蛛网膜下腔出血患者的护理体会

1、蛛网膜下腔出血是指由于先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化等因素引起脑底部或脑表面血管破裂,血液流入蛛网膜下腔引起的一系列临床症状,占脑血管病总发病率的12%20%,其临床特点是起病急、再出血率高、并发症多、病死率高1。本文就我院自2002年10月2007年10月收治106例蛛网膜下腔出血患者的资料进行分析,探讨蛛网膜下腔出血的护理要点,现报道如下:1资料与方法1.1一般资料收集SAH患者男性45例,年龄1281岁,平均年龄46.05岁;女性61例,年龄1583岁,平均年龄49岁。其中,动脉瘤48例,动静脉畸形16例,动脉瘤合并动静脉畸形4例,烟雾病4例,高血压动脉硬化7例,脑血管炎2

2、例,原因不明25例。临床表现:突发性头痛20例,发热15例,抽搐6例,意识障碍45例,肢体障碍24例,动眼神经麻痹3例,视力视野改变3例。1.2治疗方法对症状轻、意识清醒、无定位体征的患者给予内科保守治疗,如:控制血压、降低颅内压、缓解脑血管痉挛、抗纤溶治疗。病情重、患者意识已开始改变、出现急性脑积水、颅内压高者立即进行脑室外引流。对出血量多、定位体征明显的患者行开颅血肿清除术,必要时行去骨板减压术。2结果本组患者保守治疗46例,脑室外引流15例,开颅血肿清除45例。治愈62例(58.5%,好转18例(17.0%,恶化4例(3.7%,死亡22例(20.7%。3护理体会3.1严密观察病情变化蛛网

3、膜下腔出血的患者起病急,病情危重,随时可能发生各种并发症而危及生命,要严密观察患者的血压、脉搏、呼吸及瞳孔的变化。发现异常立即报告医生处理。同时蛛网膜下腔出血再出血率高,314d内再出血的风险最大,如患者在病情好转的情况下突然出现头痛、抽搐、昏迷,甚至去皮质僵直,脑膜刺激征明显加重,多提示有再出血的可能性,应立即通知医生进行处理。3.2降低颅内压颅内压增高可引起脑疝而造成患者死亡。在本组病例中,就有14例患者因脑积水引起颅内压增高,其中有6例最后死于脑疝。如果蛛网膜下腔出血患者有剧烈头痛、频繁呕吐等症状,多为颅内压增高所致,应立即报告医生,按医嘱给予20%甘露醇快速静脉滴入,必要时用甘露醇与速

4、尿交替使用,以迅速降低颅内压。3.3控制血压血压升高程度及时间与出血的危险性呈正相关2。术后对患者血压进行监测和控制是防止再出血的主要措施之一。再出血组患者首次测量收缩压(25.57±3.89kPa,血压最高达30.0/21.3kPa,26例再出血患者中有19例有高血压病史,手术前口服消心痛、伲福达控制血压,第1次手术后给予硝酸甘油控制血压,但降压效果不明显。持续性高血压会加重血管源性脑水肿,增加早期再出血的危险,并增加致残率和死亡率3。此时迅速适度地降血压、降低颅内压是治疗的关键。3.4预防再出血3.5预防并发症蛛网膜下腔出血患者的护理体会贾爱兰(新乡医学院第一附属医院神经内科,河

5、南卫辉453100摘要目的:探讨蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage,SAH患者的护理要点。方法:以106例蛛网膜下腔出血患者为观察对象,对其的临床护理资料进行分析、总结。结果:106例蛛网膜下腔出血患者中,治愈62例,好转18例,恶化4例,死亡22例,临床治疗、护理效果满意。结论:积极配合医生进行抢救患者,使患者得到及时、准确的治疗和护理,防治并发症,提高治愈率,保障患者的生存质量,是蛛网膜下腔出血患者护理工作的重点。关键词蛛网膜下腔出血;护理中图分类号R473.6文献标识码C文章编号1673-7210(200803(b-132-02(下转第172页 132中国医药

6、导报CHINA MEDICAL HERALDASIF原则,包括腓骨长度的恢复和解剖复位、胫骨远端关节面的解剖复位、干骺端骨缺损的松质骨植骨,及胫骨支持钢板固定、踝关节早期活动等方面。3.2手术时间选择Pilon骨折为高能量损伤,50%60%伴不同程度的软组织损伤,如开放伤口、皮肤挫伤和张力性水疱等。即使就诊比较及时,入院时踝关节周围软组织的肿胀已经十分严重,在水肿的软组织上进行手术及软组织剥离将进一步加重软组织损伤和水肿;加上内固定物的置入,往往使切口闭合更加困难,勉强缝合切口极易造成皮肤坏死。正确地选择手术时机、最大限度地保护软组织、减少局部并发症是保证胫骨Pi-lon骨折治疗效果的重要措施

7、之一。我们认为除非确定软组织损伤程度轻、肢体肿胀轻或开放性骨折应急诊于810h 内手术,否则应在伤后1014d左右,软组织条件好转后再行胫骨骨折复位内固定手术,以减少软组织并发症。本组3例闭合骨折创面遗留均在伤后35d手术,肢体肿胀,手术进一步加重软组织损伤,伤口无法缝合。3.3手术指征除对骨折移位不明显或关节囊保持完整、无明显移位、保留关节面正常解剖形态的严重粉碎性骨折以及全身情况差的患者予以保守治疗外,骨折明显移位或嵌插、缺损、伴有血管和神经损伤、轴向对线不良、关节间隙>2mm者,手法复位难以依靠关节囊和韧带进行精确复位,均须积极进行手术治疗。3.4胫骨关节面复位提高骨折端复位质量和

8、减少软组织损伤是手术治疗的保障。关节面重建的质量是预后的关键,技术上应注意:首先,将胫骨外侧关节面复位,尤其是合并腓骨骨折时,胫骨外侧关节面骨折块经常被下胫腓韧带牵拉移位,位置深,复位困难,此时应先将腓骨骨折复位固定,胫骨外侧关节面随腓骨的复位而恢复至解剖位置;胫骨干骺端压缩粉碎缺乏复位标志时,应利用距骨顶的参照作用及术中拍X线片检查关节面的复位情况;尽可能减少骨膜的剥离以利于骨块对位的判断。3.5腓骨骨折的复位及固定Pilon骨折中75%85%伴有腓骨骨折。在手术治疗Pilon 骨折时腓骨的固定非常重要1,4。其目的和作用在于:恢复肢体解剖长度;利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引复位,使胫骨骨

9、折端得到部分复位;减轻骨折移位对软组织的进一步损伤,有利于骨折周围软组织肿胀的消退。本组29例合并腓骨骨折全部行内固定。3.6内固定方式与植骨固定方式分3型,型:螺钉加石膏;型:有限切开,支持钢板固定;型:支持钢板加自体骨骼移植或采用外固定架。使用外固定架目的是方便伤口和创面处理。但外固定架时间长,同时关节活动受限较多,骨折延迟愈合,不愈合发生率高;这和骨折固定不可靠、发生骨折再移位有关。型胫骨Pilon骨折干骺端存在压缩,复位后多存在明显骨缺损,我们认为必须植骨,以增加复位后骨折端的稳定性,促进骨折愈合,消灭死腔减少感染机会。本组13例采取植骨治疗。总之,胫骨Pilon骨折的治疗富有挑战性和

10、探讨性。手术目的是尽可能恢复胫骨关节面的解剖结构。手术时机选择伤后1014d,软组织情况好转后,以减少软组织并发症5。腓骨的预先复位固定有利于胫骨干骺端关节面的复位。胫骨干骺端复位后遗留的骨缺损必须植骨,以增加骨折端的稳定性,促进骨折愈合。参考文献1Rudei TP,Allogower M.The operative treatment of intra-articular fracturesof the lower end of the tibiaJ.Clin Orthop,1979,(138:105-110.2Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthr

11、odesis:long-term follow-upwith gait analysisJ.Bone Joint Surg(Am,1979,(61:964-975.3Kellam JF,Waddell JP.Fracyures of the distal tibial metaphysis withintra-articular Extension:the distal tibial explosion fratureJ.J Trauma, 1979,(19:593-6014Watson JT,Moed BR,Karges DE,et al.Pilon fractures:treatment

12、protocolbased on severity of soft tissue injuryJ.Clin Orthop,2000,(375:78-90.5孙兆军.手术治疗胫骨Pilon骨折28例体会J.中国现代医生,2007,45(07X:39-40.(收稿日期:2007-12-13并严密监测血压变化,必要时复查头颅CT。4讨论蛛网膜下腔出血起病突然,进展迅速,多数患者病情危重,死亡率、致残率高,因此,临床医护人员应熟练掌握本病的发病特点、发病规律和临床观察护理要点,提高护理质量和有效率,及时抢救患者,减少并发症的发生,从而降低死亡率、致残率,保障患者的生活质量。参考文献1周良辅.现代神经外科学M.上海:复旦大学出版社,2001.804-810.北京:人民卫生出版社,2002.336-339.3Dandapani BK