肺结核表单填写样本

1、肺结核患者治疗记录卡姓名性别 _出生年月 详细住址 工作单位患者联系电话： 诊断： 治疗前痰菌检查结果： 治疗分类：口初治 口复治管理方式：口全程督导口强化期督导口全程管理口自服药 督导人员：口医生 口家属志愿者始治方案： 更改方案： 服药记录：始治日期 一年一月一日 停止治疗日期一年一月日期 月“、1234567891011121314151617181920212223242526272829303112345?6?789101112患者签名： 完成疗程时督导人员签名:1、查痰记录预约日期有县（区）结防机构填写预约日期送检日期延迟、提前（大）痰检结果2、用药延误记录由督导员填写日期漏服次数

2、及原因补药次数断药次数3、访视及不良反应记录由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写日期督导访视内容及改进意见访视人（单位）*街道卫生院肺结核患者健康管理姓名： 张三联系电话治肺结核患者姓名：张三随访次序应随访日期实际随访日期是否到位备注12019/5/142019/5/13V22019/5/242019/5/24V32019/6/32019/6/3V42019/6/1352019/6/2362019/7/372019/7/1382019/8/1392019/9/13102019/10/14112019/11/14复治肺结核患者治疗疗程8个月，增加2次

3、随访122019/12/14132020/1/14国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名：张三编号口口町-四四口四口性另1男2女9未说明的性别 0未知的性别必出生日期口国应国 6E应身份证作单位中国平安保险公司临沂支公司本人电系人姓名李丽联系人电住类型1户籍2非户籍口民族01汉族99少数民族 但血型1 A型2 B 型3 O 型4 AB 型/ RH阴性：1否2是3不详 口/口文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲a职业0国家机关、党群组

4、织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业区婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况国医疗费用 支付方式1城镇或省直职工基本医疗保险医保T2居民基本医疗保险医保T3贫困救助卡号:4商业医疗保险 5全公费6全自费3号：227155939n耳 、p ：7其他e / ©/口药物过敏史1无 2 青霉素 3磺胺 4 链霉素 5 其他/口/口/口暴露史1无2化学品3毒物4射线E/ 口/口既 往 史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病

5、6恶性肿瘤7 脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13 其他W确诊时间2000年10月/ 国确诊时间2019年5月/口确诊时间年 月确诊时间年 月/ 口确诊时间年 月/口确诊时间一年 F手术1无2 有名称时间/名称时间四外伤1无2 有名称_时间_ /名称_时间m输血1无2 有原因时间/原因时间巴家族史父 亲W/ /母亲m/ / / 口/口兄弟姐妹 / /子女巴/ / / 口/口1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍 9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称高血压 W残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾

6、4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾 8 其他残疾H/口/口/口/口/家庭情况户主姓名张三身份证庭人口数3家庭结构2+1居住情况*1.与成年子女同住2.与子孙三代（四代）同住 3.夫妻一人同住4.独居5.计划生育特殊家庭口生活环境*厨房排风设施1无 2 油烟机 3换气扇4烟囱口燃料类型1液化气 2煤 3天然气4沼气5柴火6其他口饮水1自来水 2 经净化过滤的水3 井水4河湖水5塘水6其他 口厕所1卫生厕所2 一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口禽畜栏1无 2 单设 3室内 4 室外口以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。签（本人）/ （

7、家属）时间：2019 年05 月 13 日国家基本公共卫生服务项目肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：张三编号血口血-血血血口随访时间2019年 5 月 13 日随访方式1门诊2家庭患者类型1初治2复治口淡菌情况1阳性2阴性3未查痰口耐药情况1耐药2非耐药3未检测回症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降口 / / / / 口/口其他：用药化疗方家2HRZE/4HR用法1每日 2 间歇日药品剂型1固定剂量复合制剂口2散装药23板式组合药口4注射剂口督导人员选择1医生2家属3自服药 4 其他2家庭居住环境评估单

8、独的居室1有 2 无口通风情况1良好2 > 3 差2生活方式 评估吸烟5/0 支/天饮酒0/两/天健 健 康 教 育 及 培 训取药地点、时间地点：临沂市胸科医院结防科时间：2019 年 5 月10 日服药记录卡的填写1掌握2未掌握田服药方法及药品存放1掌握2未掌握区肺结核治疗疗程掌握2未掌握区不规律服药危害1掌握2未掌握田服药后不良反应及处理1掌握2未掌握区治疗期间复诊查痰掌握2未掌握区外出期间如何坚持服药掌握2未掌握田生活习惯及注意事项1掌握2未掌握区密切接触者检查1掌握2未掌握区下次随访时间2019年 5月 23 日评估医生签名 木 印患者（家属）签名国家基本公共卫生服务项目肺结核

9、患者随访服务记录表姓名：张三编号国口国-国©国©口随访时间2019年5月23日年 月 日年 月 日年 月 日治疗月序第1月第 月第 月第 月督导人员1医生 2 家属，3自服药4 其他1医生 2 家属3自服药4 其他1医生 2 家属3自服药4 其他1医生 2 家属3自服药4其他随访方式1门诊2家庭3电话讨1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状及体征：0没有 症状1 咳嗽咳痰2 低热盗汗3咯血或 血痰4胸痛消瘦5 恶心纳差6关节疼 痛7头痛失眠8视物模糊9皮肤 瘙痒、皮疹10耳鸣、 听力下降口/ 口/ / / / / 口/ 口/ / 口/ 口/ / 口

10、/ 口/ / 口/ 口/ / / 口/其他：其他：其他：其他：生活 方式 指导吸 烟5/0支/天/支/天/支/天/支/天饮 酒2 /0两/天/两/天/两/天/两/天用药化疗方案2HRZE/4HR用法1每日2间歇巴1每日2间歇口1每日2间歇口1每日2间歇口药品剂型1固定剂量复合制剂口2散装药鸣3板式组合口4注射剂口1固定剂量复合制剂口2散装药口3板式组合口4注射剂口1固定剂量复合制剂口2散装药口3板式组合口4注射剂口1固定剂量复合制剂口2散装药口3板式组合口4注射剂口漏服药 次数0次次次次药物不良反应1无囱2有头晕1无口2有1无口2有1无口2有并发症或合并症1无12有1无口2有1无口2有1无口2有转 诊原