第四版危重病医学课件-第十三章+氧疗

危重病医学温州医科大学金胜威危重病医学第十三章氧疗重点难点掌握：氧疗的指征，熟悉氧疗的方法。熟悉：氧疗的副作用及处理，尤其是氧中毒临床表现及治疗；高压氧治疗的种类、方法、适应证和禁忌证；高压氧治疗的并发症及其防治。了解：高压氧治疗的基本理论。学会：常见给氧方法。第一节氧气吸入疗法目录一、适应证二、方法三、注意事项四、并发症第一节氧气吸入疗法概念：简称氧疗，通过提高吸入气中的氧浓度，增加肺泡气氧浓度，促进氧弥散，进而提高动脉血氧分压和血氧饱和度，以缓解或纠正机体缺氧状态的医疗措施。暂时性的应急措施，不能替代对病因的治疗，不适当氧疗对机体也会有害。目的：既能缓解机体缺氧、提高氧储备，又不增加相关并发症一、适应证各种原因引起的缺氧、氧供需求增加。低氧血症伴通气量基本正常常有通气/血流比例失调，全麻后、胸腹部手术后、中枢神经系统疾病及肺炎等。低氧血症伴通气不足常见于慢性肺部疾病如慢阻肺。在改善低氧血症的同时还可减轻心肺做功，应注意改善通气，防止二氧化碳蓄积。无低氧血症的高危病人虽无低氧血症，但随时有发生危及生命低氧血症的高度危险，如麻醉手术病人、昏迷、严重呼吸道感染、大出血、贫血及各种危重病人二、方法（一）非控制性氧疗氧浓度不能精确控制常用于通气功能正常或有轻度抑制的低氧血症病人及有发生低氧血症高度危险的病人。1.鼻导管、鼻塞、鼻咽导管给氧法常用氧流量2～3L/min，FiO2一般为25％～35％。鼻咽导管法在相同氧流量的情况下可增加吸入氧浓度。FiO2＝21+4×氧流量（L/min）吸入氧浓度不恒定，受氧气量、鼻塞的密闭程度或鼻导管的位置、潮气量、呼吸频率的影响。（一）非控制性氧疗2.面罩给氧法可提供更高的FiO2，达60%～80%氧流量应＞5L/min有多种如普通面罩和附储袋面罩3.氧帐和头罩给氧法，适用于小儿或某些不宜用鼻导管和面罩吸氧的病人，如头面部烧伤。附储袋面罩普通面罩（二）控制性氧疗通过严格控制吸入氧浓度来提高血氧饱和度的氧气吸入方法空气稀释面罩吸氧法：如venturi面罩，根据venturi原理制成，基本无重复吸入，精确控制FiO2在24％～50％呼吸机给氧法：适用于需要呼吸支持的低氧血症病人，如ARDS、严重呼吸衰竭、心肺复苏者venturi面罩原理和普通面罩的区别不同氧浓度的需要低浓度氧疗（＜35％）：适用于主要依赖低氧兴奋呼吸中枢并伴有慢性CO2者，如COPD中浓度氧疗（35％～50％）：适用于有明显通气/血流比例失调或显著弥散障碍又无CO2潴留，如左心衰竭引起的肺水肿高浓度氧疗（＞50％）：适用于无CO2潴留的严重通气/血流比例失调（有明显动静脉分流），

如ARDS，急性严重低氧血症三、注意事项重视病因治疗治疗氧疗不能替代对原发病的治疗根据病因选择合适的氧疗方法选择合适的FiO2

既能达到适当氧合（SaO285％～90％，PaO260～80mmHg）又不引起CO2潴留及氧中毒等相关并发症的最低氧浓度。临床常用为30％～50%，长期吸氧时不应超过60％。保持气道通畅及时评价氧疗效果四、并发症（一）高碳酸血症①严重COPD吸入高浓度氧气；②慢性低氧血症者存在通气/血流比例低下的肺区域。

------用低浓度控制性氧疗可减少这一并发症。（二）吸收性肺不张：吸入高浓度氧气(＞60％)时，氧气迅速弥散入血，如相应肺泡得不到氧气补充可发生萎陷。

----防治方法：①Fi02不要超过60％；

②鼓励病人咳嗽排痰；

③机械通气时可用适度PEEP。四、并发症：氧中毒在不适当的高压下吸氧或长时间高浓度吸氧也可造成人体组织和功能上的损害，称为氧中毒1.临床类型（1）肺型：也称高氧性肺损害。取决于吸入氧分压。与活性氧化合物和自由基、中性粒细胞和巨噬细胞释放的炎症介质有关。早期为胸骨后疼痛，干咳，渐进性呼吸困难；晚期为严重呼吸困难，紫绀，肺部干湿啰音，最终死于心肺功能衰竭。氧中毒临床类型眼型：即晶状体后纤维组织形成。常见于早产儿接受高浓度氧疗后，表现为永久性失明，与PaO2高及视网膜血管发育不成熟有关。神经型：即中枢神经系统损害。主要见于高压氧治疗，特别是气压>2.5ATA时。典型表现为吸氧后发生意识丧失、抽搐和癫痫大发作。第二节高压氧治疗

第二节高压氧治疗概念：在一个密闭的加压舱内，给病人吸人超过1个大气压的纯氧的治疗方法称为高压氧(hyperbaricoxygen，HBO)疗法。1887年valenzuela首创，至今已成为临床重要的辅助治疗方法之一，广泛用于急救和危重病学领域HBO治疗的病种已有一百多种，涉及临床各科，尤其在心肺脑复苏、神经、心血管、感染、中毒、减压病、气栓症等临床疾病治疗中效果较显著。第二节目录一、基本原理与治疗作用二、适应证与禁忌证三、治疗方法四、并发症一、基本原理与治疗作用1.提高氧的弥散：HBO下肺泡氧分压增高，氧从肺泡向血液弥散增大，动脉氧分压增高，血液中的氧向组织弥散增加。HBO下氧在组织中的有效弥散半径亦延伸，弥散范围扩大。如人脑灰质毛细血管静脉端，常压吸空气时氧有效弥散半径约为30um，在3ATA氧下可延伸至100um左右。这些均有利于组织氧供。由此可治疗因为血管阻塞、血管痉挛、或细胞水肿所致的局部组织、细胞缺氧。

一、基本原理与治疗作用

2.大幅度增加血氧含量：氧合血红蛋白含量不可能大幅提高。溶解于血液的氧量随血氧分压成正比例的增加。动脉氧分压达2000mmHg时，溶解氧量可达6vol％，每100ml血液中溶解氧量已有6ml，相当于动静脉血氧差。机体代谢仅靠物理溶解氧供应即可满足。3.增加组织氧含量和氧储量：3ATA下吸纯氧时，组织储氧量可增至53ml/kg，阻断循环的安全时限可延长至8～12min，如配合低温等措施，更可延长至20min。4.抑菌作用：对需氧菌和厌氧菌都有毒性或抑制作用。在2.5ATA氧下，所有厌氧菌都不能生长。增加某些抗生素的抗菌作用并促进白细胞的杀菌活性。5.促使组织内气泡消失：可使气泡的体积相应缩小，并通过氧气把气泡内的惰性气体置换出来，促使气泡内气体的溶解。6.增强化疗、放疗对恶性肿瘤的作用7.血管的收缩作用：可减少渗出、水肿，促使侧支循环形成，有利于组织修复及伤口的愈合。一、基本原理与治疗作用二、适应证和禁忌证适应证1.减压病与气体或空气栓塞症是绝对适应证。2.一氧化碳中毒治疗的指征为：(1)昏迷：有神经系统症状体征、心电图S-T段下降或碳氧血红蛋白水平超过40％者，HBO治疗开始得越早越好，中毒6h内如有条件，均可HBO治疗。(2)一氧化碳中毒引起呼吸心跳骤停者：最好在复苏过程中使用HBO治疗。3.气性坏疽：如有可能，应在患病早期用HBO治疗。适应证4.

挤压伤，区隔综合征(compartmentsyndrome)和其他急性创伤缺血：毛细血管血流减低引起局部缺血性缺氧时可用HBO。5.

氰化物中毒6.有病变的移植皮片及皮瓣：在皮瓣紫绀或不能成活的最初征象出现时，立即给予治疗。7.感染性疾病：软组织混合性感染伴有外周组织缺血者，慢性顽固性骨髓炎对手术及抗生素治疗无效者；选择性顽固性厌氧菌感染；放线菌病对抗生素和手术治疗无效或不能手术切除者。适应证8.热烧伤：深Ⅱ度烧伤应在24h内开始治疗，越早越好。9.各种原因所致的急性脑缺氧和脑水肿：10.心肌缺血与急性心肌梗死11.放射性坏死：如放射性软组织和骨坏死。12.特殊的出血性贫血：拒接接受血制品、严重溶血或无合适供血者的病例。13.促进特殊损伤的愈合：包括糖尿病损伤及伴动脉功能不足的损伤。禁忌证未经处理的气胸是绝对禁忌证早产儿易发生晶状体后纤维组织形成，禁用HBO相对禁忌证有凝血机制异常或出血倾向者；自发性气胸病史者；胸部手术史者；任何肺部病变者；如肺大泡、肺不张、呼吸道阻塞性疾病、肺炎、呼吸道感染等；卡他性与化脓性中耳炎，耳咽管阻塞或通气困难，急慢性鼻窦炎者；青光眼，视网膜剥离，视神经炎病史者；未被控制的高热；癫痫；精神失常；孕妇或月经期；氧过敏试验阳性者；血压160/100mmHg以上者；先天性球形红细胞症；全身极度衰竭与疲劳者等。二、治疗方法专用设备：高压氧舱，一般分为单人氧舱和多人氧舱。治疗过程分为三个阶段，即加压、稳压吸氧和减压。HBO疗程：每日治疗1~3次，7~10天为一个疗程。治疗方案需根据治疗需要而定。33高压氧舱HBO治疗注意事项慎重选择适应证，杜绝禁忌证防止火灾，严禁火种、易燃易爆物品入舱人员进舱前排空大小便，摘除手表、钢笔舱内若用气囊式供氧装置吸氧时，严禁拍打、挤压气囊抢救危重病人时，必须保持其呼吸道通畅。舱内输液应用开放式输液法。10mi以上的安瓿，应在舱外开启加压减压时注意冷暖舱内氧浓度不得超过30％。减压前，病人身上所有的引流管均需开放并保持通畅；若有带气囊的气管导管，需放气治疗全过程中，岗位人员不得擅离职守

氧中毒减压病气压伤HBO并发症减压病病因：因快速减压使机体组织和血液中气泡形成而发生气栓临床表现：减压后出现皮肤瘙痒，肌肉关节痛，皮肤丘疹斑纹、气肿，脉搏频弱，胸痛，咳嗽，胸闷气急，感觉失常，四肢强直，失语，头痛，听视觉障碍，运动失调、瘫痪，甚至休克死亡。预防：按现有减压程序正