监督申请书样本

1、监督申请书样本河北省公路工程质量监督申请书申请单位张家口市公路工程管理处（公章）2014年05月05日1 / 53监督申请书样本说明1、根据交通运输部公路工程质量监督规定第十条要求：建设单位或者项口法人在完成开工前各项准备工作之后，在办理施工许可证前三十日，按照交通运输部有关规定到张家口市公路工程质量监督站办理公路工程施工质量监督手续。2、该申请书由公路工程建设项目的建设单位填写，一式两份，根据项目送具有管辖权的质量监督部门。3、该申请书附件的有关资料随申请书送一份。4、没有办理监督申请的工程项目，质量监督部门不予以监督和质量鉴定。# / 53监督申请书样本监督申请书张家口市交通质量安全管理处

2、：张家口市新区中央景观大道建设工程（张石高速公路张家口新区连接线）工程项目按照交通运输部公路工程质量监督规定的要求，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。申请单位：张家口市公路工程管理处（公章）2014年05月05日5 / 53工程名称中央景观大道（张石高速公路张家口新区连接线）监督申请书样本总投资（万元）建设依据工程地点起始桩号建设单位设计单位设计负责人监理单位监理负责人计划开工日期计划竣工日期建设4/53规模工程概况表监督申请书样本施工单位工程概况表5 / 53施工单位张家口路桥建设集图监督申请书样本合同段A起止桩号K0+080-K0+430工程投资（元）523

3、7256.79监理单位张家口市泰保监理咨询有限公司开竣工日期2014年4月30日-2014年8月30日工程内容指标名称单位数量指标名称单位数量路线km0.4公路等级级特大桥m/座无路基宽度m75大桥m/座无路面宽度m55中桥m/座无路基石方3m0小桥m/座6/无路基土方3m23404监督申请书样本桥梁基本信息桥梁名称合同段施工单位监理单位开工时间竣工时间总投资（万元）防护栏投资额（元）桥梁结构形式中心桩号起始桩号终止桩号桥梁总长（m）桥宽（rn）防护栏长度（m）孔数最小跨径（m）最大跨径（m）上部结构形式施工方法下部结构形式施工方法6 / 53监督申请书样本隧道基本信息施工方法隧道内路面形式洞

4、门结构形式8 / 53监督申请书样本监督申请附表：（一）工程概况表工程项目名称：表一项目单位数量备注路基km0.35路面km0.35大桥座0中侨座0小桥座08 / 53监督申请书样本监督申请附表：（二）通道座0涵洞道0隧道座0防撞护拦km0标志牌块0标线km0防撞护拦：钢护栏、水泥混凝土护栏应分别统计单位工程投资额统计表工程名称张家口市合同段单位工程名称投资额（万元）9 / 53监督申请书样本合同段总投资额（万元）注：1、本合同段所有单位工程均应列入，划分标准执行交通部公路工程质量检验评定标准11/53监督申请书样本钢筋混凝土防护栏工程量统计表工程名称：标段:桥梁名称(1)桩号(2)防撞护栏延

5、米(m)(3)碎(4)投标单价(元)小计(元)6=4*5(6)钢筋(kg)(7)投标单价(元)(8)小计阮)(9)9=7*8合计(元)(10)10=6+9合计注：每一座有护栏的大、中桥、小桥都分别填写。11/53监督申请书样本监理单位基本情况登记表工程项目名称：监理单位名称:年月日监理单位工地试验室资质情况登记表年月日工地试验检测室名称负责工程原试验检测机构名称证书编号原试验检测机构资质等级工地试验检测人员一览表姓名性别年龄职务专业职称培训证书编号试验检测资格证书编号试验检测项目范围23 / 53监督申请书样本监理单位资质情况登记表年月日监理单位名称张家口泰保工程监理咨询有限责任公司监理工程项

6、目名称（标段）资质等级公路工程甲级证书编号交监公甲第364-2011监理负责人周旺监理人员一览表姓名性别年龄职称专业监理资格证书编号拟在本合同段担任的监理职务4/1A.*.tA4、.A组织机构图试验、检测设备登记表14 / 53监督申请书样本年月日编号设备名称规格型号单位数量出厂日期使用情况计量检定证书编号15 / 53监督申请书样本15 / 53施工单位基本情况登记表工程项目名称：施工单位名称:年月日施工单位工地试验室资质情况登记表年月日工地试验检测室名称负责工程原试验检测机构名称证书编号原试验检测机构资质等级工地试验检测人员一览表姓名性别年龄职务专业职称培训证书编号试验检测资格证书编号试验

7、检测项目范围监督申请书样本施工单位资质情况登记表年月日施工单位名称工程项目名称（标段）资质等级证书编号项目负责人项目技术负责人工地技术人员一览表姓名性别年龄职务专业职称拟在本合同段担任的职务18 / 53监督申请书样本试验、检测设备登记表年月日编号设备名称规格型号单位数量出厂日期使用情况计量检定证书编号1土壤筛60-0.075套12010.3良好2电热鼓风干燥箱101-2台12010.1良好3电热鼓风干燥箱101-2台12010.04良好4光电式液塑限联合测定GYS-3台12005.8良好仪5多功能电动击实仪TJR-III台12009.03良好6手动击实仪“100、6150台2良好7多功能脱模

8、器LD127型台12004.03良好8CBR试验装置套12005.9良好9电子天平TC30K-H台12009.11良好10电子天平TC20K-H台12009.11良好11电子天平JJ5000台12010.11良好12电子天平JT2003介1良好13电子分析天平FA1004台12000.6良好14比重瓶个102010.10良好15比重计个102010.10良好16台秤TCG-100台12007良好17容积升1-50L套12010.5良好18石子压碎仪套12010.5良好19 / 53监督申请书样本试验、检测设备登记表年月日编号设备名称规格型号单位数量出厂日期使用情况计量检定证书编号19数显压力试

9、验机YA-2000台12010.6良好20针片状规准仪套12010.5良好21游标卡尺0-200mm个12005.10良好22电动砂当量试验仪SD-2台12013.10良好23细集料亚甲蓝试验装置YZ-3介12013.10良好24李氏密度瓶个42013.10良好25容量瓶个102013.10良好26集料标准筛90-0.075套12010.5良好27电动摇筛机6611B台12010.4良好28水泥净浆搅拌机NJ-160B台12010.5良好29维卡仪ISO套12010.5良好30沸煮箱FZ-31A台12005.9良好31水泥胶砂搅拌机JJ-5介12010.5良好32水泥胶砂振实台ZS-15台12

10、010.5良好33恒温恒湿养护箱YH-40B台12010.5良好34水泥电动抗折机KZJ-5000台12010良好35全自动比表面积测定仪FBT-9台12009.12良好36负压筛析议FYS-150台12006.6良好19 / 53监督申请书样本试验、检测设备登记表年月日编号设备名称规格型号单位数量出厂日期使用情况计量检定证书编号37雷士夹测定仪LD-50台12010.5良好38雷士夹套12010.5良好39水泥胶砂流动度测定仪NLD-3台12010.5良好40数显式抗折抗压试验机YA-300台12010.6良好41单卧轴强制式混凝土搅拌机HJW-60介12010.10良好42混凝土振动台ZH

11、J-A台12007.5良好43水泥砂浆稠度议145型台12005.5良好44水泥混凝土贯入阻力仪HJ-1000台12005.9良好45坍落度筒TLDY-1套12010.10良好46碎抗压试模150*150*150个902010.10良好47砂浆试模70.7*70.7*70.7个402010.10良好48抗渗试模175*185*150个62010.10良好49混凝土渗透仪HS40型台12010.6良好50路面材料强度试验仪LD127型台12009.3良好51测力环20-30KN个12010.5良好52测力环50-60KN个12010.5良好53电动脱模器YT-200台12008.3良好54EDT

12、A滴定套12010.5良好43 / 53监督申请书样本设备45 / 53监督申请书样本试验、检测设备登记表年月日编号设备名称规格型号单位数量出厂日期使用情况计量检定证书编号55无侧限试模e150*150台12010.10良好56智能数显沥青针入度议DF-4套12010.5良好57电热恒温水温箱HHW21.600台12010.5良好58延度仪LYY-8台12010.11良好59多功能电脑全自动软化点议DF-10介12010.5良好60闪点议SYD-3536台12010.11良好61沥青薄膜烘箱85型台12012.5良好62旋转粘度仪NDJ-1C台12012.4良好63抗劈裂夹具套12008.1良

13、好64沥青混合料拌和机LMS-10台12009.11良好65马歇尔电动ZMJ-III介12012.9良好21 / 53监督申请书样本击实仪66马歇尔稳定度仪LW-3台12008.4良好67沥青含量测定仪-燃烧法JFRS-85P台12011.4良好68沥青混合料理论最大相对密度仪HL22S型台12011.11良好69电子浸水力学天平TS51001台12005.9良好70万能试验机WE-1000型台12010.4良好71灌砂筒C150套32010.5良好72路面弯沉仪5.4m套12011.11良好21 / 53监督申请书样本试验、检测设备登记表年月日编号设备名称规格型号单位数量出厂日期使用情况计量检定证书编号73混凝土钻孔机HZ-200F台12010.4良好74电动钢筋标距仪BJ-10型台12009.8良好75路面平整度仪LXBP-5台12009.4良好76摆式摩擦仪BNFIII介12007.12良好77路面渗水仪介1良好78构造深度