3结果20例患者通畅

5、时间最短为2h，用量最小25万u，一般为用药4b左右，药量75万u。但是，也发现2例当天用药过程中未通畅，回家后才通畅的；有3例连续用药2天通畅。溶栓过程中有3例出现远心端穿刺针周围血肿，1例伴牙龈出血，予局部压迫后血止；1例血管痉挛疼痛；4例经尿激酶血管内溶栓后无效，择期再行内瘘术。25例血管再通，血管震颤和血管杂音恢复。行血管彩色多普勒检查显示，血管通畅良好，成功率为75。溶通时间10200min，平均66150min。无效4例，无效者中3例为内瘘闭合36h以上，1例为内瘘闭合24h。副作用：皮下瘀血2例，溶栓穿刺点渗血4例，无其它副作用。4讨论在肾脏移植尚未普及的今天，血液透析成为挽救终

6、末期肾功能衰竭患者生命的主要方法，血液通路也就成了患者的生命线。建立和维持一个可靠的血管通路是进行血液透析的重要条件，自体动一静脉内瘘因其简便、安全、使用寿命长、并发症少等优点而成为最重要的血管通。在临床工作中，由于有些患者自身血管条件不佳、反复穿刺、护理不当导致内瘘血栓形成，使内瘘失去功能。原有的治疗方法耗费的时间及经费较多，且患者承受的痛苦较大；而用尿激酶进行血管内局部溶栓具有创伤小，操作相对简便，用于溶栓剂量为150万u，并发症较少，仅对穿刺要求较高的特点，在基层医院应用较广。在溶栓过程中，做好患者的心理护理，可以减少患者的紧张、焦虑情绪，在操作尽量用B超进行定位，保证穿刺一次成功，加强

7、巡视观察，注重患者主诉，是减少并发症的可行方法。但是，最有效的方法是预防血栓形成的发生，穿刺时遵守无菌操作原则、正确的穿刺方法，适当的压迫止血方法，正确的干体重设定；通过健康教育使患者提高自我保健和自我护理能力，控制透析间期的体重增加，合理饮食，增强体质；只有如此，才能减少血液透析并发症的发生，保证透析效果，提高患者的生活质量和长期存活率。尿激酶是由人肾小管上皮细胞分泌产生的，系一种丝氨酸蛋白酶，能特异裂解血浆中纤溶酶的肽键，激活纤溶酶原，使之转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解。因此应用尿激酶局部溶栓是一种治疗血液透析患者内瘘血栓形成的行之有效的方法，可延长内瘘的使用时间，避免造成血管废弃

8、，以及再次行血管吻合术的痛苦。对于内瘘血栓形成早期的患者均可考虑使用尿激酶局部溶栓治疗。溶栓治疗开始的时间越早，成功率越高。但血栓形成时间超过48h者，效果不佳。对于有出血倾向，严重高血压患者均属绝对禁忌证。溶栓期间进行血液透析时要注意减少肝素用量，避免造成出血等严重并发症。尿激酶局部溶栓治疗血透患者内瘘血栓形成的方法安全可靠、操作简单、创伤小、并发症少、成功率高，有较高的临床应用价值，值得普及推广。参考文献戎殳，叶朝阳，陈静，等，尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成，中国血液净化，2003，(2)，9：476478任安，刘巍，张雪哲，等，血液透析分流通道机能不全和闭塞的造影诊断及介入治疗，中华放射学杂志，1999，33(4)：2672703朱光宇，滕皋军，郭金，等，血液透析动静脉内瘘急性血栓形成的溶拴治疗，介入放射学杂志，2002，11(5)：3393414刘春来，刘锁民，刘屹立，王平尿，尿激酶治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的临床体会，疑难病杂志，2000，4(2)：14155陈静，戎殳，张斌，叶朝阳，梅长林，尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的观察及护理，解放军护理杂