动态心电图：急性心肌缺血的评价

1、动态心电图动态心电图-急性心肌缺血的评价急性心肌缺血的评价陆军总医院陆军总医院 李俊峡李俊峡男性，男性，35岁，无岁，无HBP、DM、血、血脂异常等病史，脂异常等病史，无冠心病家族史无冠心病家族史诊断为：急性心肌梗死诊断为：急性心肌梗死监测心电图无动态演变监测心电图无动态演变早期复极综合征早期复极综合征正常人群男性正常人群男性7.7%;女性女性8.4%以下人群更常见：以下人群更常见：三支病变缺血向量互相抵消缺血发作间期重视重视-心电图的动态变化心电图的动态变化动态心电图动态心电图19571957年发明，年发明，19611961年，年，ScienceScience“心脏研究的新方法心脏研究的新方

2、法”标志标志HolterHolter技术正式应用于临床。技术正式应用于临床。19611961年动态心电图应用于临床医疗年动态心电图应用于临床医疗早期动态心电图主要用于监测心律失常早期动态心电图主要用于监测心律失常 早期动态心电图系统，仅有早期动态心电图系统，仅有2-3个监测通道，主要用个监测通道，主要用 于监测心律失常，于监测心律失常， 不能对冠状动脉供血作明确诊断不能对冠状动脉供血作明确诊断目前：动态心电图广泛应用临床目前：动态心电图广泛应用临床 检测急性心肌缺血检测急性心肌缺血 胸痛原因的鉴别诊断胸痛原因的鉴别诊断 心律失常性质的确定心律失常性质的确定 晕厥性质的诊断与鉴别晕厥性质的诊断与

3、鉴别 评价药物的疗效评价药物的疗效 评价评价PCI、CABG的效果的效果 病窦综合征病窦综合征 评定起搏器功能评定起搏器功能 心率震荡心率震荡 心率变异心率变异 T波电交替波电交替DCG是监测心肌缺血不可缺少的技术是监测心肌缺血不可缺少的技术急性心肌缺血的动态心电图特征急性心肌缺血的动态心电图特征 冠脉发生闭塞时，随着时间的推移，心电 图上出现三种图形 缺血缺血 损伤损伤 坏死坏死急性心肌缺血的动态心电图特征急性心肌缺血的动态心电图特征DCG对对ST段压低心肌缺血的诊断标准段压低心肌缺血的诊断标准 1984年美国国立心肺血液研究院年美国国立心肺血液研究院 “三个一三个一”标准标准 1.ST段压

4、低至少段压低至少1mm（0.1mV），）， 2.发作持续时间至少发作持续时间至少1min， 3.两次发作间隔至少两次发作间隔至少1min。 1999年，年，ACC/AHA的动态心电图指南中建议将的动态心电图指南中建议将“三个一三个一”标准中的持续时间标准中的持续时间1分钟改为分钟改为5min。DCG对对ST段抬高心肌缺血的诊断标准段抬高心肌缺血的诊断标准 “三个一三个一”标准标准 1.基础基础ST段在等电位线上者段在等电位线上者ST段抬高至少段抬高至少1mm 2.发作持续时间至少发作持续时间至少1min， 3.两次发作间隔至少两次发作间隔至少1min。 ST段压低的三种方式段压低的三种方式DC

5、G自动自动ST段测量点段测量点J点：点：QRS波与波与ST段交叉点段交叉点L点：点：ST段测量点，在段测量点，在J点后点后80ms，（心率，（心率120 次次/分）分）,50ms ，（心率，（心率 120次次/分）分）J L急性心肌缺血的动态心电图特征急性心肌缺血的动态心电图特征 1 1、STST段压低段压低 2 2、STST段抬高段抬高 3 3、T T波低平波低平 4 4、T T波高耸（急性早期）波高耸（急性早期） 5 5、急性缺血损伤性阻滞、急性缺血损伤性阻滞 6 6、U U波倒置波倒置 7 7、急性冠脉综合征致心律失常性猝死、急性冠脉综合征致心律失常性猝死 上述心电图骤然变化，可定位诊断

6、上述心电图骤然变化，可定位诊断一：一：ST段压低型段压低型表现1-平时心电图ST正常,发作时ST压低胸痛发作时胸痛发作时ST段压低段压低一：一：ST段压低型段压低型 表现表现2-胸痛不发作时心电图胸痛不发作时心电图ST段压段压低，低，胸痛发作时胸痛发作时ST段较前压低段较前压低1mm胸痛发作,ST压低更明显二：二：ST段抬高型段抬高型1.1.过早复极综合症过早复极综合症2.2.完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞3.3.永久性心脏起搏器心律永久性心脏起搏器心律4.4.缺血型缺血型STST段抬高段抬高5.5.冠状动脉痉挛型心绞痛（变异性心绞痛）冠状动脉痉挛型心绞痛（变异性心绞痛）6.6.梗死后心室壁

7、瘤梗死后心室壁瘤7.7.急性心包炎、心肌炎急性心包炎、心肌炎8.Brugada8.Brugada综合征综合征9.9.脑卒中（脑梗死脑卒中（脑梗死、脑出血、脑干损伤等）脑出血、脑干损伤等）二：二：ST段抬高型段抬高型 胸痛不发作时心电图正常胸痛不发作时心电图正常 胸痛发作时胸痛发作时ST段弓背向上型抬高段弓背向上型抬高1mm胸痛发作时胸痛发作时ST段抬高型段抬高型ST段抬高型段抬高型三：三：T波高耸型波高耸型 发作时胸前导联T波高耸型波高耸型三：三：T波高耸型波高耸型胸痛缓解,T波恢复正常四：四：T波倒置型波倒置型 T波两支对称、波形变窄，顶端尖锐 与缺血血管对应与缺血血管对应四：四：T波倒置型

8、波倒置型-Niagara大瀑布式巨型T波1.巨大倒置巨大倒置T波。波。2.常出现在胸导联上。常出现在胸导联上。3.演变演变快速，持续数日后自行消失。快速，持续数日后自行消失。4.T波的开口及波的开口及顶部增宽，顶部增宽，T波最低点呈钝圆形。波最低点呈钝圆形。5.不伴不伴ST变变化及化及Q波。波。6.QT间期显著延长。间期显著延长。四：四：T波倒置型波倒置型心尖肥厚型心肌病心尖肥厚型心肌病T波倒置特点波倒置特点:V4 V5 V3, R4 R5 R3,V4-6 ST段下移段下移四：四：T波倒置型波倒置型胸痛患者胸前导联胸痛患者胸前导联T波深、对称性的倒置应高度怀疑波深、对称性的倒置应高度怀疑前降支

9、近端狭窄前降支近端狭窄Wellen综合症综合症五：五：T波伪正常型波伪正常型 平时平时T波倒置波倒置, 发作时发作时T波正常波正常平时心电图胸痛发作时胸痛发作时T波伪正常型波伪正常型六：急性缺血损伤阻滞型六：急性缺血损伤阻滞型 定义定义: 急性心肌缺血损伤期，心电图急性心肌缺血损伤期，心电图出现出现T波增高，波增高，ST抬高伴抬高伴QRS时限延长时限延长 机制：机制：激动通过缺血损伤区心肌传导激动通过缺血损伤区心肌传导速度减慢速度减慢 意义：意义：反映心梗面积较大反映心梗面积较大急性缺血损伤阻滞型急性缺血损伤阻滞型发作时发作时 ST抬高伴抬高伴QRS延长延长 缓解时恢复正常缓解时恢复正常七：七

10、：U波明显型波明显型 V3 ST段抬高，U波明显，提示心肌缺血八：心律失常型八：心律失常型平时心电图正常平时心电图正常八：心律失常型八：心律失常型急性缺血时出现频发室早急性缺血时出现频发室早八：心律失常型八：心律失常型胸痛发作出现室速胸痛发作出现室速 1.1.区分性质区分性质: :明确缺血型明确缺血型STST变化的性质。变化的性质。 2. 2.定位明确定位明确: :对前间壁、前壁、前侧壁、高对前间壁、前壁、前侧壁、高侧壁、下壁及心尖部急性心肌缺血侧壁、下壁及心尖部急性心肌缺血、损伤进损伤进行定位，粗略判定血管病变支。行定位，粗略判定血管病变支。 动态心电图优越性动态心电图优越性动态心电图诊断心肌缺血的影响因素动态心电图诊断心肌缺血的影响因素 动态心电图与标准心电图对比，对心肌缺血的诊断受诸动态心电图与标准心电图对比，对心肌缺血的诊断受诸多因素影响，且不稳定。多因素影响，且不稳定。 主要原因：主要原因： 1.1.体位不同体位不同: :动态心电图所记录的是日常生活中各种不动态心电图所记录的是日常生活中各种不同状态下的多种体位心电图，有别于静态仰卧体位的常同状态下的多种体位心电图，有别于静态仰卧体位的常规标准规标准1212导联心电图。导