骨科显微手外科疾病诊疗规范

1、骨科显微手外科疾病诊疗规范 显微手外科疾病诊疗规范 第一节手部创伤 【病史采集】 1. 病人的性别、年龄、职业、业余爱好、右利或左利、过去疾病史对手的影响、过去外伤史以及手术史对手的影响等。 2. 病人的受伤时间、地点、原因、伤口就诊前的状况、处理经过及病人对手部感觉、运动的主诉等。 【专科检查】 一般检查顺序是由近到远，由非损伤到损伤区。 1. 手部外观检查，详查创口位置、形态、大小、深浅、皮肤缺损程度、手的姿势等。 2. 手部各系统检查，详查四周神经、血管、骨与关节、肌肉与肌腱是否损伤。 【辅助检查】 1. 实验室检查三大常规，出、凝血时间。 2. 器械检查及X线检查。 【治疗原则】 1.

2、 早期处理：及早施行清创术，正确修复各重要组织，尽可能地恢复解剖连续性，闭合伤口，预防感染，争取创口一期愈合，最大限度地恢复手的功能。 1 麻醉：选择用臂丛阻滞，神经阻滞局部浸润麻醉。 2 创伤较广泛者可使用气压止血带，压力40mmHg，每次不应超过1小时。 3 彻底清创后，对各种组织进行修复。 4 术后处理： 1 伤口用较多无菌敷料包扎多个指损伤应分别包扎，指端外露以观察血运；如必须用石膏托或夹板固定，应将手指或手固定于功能位。 2 用抗生素，预防注射破伤风抗毒素。 3 适当抬高患肢，并严密观察指端血运和全身状况。 4 有感染，应及时检查和处理。 5 拆线时间1214天。 6功能煅练，肌腱修

3、复后24小时，神经修复固定3周后，手指指骨开放性骨折固定周，掌骨12周，腕关节周。 2. 晚期处理： 1 单独损伤的处理原则。 1 皮肤：疤痕挛缩，切疤游离植皮。 2 肌腱：在关节被动活动优良的基础上做肌腱移植。 3 神经：无张力下缝合或游离移植。 4 骨关节缺损：植骨或各种关节功能重建等。 2 复杂损伤晚期处理： 1 要有全盘计划，对手术次数、目的、可能出现的问题及注意事项必须全盘计划。 2 选择适宜时机，待炎症反应、组织水肿、关节僵硬等现象完全消失后，再施手术，一般肌腱、神经、伤口一期愈合后，一个月左右手术，骨关节损伤待骨愈合后月，主动或被动功能煅练后进行手术；损伤合并感染，待感染完全控制

4、，伤口愈合后，再等待个月以上时间；晚期治疗包括两次以上手术时，两次手术的间隔除以上原则外，还应注意在一次手术已经取得效果且稳定后，再进行下一次手术。 3 以重建功能为主，损伤者伴有指、掌、前臂的畸形或残缺，制定治疗计划时应以改善或重建功能为主，不应单纯以矫正畸形修复外观来合计。 【疗效标准】 完整全面的评定标准应包括手外观与解剖、感觉与运动两个方面。 1. 手外观与解剖： 1 肢体周径：用厘米表示。 2 肩、肘、腕及手部各关节的周径：用厘米表示。 3 截肢指平面及其失能程度：用百分比来表示。 2. 感觉与运动： 1 感觉失能：任何原因引起的感觉障碍必须是继续的，且其范围必须明确。 1 感觉完全

5、丧失：手掌感觉完全丧失即等于丧失50%的手功能。拇指为20%，食、中指各为10%，环、小指各为5%。 2 横型感觉丧失：各个手指不同平面的感觉丧失等于相同平面截肢指数的50。 3 纵向型感觉丧失：拇指的失能数为尺侧60，桡侧40。食、中、环指失能指数尺侧均为40，桡侧均为60，小指尺侧为60，桡侧为40。 2 运动失能：是各种手部疾患的最终临床表现，其原因为关节、肌腱、肌肉、神经、血管的各种疾患所致。手的运动失能是一个多因素的综合临床评定。 1 手指：包括背伸失能、屈曲失能、关节强直。 2 拇指：包括MP与IP关节的屈与伸、内收与外展、对掌。 3 腕关节：包括背伸与掌屈、桡偏、尺偏。 第二节手

6、部骨折与脱位 【病史采集】 1. 有外伤史。 2. 临床表现，疼痛、出血、伤口、肿胀、畸形、骨折、功能障碍。 【专科检查】 是开放性或闭合性，发生机理，骨折分型，症状。 【辅助检查】 1. 实验室检查，三大常规，出、凝血时间。 2. 器械检查，X线检查。 【治疗原则】 1. 手部骨折治疗原则，与身体其他部位的骨折相同，但比其他部位的骨折要求更加严格；对线对位均优，最好达到解剖复位；关于严重粉碎性闭合性骨折，不应切开复位，有条件术后抬高患肢；复位后应摄线片，尤其是关节内骨折，直视下复位，在内固定后最好再摄片；临床愈合即可开始手指活动功能煅练。 2. 手部关节脱位的治疗： 1 切开复位： 1 拇指

7、或其它手指的腕掌关节不稳定性脱位。 2 拇指掌指关节伴有尺侧付韧带完全断裂。 3 脱位处有肌腱嵌顿。 4 陈旧性脱位。 5 扣孔状脱位。 2 闭合复位，除以上脱位均用闭合复位，每功能位固定三周。 【疗效标准】 1. 治愈：用手法复位或手术复位后，骨折或脱位恢复原有解剖关系，无成角、旋转、堆叠与错位畸形愈合，关节伸屈活动正常。 2. 好转：复位后，骨折或脱位达到临床愈合，关节活动受一定影响。 3. 未愈：复位后，骨折不愈合或再脱位者。 第三节清创术 【适应证】 1. 小时以内的伤口，应行清创术。 224小时之间的伤口仍可行清创术，但一期缝合与否应依伤口状况而定。 【禁忌证】 1. 超过24小时的

8、伤口，通常不宜做清创术。 2. 伤口已有严重炎症，则不应作清创术。 【操作步骤】 1. 刷洗： 1 优良的麻醉、必要时上充气止血带。 2 用肥皂水刷洗伤肢及伤口创缘皮肤，生理盐水冲洗，反复三遍。 3 依次用双氧水、新洁尔灭液及生理盐水清洗创面。 4 擦干伤肢，常规皮肤消毒、铺巾。 2. 清创： 用刀、剪等器械清除污染和失活组织，按方向、层次循序进行。 3. 冲冼： 1 用无菌生理盐水清洗创面。 2 伤口时间较长或某些特别类型的创伤，再次用双氧水清洗。 3 改换术台最上层无菌单，改换用过的器械，术者改换手套。 第四节截指术 【适应证】 1. 手指血液循环丧失或已坏死。 2. 手指恶性肿瘤。 3.

9、 手指创伤性毁损。 4. 无功能甚至妨碍手功能发挥的伤指或残指。 【禁忌证】 1. 有再植指征的断指。 2. 手指良性肿瘤。 3. 有条件覆盖的指端缺损。 【操作步骤】 1. 在截除平面作等长鱼口状切口，掌侧与背侧皮瓣等长，约为皮瓣基底宽度一半。 2. 将指骨在接近皮瓣基底平面截断，以皮瓣对合时无张力为度，骨端修圆钝。 3. 结扎两侧指动脉，两侧拗固有神经抽紧时在靠皮瓣基底平面快刀切断，使其缩入指本。 4. 全层缝合掌侧和背侧皮瓣。 【注意事项】 1. 尽量保留手指长度。 2. 在关节平面截指须去除关节软骨指节头部两侧膨大骨突。 3. 缝皮瓣时要消除两端可能出现的“猫耳。 【疗效及出院标准】

10、1. 伤口一期愈合，残端外形圆润，皮肤无张力，无神经瘤形成者合格。 2. 好转：伤口愈合，残端有张力，外形欠佳，或神经瘤形成。 3. 未愈：骨外露，伤口不愈。 4多指截指住院者，伤口拆线后出院。 第五节前臂中下1/3交界平面截肢术 【适应证】 1. 手创伤性毁损。 2. 手恶性肿瘤。 3. 手血液循环丧失，组织不可逆变性坏死。 4有继续疼痛表现又无有用功能的残手。 【禁忌证】 1. 有再植指征的断腕、断掌或前臂离断。 2. 手良性肿瘤。 3. 有修复条件的手部创伤。 【操作步骤】 1. 在前臂中下1/3交界平面作前后等长鱼口状切口，皮瓣长度相当于基底部前臂直径的一半，结扎头静脉和贵要静脉等浅静

11、脉。 2. 皮肤、皮下组织和深筋膜之间尽量不分开，深筋膜切断平面可比切口平面略远，从深筋膜深面将皮瓣向近侧翻转。 3. 在皮瓣基底平面切断桡、尺血管束，双道结扎。 4. 尽量高位以快刀切断正中神经、尺神经和桡神经。 5. 在远于皮瓣基底平面切断各前臂肌肉，使之回缩至截骨平面，切断结扎骨间背侧和骨间掌侧血管束，快刀切断其伴行神经。 6在前臂中下1/3交界平面横行截断桡骨和尺骨，骨端磨光滑，用骨腊封堵骨髓腔口。 7深筋膜深面放置硅胶管引流，缝合深筋膜和全层皮肤。 8包扎截肢残端，胶布固定敷料防止滑脱。 【注意事项】 1. 必须缝合深筋膜封闭截肢残端，而且不能张力过大；否则影响装假肢。 2. 术后常

12、规在床边放置一止血带，便于随时止血。 【疗效及出院标准】 1. 与截指相同。 2. 伤口拆线后出院。 第六节断指再植 【病史采集】 1. 损伤原因、程度。 2. 损伤时间。 3. 现场和转运入院过程处理和离体手指状况。 4. 失血状况和意识状况。 【体格检查】 1. 注意全身状况，有否合并重要脏器伤。 2. 检查断指平面，骨、关节、血管、神经、肌腱及软组织挫伤程度，创面污染状况等。 【实验室检查】 1. 血常规，出凝血时间，血型，血小板。 2. 伤手正斜线片，离体指必须置于片内，必要时加侧位片。 【诊断】 1. 完全性断指：是指受伤手指完全离体，无任何组织相连；或仅有少许已严重挫伤的组织相连，

13、但手术中必须切断使之完全离体。 2. 不完全性断指：是指不吻合血管无法存活的受伤手指，伤指残留的相连皮肤不够周径的1/8，其余部分完全断离，或坚持连续性的组织少于伤指横截面的1/4。 【治疗原则】 1. 适应证 1 拇、示、中三指的单指离断应尽力再植，环、小指离断应依据病人的年龄、职业及患者的意愿决定再植与否。 2 一手多指离断，有条件者，应力求全植，但应首先再植主要功能的手指。 3 末节断指，关于拇、示、中指末节只要在手术显微镜下能找到适于吻合血管的动、静脉、且软组织无显然挫伤，应予再植。 4 小儿断指，只要条件同意，均应尽力再植。 5 拇指旋转撕脱性离断，可采纳血管、神经、肌腱转位的方法再

14、植。 6 拇、示、中指的单指多段离断，均宜再植。 2. 禁忌证 1 伤者的健康状况无法耐受手术。 2 断指指体损毁。 3 断指血管床广泛损伤。 4 断指常温缺血时间超24小时，指体不可逆变性。 5 断指经浸泡等不恰当处理，致使血管受损伤或指体变性。 6 估计再植成功无有用功能恢复者。 3. 操作步骤 1 断端清创标记。 2 骨、关节内固定。 3 修复伸屈肌腱。 4 吻合条指背静脉。 5 吻合条指固有动脉。 6 缝合指固有神经。 7 合理包扎伤口。 【疗效及出院标准】 1. 完全成活：再植指组织存活，骨折获骨性连接，恢复保护性感觉和优良运动功能。 2. 部分成活：再植指部分指体存活，获部分功能。

15、 3. 存活和部分存活：再植指指体完全或部分生存，无功能恢复。 4. 基本出院标准是再植指存活，伤口愈合。通常再植指维持血运周以上，伤口无感染者可出院。 第七节断肢再植 【病史采集】 1. 损伤原因、程度。 2. 损伤时间。 3. 现场和转运入院过程处理残端和离体肢体状况。 4. 失血状况和意识状况。 5. 合并伤状况。 【体格检查】 1. 注意全身状况，有否合并重要脏器伤。 2. 检查断肢平面，骨、关节、血管、神经、肌腱及软组织挫伤程度，创面污染状况等。 【实验室检查】 1. 血常规，出凝血时间，血型，血小板。 2. 伤肢正斜位线片，离体肢体必须置于片内，必要时加侧位片。 【诊断】 1. 肢

16、体完全性离断：是指受伤肢体的远端部分完全离体，无任何组织相连；或者伤肢仅极少量的已挫伤组织与人体相连，但清创时必须切除而使之完全离体，称之为肢体完全性离断。 2. 肢体不完全离断：也称大部分开断，即伤肢体大部分断离，局部伴骨折或脱位，残留的相连组织少于该处横截面软组织总量的1/4，主要血管断裂或栓塞，肢体的远侧部分无血液循环或严生缺血，不吻合血管伤肢无法存活者。 【治疗原则】 1. 适应证 1 病人全身状况许可，能接受再植手术。 2 离体肢体必须有一定的完整性，血管床无严重破坏。 3 再植有一按时限。 4 再植肢体能恢复一定的功能。 2. 禁忌证 1 伤者的健康状况无法耐受手术。 2 断离肢体

17、损毁。 3 断肢血管床广泛损伤。 4 断肢常温缺血时间超过10小时，肢体组织不可逆变性。 5 估计再植成功也无有用功能恢复者。 3 操作步骤 1 清创标记。 2 固定骨支架。 3 吻合血管血循重建。 4 缝合肌肉与肌腱。 5 缝合神经。 6 皮肤覆盖。 【疗效及出院标准】 1. 完全成活：再植肢体存活，骨折获骨性连接，恢复保护性感觉和优良运动功能。 2. 部分成活：再植肢体大部分存活，获部分功能。 3. 存活和部分存活：再植指指体完全或部分生存，无功能恢复。 基本出院标准是生命体征平稳，再植肢体存活，伤口愈合。 第八节肌腱损伤 【病史采集】 1. 致伤史：切割、机械砸、碾、动物咬伤、理化烧伤、

18、跌、自身不适当用力等。 2. 症状，依据肌腱的起、止点，相应部位的手指或腕关节有“活动力量减弱、“活动幅度减少或受限、“活动障碍等不同程度的表现，疼痛。 【专科检查】 1. 伤口检查：有无断端，是部分还是完全断裂，有无合并其他组织损伤。 2. 活动对比检查：应用解剖知识，就怀疑有损伤的肌腱逐个作主动、被动功能检查，与正常值及健侧对比。 3. 注意排除合并损伤，骨、神经、肌肉、血管。 【辅助检查】 1. 实验室检查：三大常规，出、凝血时间。 2. 器械检查：光伤侧手正斜位片或前臂正侧位片，依据伤情作相应选择。 3. 特别检查：非急性损伤，假设鉴别诊断必须要，可行肌电图检查。 【鉴别诊断】 1.

19、手、腕骨、关节损伤。 2. 支配肌腱活动的动力肌、神经损伤。 【治疗原则】 1. 治疗肌腱损伤的基本条件： 1 优良的全身状况。 2 优良或重建后优良的肌腱动力。 3 优良或可重建的骨架、关节活动度、滑车、软组织床、覆盖的皮肤等。 4 优良的缝合器械、缝合技术及正确方法的应用。 5 适当而可靠的术后制动及在医生指导下的早期活动。 2. 肌腱的分区及修复原则： 1 屈肌腱： 1 区手指中节拇指近节的中部、指浅屈肌止点到指深屈肌腱止点之间。该区内指深、拇长屈肌腱断裂应一期修复。 2 区从远侧掌横纹至中节指骨指浅屈肌腱附着点处止。该区肌腱之损伤，假设缝合器械、技术优良，可先切除远近两断端之指浅屈肌腱

20、及部分鞘管后，再一期修复指深屈肌腱。假设整齐而污染不重的切割伤，可显微肌腱修复法一期修复指浅、深屈肌腱及鞘管。假设不具上述条件，可延迟或二期修复。 3 区自腕横韧带远侧至远侧掌横纹处；当指浅、深屈肌腱单独或同时损伤时，原则上应同时一期修复，但注意防粘连。 4 区位于腕管内，假设单纯指浅屈肌腱断裂，应一期缝合，假设指浅、深肌腱同时断裂，应一期缝合指深及拇指长屈肌腱，指浅屈肌腱于断端远近各剪除一段，以防粘连。 5区从肌腱起点至腕管前的一段，应一期修复。 6屈肌腱断裂，除发生在区外，余区皆应一期修复，术中注意防粘连。 2 伸肌腱： 1 区：末节指骨背侧基底部至中央腱止点之间。 2 区：中央腱止点至近

21、节指骨中点伸腱扩张部远端。 3 区：伸腱扩张部至腕背韧带远侧缘。 4 区：腕背韧带下。 5 区：腕背韧带近侧缘至伸腱起始部。 6 伸指肌腱断裂，均应一期修复。区内伸指肌腱断裂，修复时应将相应的纤维鞘管切除，以减少粘连。 3 肌腱修复的分期： 1 一期肌腱修复，24小时内的肌腱修复术。 2 延迟一期修复，24小时后至周内的肌腱修复术。 3 二期肌腱修复，周以上的肌腱修复术。 4. 肌腱修复的时机： 1 24小时内的肌腱损伤，依据受伤性质、程度、污染状况；合并损伤的轻重，全身及局部条件，以及手术条件等因素，先初步作预后估计，如无特别理由，不管发生在任何分区，肌腱都应一期修复。 2 有以下状况者，应

22、延迟一期修复或二期修复： 1 全身状况差，在肌腱修复术中可能出危险者。 2 污染、损伤严重；动物咬伤，面、肉食品加工中受伤，污水作业中受伤，常常规清创仍不能达到要求者；理、化烧伤、机械、车辆致广泛损伤者。 5. 手术方案的制定： 肌腱损伤的修复，制定出一个最正确手术方案，关系到手术的成败和效果，上述条原则中，分述了肌腱修复的基本条件、分区特性、及手术的分期，如何综合应用这些原则制定出最正确手术方案，则应在具体检查包括手术检查、确定诊断的基础上，参照下面几点而制定；受伤原因不同致伤；损伤时间；损伤部位；骨关节条件、局部皮肤条件；技术条件。 【疗效及出院标准】 1. 治愈：经治疗后，局部伤口愈合，

23、损伤肌腱支配的相应手或腕功能有60的恢复者。 2. 好转：经治疗后，损伤肌腱的连续性重续，伤口愈合，炎症消退，但相应的手或腕功能恢复未及60者。 3. 未愈：相应的手或腕功能完全没有恢复或因粘连反而更受影响者。 4. 出院标准：伤口愈合，安排或指导患者日后的相应治疗则可出院。 第九节手部疤痕 【病史采集】 1. 皮肤的创伤及感染者。 2. 与四周皮肤色素不同的增生，增大或伴有疼痛者，骚痒等不适。 3. 因粘连挛缩而造成局部组织功能障碍的相应症状。 4. 有或无的治疗史，家族史。 【专科检查】 1. 疤痕大小、形状、表面有无感染。 2. 对四周组织功能影响，如关节挛缩，肌腱的粘连，血管的压迫等。

24、 【辅助检查】 1. 实验室检查，三大常规，出、凝血时间。 2器械检查，手部正斜位片，以了解挛缩对关节的影响。 【治疗原则】 1. 保守疗法： 1 局部药物疗法。 2 放射疗法。 3 加压疗法。 4 理疗。 2. 手术治疗： 1 手术指征： 1 造成手部功能障碍的疤痕。 2 有伴随症状的疤痕。 3 影响美观，患者要求改善的疤痕。 4 有恶变倾向的疤痕。 2 手术时机： 1 疤痕对手部功能的影响，为首先要合计的因素。如果疤痕生长在影响手部功能的部位，则不应等待，而应及时切除疤痕，松解四周组织进行皮片或皮瓣修复术。 2 不影响手部功能的疤痕，则应在疤痕形成后个月，待其相对稳定后方合计手术治疗。 3

25、 手术方法： 1 疤痕处理，a.疤痕单纯切除术；b.疤痕松解术。 2 创面处理，a.局部皮肤直接缝合术；b.“字整形术；c.皮瓣整形术。 3 植皮术。 4 皮瓣修复术。 【疗效及出院标准】 1. 治愈：经治疗后，伤口愈合，症状消失，因疤痕而受影响的手或腕部功能有60功能恢复者。 2. 好转：经治疗后，伤口愈合，但受影响的手或腕部功能恢复不及60者。 3未愈：未治，或治疗后疤痕更加增生或影响手、腕功能更甚者。 4出院标准：伤口愈合，指导日后治疗。 第十节拇指对掌功能重建 【适应证】 不能修复的正中神经损伤，而桡、尺神经正常者。 【禁忌证】 1. 正中神经尚可修复。 2. 用于重建而转位的肌腱本身

26、或支配的神经功能差。 3. 拇指的完整性及对掌功能必备的骨、关节条件差。 【手术方式】 1. 环指指浅屈肌腱移位，拇指对掌功能重建术。 2. 掌长肌腱移位，拇指对掌功能重建术。 3. 小指展肌移位，拇指对掌功能重建术。 4. 小指固有伸肌移位，拇指对掌功能重建术。 5. 尺侧腕伸肌腱移位，拇指对掌功能重建术。 6. 尺侧腕屈肌腱移位加游离肌腱移植，拇指对掌功能重建术。 7. 示指固有伸肌腱移位，拇指对掌功能重建术。 【操作步骤】 以环指指浅屈肌腱移位，拇指对掌功能重建术为例： 1. 切口及环指浅屈肌腱游离： 1 环指掌面近节指横纹与掌远纹之间作横切口，约长1.5cm,显露屈肌腱鞘管，并切开鞘管

27、，找出、识别指浅屈肌后切断。 2 腕横纹以近作横切口，长约cm，找出环指指浅屈肌腱并抽出。 3 于拇指掌指关节桡背侧作跨关节“切口，显露拇指短展肌止点及拇长伸肌腱。 2. 环浅屈肌腱转位，手拇指背切口与腕部切口之间，作皮下隧道并牵引环浅屈肌腱能通过。 3固定环浅屈肌腱并调好张力，把环指指浅屈肌腱穿过拇短展肌止点处并缝合固定，被动伸腕如拇指能自动外展为张力合适，环指指浅屈肌腱与拇长伸肌腱缝合，以增进拇指旋前功能。 4. 关闭切口石膏托外固定，缝合切口，用前臂背侧石膏托，把患手固定于屈腕、拇指对掌位。 【注意事项】 1. 术后2周伤口拆线，3周拆石膏托。 2. 功能锻练。 【疗效及出院标准】 1.

28、 治愈：对掌功能恢复60者。 2. 好转：功能恢复不及60者。 3. 未愈：未治，或治疗后对掌功能反不及以前者。 第十一节拇指再造术 【适应证】 1. 拇指度缺损，伤者要求再造。 2. 拇指度缺损。 3. 手五指全缺。 【手术方法选择】 1. 、度缺损，可切取 趾甲床的部分趾或部分第二足趾移植。 2. 拇指、度，选用第二足趾或 趾甲皮瓣移植。 3. 拇指、度，选用第二足趾，足背皮瓣或复合皮瓣移植。 【术前准备】 1. 病人全身状况好，能耐受长时间手术。 2. 局部条件好，无炎症、无足癣、供足无瘢痕。 3. 血管条件好，多普勒检查动脉状况，足背静脉炎输液堵塞。 4. 是否要携带跖关节。 5. 皮

29、瓣携带大小及形成术。 6. 再造指必须坚持对指位，长度以达到指近节中段为宜。 【操作步骤】 1. 足背“形切口。 2. 切断拇短伸肌腱，显露足背动脉。 3. 进一步得到第二跖背动脉。 4. 依据必须要，切取第二足趾肌腱、神经及骨及关节。 5. 观察血运，解除血管痉挛。 6. 供区移植，与受区进行骨固定，肌腱神经吻合，皮肤缝合，最后进行动脉及静脉吻合。 【注意事项】 1. 术中血管变异的处理。 2. 无创性解剖。 3. 术后三抗：抗感染、抗痉挛、抗血栓。 【疗效及出院标准】 1. 再造拇指完全成活，供区伤口愈合。 2. 再造拇指部分成活或失败，经采纳其他手术方法修复愈合。 3. 再造拇指必须功能

30、锻炼。 第十二节皮瓣移植术 【适应证】 1. 外伤所致软组织缺损伴有骨或肌腱外露，而无法用其他方法修复者。 2. 肢体低度恶性肿瘤广泛切除遗有大面积软组织缺损者。 3. 关节瘢痕挛缩畸形，切除瘢痕、矫正畸形后有深部组织裸露者。 4. 必须要在瘢痕区内施行骨、关节、肌腱或神经修复者。 5. 慢性骨髓炎彻底病灶清除，拟一期消灭死腔，闭合创面等。 6. 慢性顽固定性溃疡切除后的创面。 7. 受区及其四周有可供吻合的正常血管。 【皮瓣类型】 1轴型血管皮瓣： 1 直接皮支血管皮瓣。 2 肌间隙皮血管皮瓣。 3 主干上小分支血管皮瓣。 4 肌皮血管皮瓣。 2非轴型血管皮瓣。 3组合皮瓣。 【供区选择】

31、1供皮部位皮肤外观正常，质地柔软，无瘢痕。 2血管解剖位置恒定，易于解剖，有适当长度血管蒂23厘米以上和适当外径厘米以上。 3供区隐蔽并可供足够大小皮瓣，皮瓣的厚薄、肤色和其上的毛发要能满足受区必须要。 4皮瓣最好有一根感觉神经。 5皮瓣切取后对供区部位功能及形态影响不大。 6复合皮瓣的供区应可同时切取与皮连在一起的神经、肌腱和骨骼等。 【受区准备】 1新鲜外伤创面处理。 2慢性感染创面处理。 3无菌创面处理。 4受区血管选择。 【操作步骤】 视各种皮瓣切取办法进行。 【注意事项】 1术后一般处理：制动、保温、止痛、禁烟。 2观察皮瓣血循环状况，颜色、皮温、肿胀程度和毛细血管充盈状况。 3“三

32、抗治疗：抗感染、抗痉挛、抗血栓。 【疗效及出院标准】 1 移植皮瓣完全成活，供区伤口愈合。 2 移植皮瓣部分成活，经外科处理后愈合。 3 移植皮瓣失败，经外科其他手术方法处理愈合。 血管神经损伤 第一节四周神经损伤 【病史采集】 1急性外伤及难产后肌肉主动运动障碍及皮肤感觉障碍。 2陈旧性外伤后瘢痕、骨痂、动脉瘤压迫神经。 3手术、石膏或小夹板固定、药物注射、放射治疗后麻痹、灼痛。 【体格检查】 1伤口的范围和深度，软组织损伤状况及有无感染，如伤口愈合，则检查疤痕状况。 2肢体畸形状况。 3检查肌力用级法区分肌力、肌张力和肌容积改变；痛觉、触觉有无障碍，手部必须查两点辨认觉；皮肤湿润感，干燥光

33、滑感；神经干叩击试验Tinel征；有条件者可作溴酚蓝试验或茚三酮指印试验。 【实验室检查】 1肌电图。 2运动与感觉传导速度。 3MRI可选择性应用。 【诊断和鉴别诊断】 依据外伤史、治疗史及运动障碍、感觉障碍、植物神经功能障碍及Tinel征多可作出诊断；电生理检查有助于确定神经有无损伤及损伤的程度，也有助于观察神经再生状况；MRI有助于了解臂丛神经是否为根性损伤。 【治疗原则】 1保守治疗 1 闭合性神经损伤可观察个月。 2 神经营养药物，高压氧治疗有助于神经再生。 3 腕、踝关节功能位支架固定及关节活动度锻炼。 4 可选用按摩、电刺激等方法坚持肌张力，减轻肌肉萎缩。 2手术治疗 1 修复时

34、机： 1 开放神经损伤尽量一期修复。 2 急性伤时较长范围神经损伤或神经缺损应行延迟或二期修复。 3 闭合神经损伤经保守治疗个月无恢复征象就行手术探查。 4 产瘫必须手术者，争取在出生后个月间进行。 5 二期修复最好在伤后个月内进行，1218个月内的损伤仍可偿试修复。 2 手术治疗基本原则： 1 采纳显微外科技术。 2 神经断端应在无张力下缝合。 3 神经缝合或移植应安排在血运丰富的基床。 4 神经瘤切除必须彻底。 5 神经断端对位置要准确，防止扭曲错对。 6 作束膜缝合时，远近两侧应按功能相同的神经束配对缝合。 3 手术方式选择： 神经为裂伤可行神经缝合术；有神经缺损不能直接缝合时应作神经移植术；假设神经近端毁损无法缝合可作神经转位缝合术；假设神经远端毁损无法缝合可作神经植入术；非一期手术者发现神经结构连续性存在，但有神经内外纤维化，可作神经松解后功能重建。 4 对一些肯定不能恢复的神经损伤，可行肌腱移位或关节固定术来改善功能。 【疗效及出院标准】 伤口愈合者即可出院。神经功能恢复必须时较长，这取决于神经损伤的水平和严重程度。神经修复疗效多在追踪复查时才干确定。 第二节四周血管损伤 【病史采集】 了解创伤的性质、部位和时间。凡四肢主要血管经路的切割伤、刺伤、火器伤、骨折、脱位及挫伤等，均应警惕血管损伤的可能性。了解出血状况