病例分析中山大学第二附属医院124页课件

1、病例分析中山大学第二附属医院124页 病例分析病例分析病例分析中山大学第二附属医院124页病历分析从以下几个方面回答（共病历分析从以下几个方面回答（共29项）项） 1.诊断和诊断依据诊断和诊断依据 2.鉴别诊断鉴别诊断 3.进一步检查进一步检查 4.治疗原则治疗原则 病例分析中山大学第二附属医院124页一、诊断和鉴别诊断一、诊断和鉴别诊断【诊断要点】【诊断要点】 1.主诉：主诉： 主要症状主要症状 浓缩的病历浓缩的病历 对疾病有初步的了解（部位、性质）对疾病有初步的了解（部位、性质） 性别、年龄有一定的参考意义性别、年龄有一定的参考意义 2.病史：病史： 对主诉的进一步描述和说明对主诉的进一步

2、描述和说明 使诊断范围缩小使诊断范围缩小 诊治经过有助于诊断诊治经过有助于诊断 3.查体和辅助检查：查体和辅助检查：是诊断的具体客观指标是诊断的具体客观指标 根据上述三项内容，可作出根据上述三项内容，可作出 初步诊断（关键）初步诊断（关键） 病例分析中山大学第二附属医院124页 【诊断依据】【诊断依据】 将诊断理由和根据，按顺序列出：将诊断理由和根据，按顺序列出： 症状症状 体征体征 支持初步诊断的辅助检查支持初步诊断的辅助检查病例分析中山大学第二附属医院124页二、鉴别诊断二、鉴别诊断 怀疑或不能完全排除的疾病逐一列出怀疑或不能完全排除的疾病逐一列出 简要阐明简要阐明理由理由三、进一步检查三

3、、进一步检查 目的：明确诊断、鉴别诊断目的：明确诊断、鉴别诊断 拟订治疗方案所需作的检查拟订治疗方案所需作的检查 病例摘要中辅助检查多不全，需进一步检查病例摘要中辅助检查多不全，需进一步检查病例分析中山大学第二附属医院124页四、治疗原则四、治疗原则 提出治疗原则和简单的方案提出治疗原则和简单的方案 抗感染治疗（抗生素）抗感染治疗（抗生素） 抗休克治疗（输血、输液）抗休克治疗（输血、输液） 开腹探查开腹探查 骨折复位骨折复位 一般、对症治疗一般、对症治疗病例分析中山大学第二附属医院124页 病例分析试题及评分标准病例分析试题及评分标准 男性，男性，55岁，胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐岁，胸骨

4、后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐2小时小时 患者于患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过心，呕吐过2次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天一包。余年，每天一包。 查体：查体：T 36.8 ，P 100P 100次次/ /分，分，BP 100/60mmHgBP 100/60mmHg，急，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表

5、淋巴结未触及，性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100100次次/ / 分，有期前收缩分，有期前收缩5-6次次/ /分，心尖有分，心尖有S4，肺清无罗音，腹平，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：心电图示：STV1-5升高，升高，QRSV1-5呈呈Qr型，型，T波倒置和波倒置和室性早搏。室性早搏。 病例分析中山大学第二附属医院124页要求：要求： 根据以上病例摘要，请将：诊断及诊断依据、根据以上病例摘要，请将：诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查

6、和治疗原则鉴别诊断、进一步检查和治疗原则写在写在 答题卡答题卡上上 时间：时间：11分钟分钟 病例分析中山大学第二附属医院124页评分要点评分要点（总分（总分20）一一.诊断及诊断依据（诊断及诊断依据（8分）分） 1.诊断：诊断： 冠心病冠心病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 -2.5分分 室性期前收缩室性期前收缩 -1分分 心功能？级心功能？级 -0.5分分病例分析中山大学第二附属医院124页2.诊断依据：诊断依据： 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息和口含硝酸甘油 均无效，有吸烟史（危险因素） -1分 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩-2分 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

7、-1分分2.鉴别诊断（鉴别诊断（5分）分） 夹层动脉瘤 -2分 心绞痛 -2分 急性心包炎 -1分 病例分析中山大学第二附属医院124页三三.进一步检查（进一步检查（4分）分） 1.继续心电图检查，观察其动态变化继续心电图检查，观察其动态变化 -1分分 2.化验心肌酶谱化验心肌酶谱 -1分分 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 - 1分分 4.化验血脂、血糖、肾功化验血脂、血糖、肾功 -0.5分分 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、 超声心超声心 动图检查动图检查 找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗找出高危

8、因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 -0.5分分病例分析中山大学第二附属医院124页四四.治疗原则（治疗原则（3分）分） 1.绝对卧床休息绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，天，持续心电监护，低脂半流食， 保持大便通畅保持大便通畅 -1分分 2.溶栓治疗：发病溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌 症，可用尿激酶、链激酶或症，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；溶栓治疗； 抗凝治疗：溶栓后肝素静滴，口服阿司匹林抗凝治疗：溶栓后肝素静滴，口服阿司匹林 -1分分 3.吸氧，解除疼痛：吸氧，解除疼痛： 哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；哌替啶或吗啡，静滴硝

9、酸甘油； 消除心率失常：利多卡因消除心率失常：利多卡因 -0.5分分 4.有条件和必要时行介入治疗有条件和必要时行介入治疗病例分析中山大学第二附属医院124页呼吸系统疾病分析呼吸系统疾病分析 （3项）项） 肺炎肺炎肺癌肺癌肺结核肺结核病例分析中山大学第二附属医院124页1. 肺炎、肺癌、结核的肺炎、肺癌、结核的 诊断特点诊断特点 病例分析中山大学第二附属医院124页 肺炎肺炎 肺癌肺癌 肺结核肺结核症状症状 青壮年、起病急骤青壮年、起病急骤 中年、慢性中年、慢性 缓慢起病缓慢起病 寒战、高热寒战、高热 低热、乏力低热、乏力 低热、盗汗低热、盗汗 咳嗽、咳铁锈色痰咳嗽、咳铁锈色痰 阵发性、刺激性

10、干咳阵发性、刺激性干咳 呼吸道全部症状呼吸道全部症状 脓痰脓痰 痰中带血痰中带血 砖红色砖红色 长期吸烟史长期吸烟史体征体征 急性热病容急性热病容 慢性病容慢性病容 呼吸困难、发绀呼吸困难、发绀 常有口唇疱疹常有口唇疱疹 叩诊浊音、实音叩诊浊音、实音 听诊支气管呼吸音听诊支气管呼吸音 根据病变部位根据病变部位 湿性啰音（消散期）湿性啰音（消散期） 不同而不同不同而不同化验化验 白细胞数明显升高白细胞数明显升高 中性粒细胞增多中性粒细胞增多 核左移核左移胸部胸部 叶、段分布实变叶、段分布实变 球形、浸润阴影球形、浸润阴影 肺实变、空洞肺实变、空洞X线线 空洞液平空洞液平 肺门淋巴结肿大肺门淋巴结

11、肿大 播散、胸膜炎播散、胸膜炎 胸腔积液胸腔积液 病例分析中山大学第二附属医院124页 2. 呼吸系统疾病的呼吸系统疾病的 鉴别诊断鉴别诊断 各种肺炎各种肺炎 肺癌肺癌 金葡菌肺炎金葡菌肺炎 X片阴影片阴影 肺炎杆菌肺炎肺炎杆菌肺炎 良性肿瘤良性肿瘤 病毒性病毒性 转移癌转移癌 支原体肺炎支原体肺炎 肺结核肺结核 干酪性肺炎干酪性肺炎(结核结核) 肺脓肿肺脓肿 肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大 肺结核肺结核 结节病结节病 肺脓肿肺脓肿 淋巴瘤淋巴瘤 肺癌肺癌 胸腔积液胸腔积液 支气管扩张症支气管扩张症 间皮瘤间皮瘤 肺炎肺炎 结核结核 发热性疾病发热性疾病病例分析中山大学第二附属医院124页 3.

12、进一步检查进一步检查 痰脱落细胞学检查痰脱落细胞学检查(找癌细胞、结核杆菌找癌细胞、结核杆菌) 痰培养痰培养+药敏试验药敏试验 免疫学检查（免疫学检查（CEA） 结核菌素试验（结核菌素试验（PPD） 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 活组织检查活组织检查 X线检查线检查 胸部胸部X片片 CT ECG UCG 血气分析血气分析病例分析中山大学第二附属医院124页4. 治疗原则治疗原则 抗感染治疗（抗生素）抗感染治疗（抗生素） 止咳、平喘止咳、平喘 抗结核（早期、联用、适量、规律、全程）抗结核（早期、联用、适量、规律、全程） 手术、化疗手术、化疗 一般、对症治疗一般、对症治疗 病例分析中山大学第二

13、附属医院124页循环系统疾病分析循环系统疾病分析 （2项）项） 高血压病高血压病冠心病冠心病病例分析中山大学第二附属医院124页1.诊断要点诊断要点 不同时间测血压不同时间测血压3次均高于正常次均高于正常 分级、分层（除外症状性高血压）分级、分层（除外症状性高血压） 心、脑、肾功能评估心、脑、肾功能评估 相关疾病（冠心病、高血脂、糖尿病）相关疾病（冠心病、高血脂、糖尿病） 高血压病高血压病病例分析中山大学第二附属医院124页 分级：分级：一级一级 危险因素：危险因素：遗传遗传 二级二级 年龄年龄 三级三级 性别性别 肥胖肥胖分层：分层：低度危险组低度危险组 饮食饮食 中度危险组中度危险组 环境

14、环境 高度危险组高度危险组 吸烟吸烟 极高危险组极高危险组 饮酒饮酒 病例分析中山大学第二附属医院124页2. 鉴别诊断（继发性高血压）鉴别诊断（继发性高血压） 大动脉狭窄大动脉狭窄 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症皮质醇增多症 醛固酮增多症醛固酮增多症 肾性高血压肾性高血压病例分析中山大学第二附属医院124页3. 进一步检查进一步检查 尿、肾功能、血糖、血脂、电解质尿、肾功能、血糖、血脂、电解质 眼底眼底 心电图、心电图、 心脏超声心脏超声 X线线 动脉超声动脉超声 肾和肾上腺超声肾和肾上腺超声病例分析中山大学第二附属医院124页4. 治疗原则治疗原则 调整生活方式：减肥、降脂、戒烟、低盐

15、调整生活方式：减肥、降脂、戒烟、低盐 选用降血压药：选用降血压药： 5种种+利尿剂利尿剂 根据血压调整根据血压调整 抗血小板药抗血小板药 根据脏器损害调整用药根据脏器损害调整用药 控制危险因素控制危险因素病例分析中山大学第二附属医院124页冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死病例分析中山大学第二附属医院124页1.诊断要点诊断要点 心绞痛心绞痛 症状典型即可诊断症状典型即可诊断疼痛特点疼痛特点 压迫性胸痛逐步加重，压迫性胸痛逐步加重，35分钟内逐渐分钟内逐渐 消失消失 不超过不超过15-30分钟分钟 停止诱发因素后可缓解停止诱发因素后可缓解 舌下含服

16、硝酸甘油在几分钟内缓解舌下含服硝酸甘油在几分钟内缓解病例分析中山大学第二附属医院124页 症状：症状：先兆先兆 疼痛（濒死）疼痛（濒死） 全身表现、消化道症状全身表现、消化道症状 各种心律失常各种心律失常 低血压和休克低血压和休克 心衰心衰 典型心电图和心肌酶学改变典型心电图和心肌酶学改变 心肌梗死心肌梗死病例分析中山大学第二附属医院124页2. 鉴别诊断鉴别诊断 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 急性心肌梗死急性心肌梗死 心绞痛心绞痛 其他疾病引起的心胶痛其他疾病引起的心胶痛 急性心包炎急性心包炎 肋间神经痛肋间神经痛 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 不典型疼痛不典型疼痛 急腹症急腹症 心脏神经

17、官能症心脏神经官能症 主动脉夹层主动脉夹层 病例分析中山大学第二附属医院124页 心电图检查心电图检查 ：最常用的检查方法：最常用的检查方法 静息静息 发作时发作时 负荷负荷 24小时动态小时动态 放射性核素检查放射性核素检查 选择性冠状动脉造影：选择性冠状动脉造影：金指标金指标3. 进一步检查进一步检查病例分析中山大学第二附属医院124页4. 治疗原则治疗原则 心绞痛心绞痛 发作时的治疗发作时的治疗 外科手术外科手术 休息休息 冠状动脉旁路移植冠状动脉旁路移植 药物治疗药物治疗 （俗称搭桥术）（俗称搭桥术） 硝酸酯硝酸酯 受体拮抗剂受体拮抗剂 缓解期治疗缓解期治疗 钙拮抗剂钙拮抗剂 药物治疗

18、为主药物治疗为主 抗血小板药抗血小板药 控制危险因素控制危险因素 抗凝药抗凝药病例分析中山大学第二附属医院124页 心肌梗死心肌梗死 监护和一般治疗监护和一般治疗 止痛治疗止痛治疗 心肌再灌注心肌再灌注 溶栓治疗溶栓治疗 经皮冠状动脉成形术（经皮冠状动脉成形术（PTCA） 扩血管药：扩血管药：受体阴滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂受体阴滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 硝酸盐、钙通道阻滞剂硝酸盐、钙通道阻滞剂 抗血小板药和抗凝药抗血小板药和抗凝药 并发症治疗：并发症治疗：心律失常、心衰、低血压、休克心律失常、心衰、低血压、休克 其他并发症其他并发症 心肌梗死的二级预防心肌梗死的二级预防 病例分析中山大

19、学第二附属医院124页消化系统疾病分析消化系统疾病分析 （4项）项） 消化性溃疡消化性溃疡病毒性肝炎病毒性肝炎消化道肿瘤消化道肿瘤细菌性痢疾细菌性痢疾病例分析中山大学第二附属医院124页 周期性、节律性、季节性上腹部疼痛周期性、节律性、季节性上腹部疼痛 餐后痛明显、空腹缓解餐后痛明显、空腹缓解-胃溃疡胃溃疡 空腹痛明显，餐后缓解空腹痛明显，餐后缓解 -十二脂肠溃疡十二脂肠溃疡嗳气、胞胀，黑便嗳气、胞胀，黑便饮食和起居不规律、喜好烟酒和辛辣刺激食物饮食和起居不规律、喜好烟酒和辛辣刺激食物胃镜和胃镜和X线钡餐表现（活检病理情况）线钡餐表现（活检病理情况）消化性溃疡消化性溃疡1. 诊断要点诊断要点病

20、例分析中山大学第二附属医院124页 2. 鉴别诊断鉴别诊断 胃溃疡胃溃疡 十二脂肠溃疡十二脂肠溃疡 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 胃溃疡胃溃疡 胃癌胃癌 胃炎胃炎 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 胆石症胆石症 卓卓-艾综合征艾综合征病例分析中山大学第二附属医院124页3. 进一步检查进一步检查 胃溃疡胃溃疡 十二脂肠溃疡十二脂肠溃疡 胃镜胃镜 胃镜胃镜 上消化道造影上消化道造影 上消化道造影上消化道造影 大便潜血试验大便潜血试验 大便潜血试验大便潜血试验 胃液分析胃液分析 血清促胃素测定血清促胃素测定病例分析中山大学第二附属医院124页 缓解症状缓解症状 促进溃疡愈合和抑酸促进溃疡愈合和抑酸 H2受体抗剂、质子

21、泵阻滞剂受体抗剂、质子泵阻滞剂 保保护护胃粘膜胃粘膜 防止并发症防止并发症 出血、穿孔、幽门梗阻和癌变出血、穿孔、幽门梗阻和癌变 预防溃疡复发预防溃疡复发 抗幽门螺门螺杆菌抗幽门螺门螺杆菌-三联疗法三联疗法4.治疗原则治疗原则病例分析中山大学第二附属医院124页消化道肿瘤消化道肿瘤 胃癌胃癌结肠癌结肠癌直肠癌直肠癌（肝癌）（肝癌）病例分析中山大学第二附属医院124页 中年以上中年以上 男性多见男性多见 腹痛腹痛 便血便血/黑便，黑便， 大便潜血持续阳性大便潜血持续阳性 （指检）（指检）1.诊断诊断病例分析中山大学第二附属医院124页 胃癌胃癌 结肠癌结肠癌 直肠癌直肠癌 大便习惯改变大便习惯改

22、变 直肠刺激症直肠刺激症 腹泻便秘交替腹泻便秘交替 肠梗阻肠梗阻 黏液血便黏液血便 肛门痛肛门痛 肠梗阻（左半）肠梗阻（左半） 大便困难大便困难 腹部包块腹部包块 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 炎症性肠病炎症性肠病 直肠息肉直肠息肉 胃溃疡胃溃疡 回盲部结核回盲部结核 痔疮痔疮 细菌性或阿米巴痢疾细菌性或阿米巴痢疾2. 鉴别诊断鉴别诊断病例分析中山大学第二附属医院124页3. 进一步检查进一步检查 胃镜、纤维直肠镜、结肠镜检查胃镜、纤维直肠镜、结肠镜检查 病理病理(细胞学细胞学)活检活检 X线气钡灌肠对比造影线气钡灌肠对比造影 肝脏肝脏B超、超、CT检查、有助于发现转移病灶检查、有助于发现转移病灶 血

23、清癌胚抗原（血清癌胚抗原（CEA）检查）检查 便潜血便潜血病例分析中山大学第二附属医院124页4. 治疗原则治疗原则 手术治疗手术治疗 根治性手术根治性手术 姑息性手术姑息性手术 化疗化疗 对症治疗对症治疗病例分析中山大学第二附属医院124页 诱发因素：夏秋季发病诱发因素：夏秋季发病 不洁食物或与菌痢病人接触不洁食物或与菌痢病人接触 临床表现：发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液血便临床表现：发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液血便 粪便镜检：白细胞或脓细胞、红细胞粪便镜检：白细胞或脓细胞、红细胞 粪便培养：痢疾杆菌粪便培养：痢疾杆菌-确诊确诊细菌性痢疾细菌性痢疾【诊断要点】【诊断要点】病例分析中山大

24、学第二附属医院124页【鉴别诊断】【鉴别诊断】 急性菌痢：急性菌痢：急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾 细菌性胃肠型食物中毒细菌性胃肠型食物中毒 其他病原菌引起的急性肠道感染其他病原菌引起的急性肠道感染 慢性菌痢：慢性菌痢：结肠癌及直肠癌结肠癌及直肠癌 慢性非特异性溃疡性结肠炎慢性非特异性溃疡性结肠炎 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 中毒型菌痢中毒型菌痢病例分析中山大学第二附属医院124页 【进一步检查】【进一步检查】 大便培养、大便找阿米巴滋养体大便培养、大便找阿米巴滋养体 纤维结肠镜检纤维结肠镜检【治疗原则】【治疗原则】 一般治疗一般治疗 病原治疗病原治疗 对症治疗对症治疗 降温镇静降温镇静 休克型休

25、克型- 应积极抗休克治疗应积极抗休克治疗 脑型脑型- 脱水脱水 防治呼吸衰竭防治呼吸衰竭病例分析中山大学第二附属医院124页病毒性肝炎病毒性肝炎肝癌肝癌病例分析中山大学第二附属医院124页 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 接触史接触史 代偿期：同肝炎代偿期：同肝炎 症状：消化道症状：消化道 失代偿期：失代偿期： 疼痛疼痛 体征：黄疸、肝大体征：黄疸、肝大 肝炎症状加重肝炎症状加重 肿块肿块 实验室检查：肝功异常实验室检查：肝功异常 门静脉高压症门静脉高压症 病原学检测阳性病原学检测阳性 脾大脾大 侧支循环建立侧支循环建立 （静脉曲张）（静脉曲张） 腹水（漏出液）腹水（漏出液） 活

26、检活检1.诊断依据诊断依据病例分析中山大学第二附属医院124页 2. 鉴别诊断鉴别诊断 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝癌肝癌 并发症并发症 其他黄疸其他黄疸 肝大疾病肝大疾病 上消化道出血上消化道出血 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝硬化肝硬化 肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸 肝血管瘤肝血管瘤 其他肝炎其他肝炎 慢活肝慢活肝 肝性脑病肝性脑病 感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎 良性肿块良性肿块 药物引起的肝损害药物引起的肝损害 转移转移 感染感染 酒精性肝病酒精性肝病 免疫免疫结缔组织病结缔组织病 癌肿破裂癌肿破裂 血吸虫性肝病血吸虫性肝病 肝豆状核变性肝豆状核变性病例分析中山大学第二附属医院124页3. 进一步

27、检查进一步检查病毒性肝炎病原学检查病毒性肝炎病原学检查 免疫学检查免疫学检查AFP定量定量 溶血溶血肝、胆超声波或肝、胆超声波或CT检查检查肝核素扫描肝核素扫描腹腔镜腹腔镜选择性肝动脉造影选择性肝动脉造影4. 治疗原则治疗原则支持疗法为主支持疗法为主适当使用非特异性护肝药及退黄药适当使用非特异性护肝药及退黄药抗病毒治疗抗病毒治疗针对腹水、门脉高压、并发症处理针对腹水、门脉高压、并发症处理肝移植肝移植病例分析中山大学第二附属医院124页泌尿系统疾病泌尿系统疾病急慢性肾小球肾炎急慢性肾小球肾炎泌尿系统感染和结石泌尿系统感染和结石病例分析中山大学第二附属医院124页急慢性肾小球肾炎急慢性肾小球肾炎1

28、. 诊断依据诊断依据 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 少尿、水肿、高血压少尿、水肿、高血压 血尿和蛋白尿血尿和蛋白尿 肾功能异常肾功能异常 发病前有上呼吸道感染史发病前有上呼吸道感染史 发病缓慢、迁延发病缓慢、迁延 血清补体降低血清补体降低 抗链抗链“O”效价升高效价升高病例分析中山大学第二附属医院124页2.鉴别诊断鉴别诊断 各种原发肾炎各种原发肾炎（新月体型、系膜型、隐匿性）（新月体型、系膜型、隐匿性） 继发性肾炎继发性肾炎（狼疮性、过敏性、高血压性）（狼疮性、过敏性、高血压性）3.进一步检查进一步检查 24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 血清补体、抗链血清补体、

29、抗链“O”、ANA谱（抗谱（抗ANA抗体、抗抗体、抗dsDNA抗体）抗体） 肾脏肾脏B超超 肾活检肾活检3.治疗原则治疗原则 一般治疗一般治疗 低盐饮食、抗感染低盐饮食、抗感染 利尿、降压治疗利尿、降压治疗 有严重肾功能衰竭时，应透析治疗有严重肾功能衰竭时，应透析治疗病例分析中山大学第二附属医院124页【诊断要点】【诊断要点】发热、腰痛、膀胱刺激症状发热、腰痛、膀胱刺激症状清洁中段尿检查每毫升尿液细菌数大于清洁中段尿检查每毫升尿液细菌数大于10万个万个绞痛伴放散痛绞痛伴放散痛尿大量红细胞尿大量红细胞【进一步检查】【进一步检查】X线平片、尿路造影、线平片、尿路造影、B超超细菌培养和药敏试验细菌培

30、养和药敏试验【治疗原则】【治疗原则】 对症和抗生素对症和抗生素/、手术、解痉、去石、手术、解痉、去石泌尿系统感染和结石泌尿系统感染和结石病例分析中山大学第二附属医院124页【诊断要点】【诊断要点】 1. 确立有否贫血及贫血的程度确立有否贫血及贫血的程度 2. 明确贫血的类型及原因明确贫血的类型及原因 大细胞性贫血：巨幼细胞性贫血、大细胞性贫血：巨幼细胞性贫血、MDS 小细胞性贫血：缺铁性贫血、海洋性贫血、铁粒幼贫血小细胞性贫血：缺铁性贫血、海洋性贫血、铁粒幼贫血 正常细胞性贫血：再障、白血病、失血性、溶血性贫血正常细胞性贫血：再障、白血病、失血性、溶血性贫血 贫血贫血病例分析中山大学第二附属医

31、院124页3. 再障、白血病的共同临床特点再障、白血病的共同临床特点-三系减少引起三系减少引起 发热发热 出血出血 + 肝脾淋巴结大肝脾淋巴结大(白血病，即浸润白血病，即浸润) 贫血贫血 + 脾不大脾不大(再障再障)病例分析中山大学第二附属医院124页实验室检查实验室检查 白血病白血病 血象血象-幼稚白细胞幼稚白细胞 骨髓象骨髓象- 有核细胞增生明显或极度活跃，正常造血细有核细胞增生明显或极度活跃，正常造血细 胞受抑制胞受抑制 急性白血病：原始或早幼细胞大量增生急性白血病：原始或早幼细胞大量增生 （30%90%以上）以上） 慢性白血病：中、晚幼或成熟细胞增生为主慢性白血病：中、晚幼或成熟细胞增

32、生为主 原始细胞多原始细胞多10%再障再障 血象血象-三系减少三系减少 骨髓象骨髓象- 有核细胞增生低下或极度减低有核细胞增生低下或极度减低病例分析中山大学第二附属医院124页【进一步检查】【进一步检查】 血常规、血涂片、网织红细胞计数血常规、血涂片、网织红细胞计数 尿、便常规及便潜血尿、便常规及便潜血 骨髓象及骨髓活检骨髓象及骨髓活检 细胞免疫学检查细胞免疫学检查 染色体检查染色体检查 细胞组织化学染色细胞组织化学染色 血清铁、叶酸或维生素血清铁、叶酸或维生素B12测定测定 肝肾功能、甲状腺功能检查肝肾功能、甲状腺功能检查 有关溶血实验室检查有关溶血实验室检查- RET等等 必要影像学检查必

33、要影像学检查病例分析中山大学第二附属医院124页【治疗原则】治疗原则】针对发病机制进行治疗针对发病机制进行治疗补充造血因子及造血原料：铁剂、叶酸和维生素补充造血因子及造血原料：铁剂、叶酸和维生素B12；红细胞生成素红细胞生成素免疫抑制剂免疫抑制剂雄激素雄激素骨髓移植骨髓移植针对原发病进行病因学治疗针对原发病进行病因学治疗 化学治疗化学治疗 白细胞单采去除术白细胞单采去除术 输血支持治疗输血支持治疗 其他治疗其他治疗病例分析中山大学第二附属医院124页【常见血液病鉴别诊断】常见血液病鉴别诊断】 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 （MDS） 再生障碍性贫血（再生障碍性贫血（AA） 特发性血小板

34、减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITP） 类白血病反应类白血病反应 急性粒细胞缺乏恢复期急性粒细胞缺乏恢复期 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 其他原因引起致的肝脾、淋巴结肿大性疾病其他原因引起致的肝脾、淋巴结肿大性疾病 各类良性贫血各类良性贫血病例分析中山大学第二附属医院124页【诊断要点】【诊断要点】甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症高代谢症群表现高代谢症群表现甲状腺肿大甲状腺肿大眼部表现眼部表现T4、T3、FT3、FT4升高、血清升高、血清TSH下降下降Graves病时，血清病时，血清TRAb或和或和TSI阳性阳性甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性周期性麻痹甲状腺

35、功能亢进性周期性麻痹甲状腺危象甲状腺危象甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进病例分析中山大学第二附属医院124页【鉴别诊断】【鉴别诊断】单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤神经症神经症【进一步检查】【进一步检查】血清血清T4、T3、FT3、FT4、TSH测定测定血清血清TRAb或和或和TSI测定测定肝肾功测定、电解质测定，血常规检查肝肾功测定、电解质测定，血常规检查甲状腺甲状腺B超检查超检查甲状腺核素显像甲状腺核素显像【治疗】【治疗】甲亢治疗甲亢治疗并发症治疗并发症治疗病例分析中山大学第二附属医院124页【诊断要点】【诊断要点】 典型的三多一少症状典型的三多一少症状 多饮、多尿、多食多饮、

36、多尿、多食 消瘦消瘦 分型：分型：1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病糖尿病病例分析中山大学第二附属医院124页 诊断标准（以下诊断标准（以下任一项）任一项） 症状症状+随机血糖随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L OGTTOGTT中中2 2小时血糖小时血糖11.1mmol/L11.1mmol/L 病例分析中山大学第二附属医院124页 并发症并发症 急性并发症：急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿性昏迷高渗性非酮症糖尿性昏迷 慢性并发症：慢性并发症： 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病性视网膜病变

37、糖尿病性视网膜病变 糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变 糖尿病足糖尿病足 其他其他 合并症合并症 高血压病、高脂血症高血压病、高脂血症病例分析中山大学第二附属医院124页【进一步检查】【进一步检查】 血、尿常规（内含酮体）血、尿常规（内含酮体） 肝、肾、血脂及电解质，必要时查血气、血渗透压肝、肾、血脂及电解质，必要时查血气、血渗透压 尿微量白蛋白或尿微量白蛋白或24小时尿蛋白测定小时尿蛋白测定 空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白 必要时可作血清胰岛素或必要时可作血清胰岛素或C肽水平测定肽水平测定 必要时可测定胰岛细胞自身抗体必要时可测定胰岛细胞自身抗体 眼科检查、神经科检查

38、、心脏眼科检查、神经科检查、心脏【治疗原则】【治疗原则】 降糖降糖 并发症的治疗：并发症的治疗： 眼、肾脏、神经眼、肾脏、神经 合并症的治疗：合并症的治疗： 降压降压 降脂降脂病例分析中山大学第二附属医院124页【诊断要点】【诊断要点】 1. 流行季节流行季节 2. 临床表现：临床表现： 高热、频繁呕吐、头痛高热、频繁呕吐、头痛 皮肤粘膜淤点、淤斑皮肤粘膜淤点、淤斑 脑膜刺激征脑膜刺激征 败血症、休克败血症、休克 3. 实验室检查实验室检查 细胞总数及中性粒细胞明显增多细胞总数及中性粒细胞明显增多 脑脊液检查颅压升高及化脓性改变脑脊液检查颅压升高及化脓性改变 细菌学检查阳性细菌学检查阳性化脓性

39、脑膜炎化脓性脑膜炎病例分析中山大学第二附属医院124页【鉴别诊断】【鉴别诊断】 其他细菌引起的化脓性脑膜炎其他细菌引起的化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 败血症休克型败血症休克型 病例分析中山大学第二附属医院124页【治疗原则】【治疗原则】普通型普通型一般治疗一般治疗病原治疗：透过血脑屏障的抗菌药物病原治疗：透过血脑屏障的抗菌药物对症治疗对症治疗 ：颅内压升高：颅内压升高暴发型暴发型休克型休克型 尽早应用有效抗生素尽早应用有效抗生素 迅速纠正休克迅速纠正休克 使用肾上腺皮质激素使用肾上腺皮质激素 抗抗DIC治疗治疗 保护重要脏器功能保护重要脏器功能脑膜脑炎型

40、脑膜脑炎型病例分析中山大学第二附属医院124页【诊断要点】【诊断要点】 1. 中老年，有高血压病史，多在体力活动或情绪激动时发病中老年，有高血压病史，多在体力活动或情绪激动时发病 2. 偏瘫、失语等神经精神症状偏瘫、失语等神经精神症状 3. 急速发生昏睡至昏迷急速发生昏睡至昏迷 4. 发病时常有反复呕吐和头痛发病时常有反复呕吐和头痛 5. 脑脊液可为血性和压力增高脑脊液可为血性和压力增高6. 头颅头颅CT呈高密度改变呈高密度改变 脑血管意外脑血管意外病例分析中山大学第二附属医院124页【鉴别诊断】【鉴别诊断】 CT检查时应与脑梗死鉴别检查时应与脑梗死鉴别 引起昏迷的全身性中毒及代谢性疾病引起昏

41、迷的全身性中毒及代谢性疾病 血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史病史 肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等病例分析中山大学第二附属医院124页【进一步检查】【进一步检查】头颅头颅CT（首选检查）（首选检查）必要时行头颅必要时行头颅MR、脑血管造影检查、脑血管造影检查【治疗原则】【治疗原则】 保持安静、防止继续出血保持安静、防止继续出血 积极抗脑水肿，减低颅内压积极抗脑水肿，减低颅内压 调整血压、改善循环调整血压、改善循环 防治并发症防治并发症病例分析中山大学第二附属医院124页【诊断要点】【诊断要点】 有与有与CO接触中毒接触

42、中毒 临床表现：中毒表现临床表现：中毒表现【鉴别诊断】【鉴别诊断】急性脑卒中急性脑卒中脑炎，脑膜炎脑炎，脑膜炎糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷一氧化碳中毒一氧化碳中毒病例分析中山大学第二附属医院124页【进一步检查】【进一步检查】 血碳氧血红蛋白含量增高血碳氧血红蛋白含量增高 血气分析血气分析【治疗原则】【治疗原则】 立即移离现场，重症者急送医院立即移离现场，重症者急送医院 保持呼吸道通畅，给予吸氧治疗，高压氧仓治疗保持呼吸道通畅，给予吸氧治疗，高压氧仓治疗 呼吸，必要气管插管或切开呼吸，必要气管插管或切开 积极防治脑水肿、危重者辅以输血或换血疗法积极防治脑水

43、肿、危重者辅以输血或换血疗法 病例分析中山大学第二附属医院124页【诊断要点】【诊断要点】 呼出气及呕吐物有蒜臭味或有接触有机磷农药史呼出气及呕吐物有蒜臭味或有接触有机磷农药史 毒碱样症状毒碱样症状 ： 瞳孔缩小、多汗、流涎、支气管痉挛瞳孔缩小、多汗、流涎、支气管痉挛 气道分泌物增加并有蒜臭味气道分泌物增加并有蒜臭味 烟碱样症状烟碱样症状 ：肌痉挛、麻痹肌痉挛、麻痹 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 内脏功能受损内脏功能受损【鉴别诊断】【鉴别诊断】 其他药物中毒其他药物中毒 急性脑血管病急性脑血管病 全身性疾病致昏迷全身性疾病致昏迷农药中毒农药中毒病例分析中山大学第二附属医院124页【进一步检

44、查】【进一步检查】血胆碱酯酶血胆碱酯酶血、尿、胃内容物或洗胃液中检出有机磷农药血、尿、胃内容物或洗胃液中检出有机磷农药血气分析血气分析肝肾功能肝肾功能【治疗原则】【治疗原则】 迅速清除毒物，经口中毒者引吐迅速清除毒物，经口中毒者引吐 反复洗胃至无味为止反复洗胃至无味为止 导泻导泻 应用解毒剂：应用解毒剂：胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂 抗胆碱药抗胆碱药 对症与支持治疗对症与支持治疗病例分析中山大学第二附属医院124页【诊断要点】【诊断要点】 全腹疼痛，受伤部位尤其明显全腹疼痛，受伤部位尤其明显 腹膜刺激征明显腹膜刺激征明显 血尿血尿 【进一步原则】【进一步原则】 X线检查线检查 B超、超、CT检

45、查检查 诊断性腹穿诊断性腹穿 核素扫描及选择性血管造影核素扫描及选择性血管造影腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾破裂）腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾破裂）病例分析中山大学第二附属医院124页【治疗原则】【治疗原则】 最关键的是要迅速建立通畅的输液通道最关键的是要迅速建立通畅的输液通道 积极抗休克治疗积极抗休克治疗 手术指征手术指征 腹痛和腹膜刺激征进行性加重腹痛和腹膜刺激征进行性加重 胃肠道出血不易控制胃肠道出血不易控制 红细胞计数进行性下降红细胞计数进行性下降 血压不稳定甚至出现休克血压不稳定甚至出现休克病例分析中山大学第二附属医院124页【诊断要点】【诊断要点】 1 既往病史既往病史

46、2剧烈腹痛、腹胀、呕吐剧烈腹痛、腹胀、呕吐 腹膜刺激征腹膜刺激征 停止排气排便，偶见肠型和蠕动波（肠梗阻）停止排气排便，偶见肠型和蠕动波（肠梗阻） 肠鸣音亢进或消失肠鸣音亢进或消失 腹水征腹水征 3.实验室检查：实验室检查： 白细胞增高，淀粉酶增高白细胞增高，淀粉酶增高急腹症急腹症（肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎）（肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎）病例分析中山大学第二附属医院124页【鉴别诊断】【鉴别诊断】 1胃、十二指肠穿孔胃、十二指肠穿孔 2急性胰腺炎急性胰腺炎 3胆石症、急性胆囊炎胆石症、急性胆囊炎 4急性阑尾炎急性阑尾炎 5. 心肌梗死心肌梗死 病例分析中山大学第二附属医院124页【进一步检查

47、】【进一步检查】 立、卧位腹部立、卧位腹部X线平片线平片 充气、扩张的肠管，多个液气平面充气、扩张的肠管，多个液气平面 膈下游离气体膈下游离气体 纤维结肠镜或钡灌肠检查纤维结肠镜或钡灌肠检查 腹穿腹穿【治疗原则】【治疗原则】 非手术治疗：非手术治疗： 手术治疗：手术治疗： 禁食、胃肠减压、输液禁食、胃肠减压、输液 急诊探查急诊探查 其它其它 病例分析中山大学第二附属医院124页【诊断要点】【诊断要点】 1病史病史 2体检体检 有停经史有停经史 腹部压痛、反跳痛及肌紧张腹部压痛、反跳痛及肌紧张 有阴道不规则出血史有阴道不规则出血史 宫颈举痛宫颈举痛 突发剧烈腹痛突发剧烈腹痛 宫旁包块宫旁包块 休

48、克休克 3 辅助检查辅助检查 血常规检查血常规检查 腹腔镜腹腔镜 尿尿HCG阳性阳性 后穹隆穿刺有不凝血后穹隆穿刺有不凝血异位妊娠异位妊娠 病例分析中山大学第二附属医院124页【鉴别诊断】【鉴别诊断】 【治疗原则】【治疗原则】 1急性盆腔炎急性盆腔炎 1保守治疗保守治疗 2卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转 2手术治疗手术治疗 3子宫内膜异位囊肿破裂子宫内膜异位囊肿破裂 腔镜或开腹手术腔镜或开腹手术 4黄体破裂黄体破裂 5急性阑尾炎急性阑尾炎【进一步检查】【进一步检查】 1取血查血取血查血HCG 2诊断性刮宫诊断性刮宫 3腹腔检查腹腔检查 病例分析中山大学第二附属医院124页【诊断要点】【诊断要点】 胸

49、痛、胸闷、憋气、呼吸困难、低氧血症胸痛、胸闷、憋气、呼吸困难、低氧血症 挤压痛挤压痛 气管向健侧移位气管向健侧移位 患侧患侧叩诊叩诊为鼓音或浊音为鼓音或浊音 听诊听诊呼吸音减弱或消失，健侧增强呼吸音减弱或消失，健侧增强 胸片可以明确诊断，并可对气胸、液胸定量胸片可以明确诊断，并可对气胸、液胸定量胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）病例分析中山大学第二附属医院124页【治疗原则】【治疗原则】 小量气、血胸（肺压缩小量气、血胸（肺压缩7mmol/L。 (3)双下肢麻木，有针刺样疼痛，检查感觉减退，膝健反射消双下肢麻木，有针刺样疼痛，检查感觉减退，膝健反射消失

50、，支持糖尿病末梢神经炎诊断。失，支持糖尿病末梢神经炎诊断。 2. 鉴别诊断鉴别诊断 (1)糖尿病糖尿病1型型 起病较快，病情重，易出现酮症等。起病较快，病情重，易出现酮症等。 (2)甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 有多食、消瘦，但常有怕热，而一般无有多食、消瘦，但常有怕热，而一般无多饮，甲状腺呈肿大伴血管杂音等容易鉴别。多饮，甲状腺呈肿大伴血管杂音等容易鉴别。病例分析中山大学第二附属医院124页 3. 进一步检查进一步检查 (1)检查血脂，定期监测血糖变化。检查血脂，定期监测血糖变化。 (2)24小时尿糖定量。小时尿糖定量。 (3)眼底检查。眼底检查。 (4)肝肾功能检查。肝肾功能检查。4. 治

51、疗原则治疗原则 (1)一般治疗一般治疗 生活要规律，预防感染等。生活要规律，预防感染等。 (2)饮食治疗。饮食治疗。 (3)降血糖药物治疗。降血糖药物治疗。病例分析中山大学第二附属医院124页病例病例8 男性，男性，12岁，学生，因岁，学生，因3天来高热、头痛伴呕吐于某年天来高热、头痛伴呕吐于某年12月月25日来诊。日来诊。 患者患者3天前无明显诱因突然高热达天前无明显诱因突然高热达39以上，伴畏冷和寒以上，伴畏冷和寒战，同时出现剧烈全头痛，多次喷放性呕吐，吐出食物和战，同时出现剧烈全头痛，多次喷放性呕吐，吐出食物和胆汁，其中不带血，无上腹部不适，进食少，二便正常。胆汁，其中不带血，无上腹部不

52、适，进食少，二便正常。 既往无胃病和结核病史，无药物过敏史。所在学校有类似既往无胃病和结核病史，无药物过敏史。所在学校有类似病人发生。病人发生。 查体：查体：T39.5，P 112次次/分，分，R 23次次/分，分，BP 120/80mmgH。急性热病容，神志清楚，皮肤散在出血点，。急性热病容，神志清楚，皮肤散在出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜无黄染，咽充血浅表淋巴结末触及，巩膜无黄染，咽充血(+)扁桃体扁桃体 (一一)。颈有抵抗，心肺颈有抵抗，心肺 (一一)，腹平软，肝脾肋下未触及。下肢不，腹平软，肝脾肋下未触及。下肢不肿，肿，Kerning征征 (+)，Brudzinski征征 (+)，Ba

53、binski征征 (一一)。 实验室检查：实验室检查：Hb130g/L，WBC 15.4109/L，N 90%，L 10%，PLT160109/L；尿常规；尿常规(-)；粪便常规；粪便常规 (一一)。病例分析中山大学第二附属医院124页 1. 诊断及诊断依据诊断及诊断依据 初步诊断：流行性脑脊髓膜炎初步诊断：流行性脑脊髓膜炎 (普通型普通型) 诊断依据是：诊断依据是： (1)病史中病史中12月月25日日(冬春季冬春季)发病，呈急性起病，高热，发病，呈急性起病，高热，剧烈头痛伴喷射性呕吐，有流行病学史剧烈头痛伴喷射性呕吐，有流行病学史 (学校有类似病人学校有类似病人)。 (2)查体见皮肤出血点和

54、脑膜刺激征。查体见皮肤出血点和脑膜刺激征。 (3)血血WBC总数及中性粒细胞比例均增高。总数及中性粒细胞比例均增高。病例分析中山大学第二附属医院124页2. 鉴别诊断鉴别诊断 (1)其他细菌引起的化脓性脑膜炎其他细菌引起的化脓性脑膜炎 无明显季节性，在体内无明显季节性，在体内常有其他部位感染，如肺炎球菌性脑膜炎者常有肺炎，葡常有其他部位感染，如肺炎球菌性脑膜炎者常有肺炎，葡萄球菌性脑膜炎者可有皮肤脓疖等。最重要鉴别是脑脊液萄球菌性脑膜炎者可有皮肤脓疖等。最重要鉴别是脑脊液的细菌学检查。的细菌学检查。 (2)结核性脑膜炎结核性脑膜炎 呈亚急性起病，有结核病接触史或体呈亚急性起病，有结核病接触史或

55、体内已有结核内已有结核 (如肺结核如肺结核)，脑脊液特点和有结核菌最具鉴别，脑脊液特点和有结核菌最具鉴别价值。价值。 (3)病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 起病稍缓，全身申毒症状较轻，脑脊起病稍缓，全身申毒症状较轻，脑脊液检查有助鉴别。液检查有助鉴别。病例分析中山大学第二附属医院124页 3. 进一步检查进一步检查 (1)腰椎穿刺腰椎穿刺 测压力，脑脊液外观、常规、生化、细菌测压力，脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查学检查 (培养和涂片培养和涂片)。 (2)血培养血培养 可有脑膜炎球菌生长。可有脑膜炎球菌生长。 (3)X线胸片线胸片 除外肺部炎症和结核。除外肺部炎症和结核。 4治疗原则治疗原则 (1

56、)病原治疗病原治疗 首选大剂量青霉素，并可用氯霉素及第三首选大剂量青霉素，并可用氯霉素及第三代头孢菌素。代头孢菌素。 (2)对症治疗对症治疗 降温和降颅压等。降温和降颅压等。 病例分析中山大学第二附属医院124页病例病例9 男性，男性，49岁，因骤发剧烈腹痛、伴腹胀、恶心、呕吐一天，岁，因骤发剧烈腹痛、伴腹胀、恶心、呕吐一天，急诊人院。急诊人院。 患者于当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突患者于当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，疼痛较重时伴恶心、呕吐、吐出胃下偏右呈发作性胀痛，疼痛较重时伴恶心、呕吐、吐出胃内容物。随后腹痛迅速扩散至全腹，并呈持续性、刀割样

57、内容物。随后腹痛迅速扩散至全腹，并呈持续性、刀割样剧烈疼痛，向后背部放射。发病以来未曾排便或排气，由剧烈疼痛，向后背部放射。发病以来未曾排便或排气，由于惧怕疼痛，不敢翻身，不敢深呼吸，更不敢压迫腹部。于惧怕疼痛，不敢翻身，不敢深呼吸，更不敢压迫腹部。12小时前腹痛加重，并出现烦躁不安，呼吸不畅，伴体温小时前腹痛加重，并出现烦躁不安，呼吸不畅，伴体温升高遂来急诊。升高遂来急诊。3年前单位体检时发现胆囊结石，从无症年前单位体检时发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。状，未予治疗。 既往无类似腹痛，无溃疡病史。既往无类似腹痛，无溃疡病史。病例分析中山大学第二附属医院124页 查体：查体：T38.9，P

58、110次次/分，分，R 32次次/分，分，BP 112/84mmgH。急病容，右侧卧位，皮肤及巩膜无黄染，。急病容，右侧卧位，皮肤及巩膜无黄染，头颈心肺头颈心肺 (一一)，全腹膨隆，未见胃肠型或蠕动波，触诊全，全腹膨隆，未见胃肠型或蠕动波，触诊全腹明显肌紧张，广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝腹明显肌紧张，广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界位于第六肋间，移动性浊音浊音界位于第六肋间，移动性浊音()。肠鸣音弱。肠鸣音弱。 辅助检查：辅助检查：Hb96.1g/L，WBC 18.8109/L，AST 2l2U/L，BUN 9.8mmol/L，TBIL 85mol/L，DBIL 54mol/

59、L，血，血钙钙5.6mg/dl。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超检查：肝回声均匀，末发现异常病灶，胆囊超检查：肝回声均匀，末发现异常病灶，胆囊7cm3cm3cm大小，壁厚大小，壁厚0.4cm，内有多个强光团，内有多个强光团，回声后有声影，胆总管直径回声后有声影，胆总管直径1.0cm，胰腺形态失常，明显，胰腺形态失常，明显肿大，胰头，胰体部更为显著，胰周多量液性暗区，胰管肿大，胰头，胰体部更为显著，胰周多量液性暗区，胰管增粗。增粗。病例分析中山大学第二附属医院124页诊断及诊断依据诊断及诊断依据 初步诊断：初步诊断：急性胰腺炎，并发急性弥漫性腹膜炎

60、急性胰腺炎，并发急性弥漫性腹膜炎 胆囊炎、胆石症（可能是胆源性胰腺炎）胆囊炎、胆石症（可能是胆源性胰腺炎） 诊断依据是：诊断依据是： (1)有急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心、呕吐和发热等，有急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心、呕吐和发热等，急性胰腺炎的表现。急性胰腺炎的表现。 (2)检查显示全腹肌紧张，压痛，反跳痛，并有可疑腹水征检查显示全腹肌紧张，压痛，反跳痛，并有可疑腹水征 (移移动性浊音动性浊音)，为胰腺炎继发腹膜炎的表现。，为胰腺炎继发腹膜炎的表现。 (3)WBC升高达近升高达近20109/L，而血钙下降，也是重症胰腺炎，而血钙下降，也是重症胰腺炎的表现。的表现。 (4)影像学检查