低氧性肺动脉高压的诊治进展

1、低氧性肺动脉高压的诊治进展低氧性肺动脉高压的诊治进展 呼吸内科呼吸内科 樊莉莉樊莉莉慢性肺源性心脏病（肺心病）是我国的慢性肺源性心脏病（肺心病）是我国的常见病和多发病常见病和多发病，低氧性肺动脉高压，低氧性肺动脉高压（HPH）是发展为肺心病的）是发展为肺心病的重要环节重要环节，严重程度与其病程和预后严重程度与其病程和预后密切相关密切相关 低氧性肺动脉高压发病机制示意图低氧性肺动脉高压发病机制示意图低氧低氧低氧性低氧性肺血管收缩肺血管收缩肺血管肺血管重建重建直接作直接作用用体液因素体液因素低氧等低氧等致病因致病因素素低氧性肺动脉高压低氧性肺动脉高压离子通道离子通道 生长因子生长因子( (VEGF

2、 EGF)VEGF EGF)一氧化氮一氧化氮 内皮素内皮素-1(-1(endothelinendothelin-1) -1) 腺苷腺苷血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶(ACE)(ACE)基因基因 血管内皮生长因子血管内皮生长因子( (VEGF)VEGF)缺氧诱导因子缺氧诱导因子-1 (-1 (HIF-1)HIF-1)降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽(CGRP) (CGRP) 肾上腺髓质素肾上腺髓质素( (AdrenomedullinAdrenomedullin ) ) 尿紧张素尿紧张素( (urotensinurotensin) )目前研究热点目前研究热点实验室检查实验室检查直接测压直接测压

3、右心导管或右心导管或Swan-GanzSwan-Ganz 漂浮导管漂浮导管 肺动脉肺动脉高压的检测高压的检测金标准金标准标准：在吸空气并在海平面水平标准：在吸空气并在海平面水平, , 静息状态下静息状态下 肺动脉收缩压超过肺动脉收缩压超过4.004.00kPa kPa 30mmHg30mmHg 或肺动脉平均压超过或肺动脉平均压超过2.672.67kPa kPa 20mmHg 20mmHg缺点缺点 创伤性创伤性 费用高昂费用高昂 不宜在同一患者身上反复使用不宜在同一患者身上反复使用X X 线检查线检查肺动脉扩张是肺动脉高压的影像学征象之一肺动脉扩张是肺动脉高压的影像学征象之一w肺动脉段凸出肺动脉

4、段凸出 3 3mmmm: : w肺动脉主支扩大肺动脉主支扩大 右下肺动脉横径右下肺动脉横径1515mm mm w 肺动脉外周血管呈肺动脉外周血管呈“残根状残根状”, ,是肺动脉是肺动脉高压特征性表现高压特征性表现, , HRCTHRCT肺动脉干直径肺动脉干直径肺动脉干与降主动脉的比值肺动脉干与降主动脉的比值多普勒超声检查多普勒超声检查 优点优点 非侵范性非侵范性 有效有效 。 目前目前 经胸多普勒超声测量经胸多普勒超声测量 通过呼吸时上腔静脉峰值血流的改变测量通过呼吸时上腔静脉峰值血流的改变测量颈静脉收缩期血流和舒张期血流速度比值颈静脉收缩期血流和舒张期血流速度比值与与mPAPmPAP 显著相

5、关显著相关 经食道经食道B B 超超可观察主、右肺动脉可观察主、右肺动脉 呼出呼出NONO COPD COPD 患者患者NO NO 呼出量的所有检测参数呼出量的所有检测参数: :峰值浓度、平台期浓度和静息呼出量与峰值浓度、平台期浓度和静息呼出量与肺动脉肺动脉压和右心室壁厚度负相关压和右心室壁厚度负相关 其他方法其他方法 心电图检查心电图检查: : 心电向量图检查心电向量图检查 肺功能检查肺功能检查 血气分析检查血气分析检查 放射性核素检查法放射性核素检查法治治 疗疗 氧疗氧疗长期氧疗长期氧疗(LTOT) (LTOT) 能阻止或延缓能阻止或延缓HPHHPH的发展的发展, ,改善运动耐力改善运动耐

6、力目前尚不明确目前尚不明确LTOT LTOT 是否能改变预后。是否能改变预后。COPD COPD 患者每天患者每天141415 15 小时的氧疗小时的氧疗, ,可在一可在一年内使肺动脉压轻度下降年内使肺动脉压轻度下降, ,并在并在6 6 年内保持年内保持PAP PAP 稳定稳定夜间吸氧是必要的。夜间吸氧是必要的。w在确定长期应用血管扩张剂以前，如有条件，在确定长期应用血管扩张剂以前，如有条件，可通过右心导管进行可通过右心导管进行急性药物实验急性药物实验w肺血管阻力下降至少肺血管阻力下降至少20 %; 心输出量增加心输出量增加或保持不变或保持不变; 肺动脉压肺动脉压降低或不变降低或不变; ; 体

7、循环体循环血压不能显著下降。血压不能显著下降。 w扩张血管剂扩张血管剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂w硫氮卓酮硫氮卓酮具有显著的扩张肺血管具有显著的扩张肺血管, ,降低肺降低肺血管阻力和肺动脉压的作用血管阻力和肺动脉压的作用, ,且对肺血管床且对肺血管床的扩张效果明显强于对体循环的作用的扩张效果明显强于对体循环的作用 艹艹w硝苯吡啶硝苯吡啶(nifedipin) 对对COPD 肺动脉高压肺动脉高压轻、中度病情稳定者的急性疗效较好轻、中度病情稳定者的急性疗效较好,而对而对重度病情不稳定者的疗效较差。重度病情不稳定者的疗效较差。w许多观察者均发现硝苯吡啶能迅速降低肺许多观察者均发现硝苯吡啶能迅速降低肺血

8、管阻力和增加心输出量血管阻力和增加心输出量,多数病例中也降多数病例中也降低肺动脉压低肺动脉压w结果不甚一致结果不甚一致w尼群地平尼群地平(nitrendipin) 和和费乐地平费乐地平(feflodipin) 的长期疗效优于硝苯吡啶的长期疗效优于硝苯吡啶, 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂: :w可减少组织及血中血管紧张素含量可减少组织及血中血管紧张素含量, , 降低降低肺动脉压肺动脉压, , 抑制血管平滑肌增殖抑制血管平滑肌增殖, , w慢性心衰患者长期用药能改善症状及运动慢性心衰患者长期用药能改善症状及运动耐力。耐力。 RASRAS抑制剂和拮抗剂抑制剂和拮抗剂w卡托普利卡托普利

9、( (captoprilcaptopril) ) 可使可使COPD COPD 患者的肺动患者的肺动脉压、肺血管阻力降低脉压、肺血管阻力降低, ,心输出量增加心输出量增加, ,组织释组织释氧增加氧增加 观察到伴有体循环压力下降。观察到伴有体循环压力下降。w依那普利依那普利( (enalaprilenalapril) )血管紧张素受体血管紧张素受体w洛沙坦洛沙坦酚妥拉明酚妥拉明、妥拉苏林、妥拉苏林 w非选择性阻断剂非选择性阻断剂w能一定程度上扩张肺血管能一定程度上扩张肺血管w其选择性差其选择性差, ,从而限制其在临床的应用。从而限制其在临床的应用。 w受体阻断剂受体阻断剂哌唑嗪哌唑嗪 w 选择性节

10、后选择性节后受体阻断剂受体阻断剂, ,w在在COPD COPD 患者可以增加心输出量和降低肺患者可以增加心输出量和降低肺动脉压动脉压w也可使血氧饱和度下降。也可使血氧饱和度下降。乌拉地尔乌拉地尔( (urapidilurapidil) ) w 新的选择性节后新的选择性节后受体阻断剂受体阻断剂, ,w具有较强的肺血管扩张作用具有较强的肺血管扩张作用, ,它还减低中枢交它还减低中枢交感神经张力感神经张力, ,w抑制压力感受器反射抑制压力感受器反射, ,因此不象其他扩血管药因此不象其他扩血管药能防止反射性心动过速和心脏指数的增加能防止反射性心动过速和心脏指数的增加, ,从而从而保持心输出量不变。保持

11、心输出量不变。w乌拉地尔可静脉给药乌拉地尔可静脉给药, ,也可口服也可口服w是一种治疗是一种治疗COPD COPD 肺动脉高压很有前途的药物。肺动脉高压很有前途的药物。 前列环素前列环素( (PGE1)PGE1) 作用机制作用机制: :对血管平滑肌细胞具有舒张作用对血管平滑肌细胞具有舒张作用; ;通过抑制血管平滑肌的增生对血管重塑有逆通过抑制血管平滑肌的增生对血管重塑有逆转作用转作用; ;减轻血管内皮的损伤减轻血管内皮的损伤; ;对血小板聚集对血小板聚集的影响的影响; ;利于内皮素利于内皮素-1 -1 的清除的清除; ;增增加骨骼肌对加骨骼肌对氧的利用。氧的利用。 主要用于治疗原发性肺动脉高压

12、主要用于治疗原发性肺动脉高压, ,在治疗继在治疗继发性肺动脉高压发性肺动脉高压, ,如风湿性疾病引起的肺动如风湿性疾病引起的肺动脉高压脉高压, ,也有同样的疗效也有同样的疗效w主要不良反应主要不良反应 面部潮红、头痛、颌骨疼面部潮红、头痛、颌骨疼痛、腿痛、腹泻、恶心以及静脉注射的相关痛、腿痛、腹泻、恶心以及静脉注射的相关感染和血栓形成。感染和血栓形成。w一般开始泵入几分钟后即出现血液动力学效一般开始泵入几分钟后即出现血液动力学效应应, ,停止泵入停止泵入30 30 分钟内作分钟内作用全部消失用全部消失静脉使用依前列醇、吸入伊洛前列静脉使用依前列醇、吸入伊洛前列素、素、皮下注射皮下注射U T21

13、5 U T215 、口服贝前列素、口服贝前列素 内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 内皮素双重受体阻滞剂波生坦内皮素双重受体阻滞剂波生坦( (bosentanbosentan) ) 口服制剂口服制剂, ,使用方便使用方便, ,对肺动脉高压的治疗安对肺动脉高压的治疗安全有效全有效, ,可以有效提高运动耐力和改可以有效提高运动耐力和改善血液动力善血液动力学指标。学指标。 的患者出现肝毒性、贫血的患者出现肝毒性、贫血 磷酸酯酶抑制剂磷酸酯酶抑制剂西地那非西地那非( ( sildenafilsildenafil) )通过选择性抑制磷酸二酯酶通过选择性抑制磷酸二酯酶5 ,5 ,使环磷酸鸟苷水平使环磷酸鸟苷

14、水平增高增高, ,引起血管平滑肌松弛和血管扩张引起血管平滑肌松弛和血管扩张,PAP ,PAP 下降。下降。单独使用长期疗效尚未得到证实。单独使用长期疗效尚未得到证实。吸入前列环素、吸入前列环素、NO NO 同时使用时可以增加它们的血同时使用时可以增加它们的血液动力学效果。液动力学效果。可能造成不可逆的肾损害可能造成不可逆的肾损害, ,是否能长期使用是否能长期使用? ? 吸入一氧化氮吸入一氧化氮w吸入的吸入的NO NO 进入体内后进入体内后, ,激活肺血管平滑肌细胞内激活肺血管平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶, ,使三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷增使三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷增多多, ,从而使肺

15、血管扩张从而使肺血管扩张,PAP ,PAP 下降下降w吸入小剂量一氧化氮吸入小剂量一氧化氮(10- 80(10- 80ppmppm) )可以降低肺动可以降低肺动脉压力脉压力, ,增加氧合指数、心脏指数增加氧合指数、心脏指数, , 而不影响全身而不影响全身动脉血压。动脉血压。由鼻导管混合氧气吸入由鼻导管混合氧气吸入NO (25ppm) NO (25ppm) 能显著降低能显著降低RPV ,RPV ,对对PaO2 PaO2 和肺功能没有影响和肺功能没有影响 L- L-精氨酸精氨酸在体内在体内NO NO 是由是由L-L-精氨酸精氨酸( (在在NO NO 合成酶作用下合成酶作用下) ) 合成而来合成而来

16、, ,故可通过外源性给予故可通过外源性给予L-L-精氨酸促进内精氨酸促进内源性源性NO NO 的生成。的生成。目前国外有目前国外有L-L-精氨酸片剂和精氨酸片剂和针剂针剂, ,临床试验尚在临床试验尚在进行中进行中 抗凝抗凝 由于肺血流缓慢、右心功能不全、静脉血流由于肺血流缓慢、右心功能不全、静脉血流淤滞等淤滞等,PPH,PPH患者常有血栓栓塞的危险患者常有血栓栓塞的危险, ,故目前故目前均推荐给予抗凝治疗均推荐给予抗凝治疗 常用口服药物华法林常用口服药物华法林, ,一般认为保持国际标一般认为保持国际标准化比值准化比值( INR) 2( INR) 23 3 较为合适。较为合适。 中药中药汉防己甲素汉防己甲素国家药监局批准的治疗硅肺的新药国家药监局批准的治疗硅肺的新药, , 有抗炎、抗纤维化、调节免疫的作用有抗炎、抗纤维化、调节免疫的作用, ,可减弱可减弱PVR ,PVR ,干预低氧性肺血管重建干预低氧性肺血管重建, ,抗血抗血小板聚集等作用小板聚集等作用, ,降低肺动脉