感染性休克患者的血管活性药物应用课件

1、感染性休克时血管活性药物的应用感染性休克时血管活性药物的应用感染性休克时血管活性药物的应用感染性休克时血管活性药物的应用输液治疗的重要性血管活性药物治疗n如何维持血压u去甲肾上腺素 vs. 多巴胺n如何维持肾脏血流u多巴胺n如何维持灌注u多巴酚丁胺n血管加压素循环功能支持治疗循环功能支持治疗目的目的维持血压以保证重要脏器的灌注和功能保证足够的组织氧合液体复苏治疗液体复苏治疗纠正低血容量n第一个24小时内输注晶体液10 20升或更多液体的选择n等张溶液u乳酸林格氏液，生理盐水n胶体液u血 液血容量丢失超过30%u白蛋白治疗晚期6小时液体复苏治疗液体复苏治疗晶体液价格低廉增加血管内容量增加血管外间

2、隙n（外周水肿）胶体液急性复苏后增加胶体渗透压减少血管外间隙6小时血管活性药物血管活性药物目的n容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压适应证n充分的液体复苏uPAWP 15 18 mmHgnMAP 65 mmHg血管活性药物血管活性药物争论1：去甲肾上腺素有益抑或有害？nIs norepinephrine the wrong choice?血管活性药物血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 vs 多巴胺随机、对照试验20名经过液体复苏治疗的感染患者入选标准：nCI nSVRI nMAP 80 mmHguCI 4.0 L/min/m2uUO Martin C, et al. Norepi

3、nephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31血管活性药物血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素NEDOPA剂量(g/kg/min)1.5 1.210 25有效率93% (15/16)31% (5/16)换用药物后有效率0% (0/1)91% (10/11)存活率59%17%出院病人数96Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic s

4、hock. Chest 1993; 103: 1826-31血管活性药物血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31去甲肾上腺素与感染性休克的预后去甲肾上腺素与感染性休克的预后变量病死率 (%)RR (95%CI)P值NE治疗Yes620.68(0.54 0.87) .001N

5、o82肺炎引发休克Yes821.47(1.07 1.77) .03No61器官衰竭指数 3Yes921.47(1.17 1.82) .001No60入选时尿量较少Yes881.44(1.06 1.87) .01No60入院时血乳酸水平Yes911.60(1.27 1.84) 30 ml/minnCr 0.5 ml/kg/hr血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护分组（各5 hr)n多巴胺200 g/minn多巴酚丁胺175 g/minn安慰剂5% GS结果npH，电解质，Cr和PAWP无差异血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护02468101214MAPCIPAWPPlaceboDobu

6、Dopa血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护04080120160CcrUOFna%PlaceboDobuDopa血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护多巴酚丁胺n改善肾脏灌注多巴胺n仅具有利尿作用血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护多巴胺 vs 肾上腺素动物试验腹腔内感染模型分组（各4 hr）nDopa2 g/kg/minnEpi40 g/minnEpi + Dopa血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护050100150060120180240MAPEpiDopaEpi + Dopa时间血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护-2502550751001250601201802

7、40-250255075100125060120180240多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响多巴胺肾上腺素多巴胺 + 肾上腺素健康对照腹腔感染血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护025507506012018002550060120180健康对照腹腔感染多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响多巴胺肾上腺素多巴胺 + 肾上腺素血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护102030405060baseline15 min180 minCcr (ml/min)健康对照-Epi感染-Epi健康对照-Epi+DA感染-Epi+DA血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护肾上腺素组 n肾血流明显增加nCc

8、r先降低，之后增加多巴胺组多巴胺肾上腺素组n肾血流和Ccr无明显增加血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护问题对于合并或有危险发生急性肾脏功能衰竭(ARF)的危重病患者，小剂量多巴胺能否降低nARF的发生率或严重程度n病死率n血液透析的需要Kellum JA, Decker JM. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med 2001 Aug; 29: 1526-31 ？血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护资料来源n所有语言发表的研究n检索1966至1999年的MEDLINE研究选择标准n评

9、价小剂量多巴胺( 300的患者数56560.92需要RRT的患者数35400.55ICU住院日13 1414 150.67总住院日29 2733 390.29死亡人数6966Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials

10、Group. Lancet 2000 Dec 23-30; 356(9248): 2139-43血管活性药物血管活性药物争论3：如何评价对内脏灌注的影响？nSystemic versus regional oxygenation血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注0.650.330.160.2800.10.20.30.40.50.60.7DopaNEdeltaDO2gutdeltaVO2gutCritical Care Med 1993; 21: 1296血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注动物试验表明n多巴胺可以增加肠道血流n但到达肠道粘膜血流减少失血性休克动物模型（犬）n多巴胺使肠

11、道摄取氧的能力下降血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注多巴胺增加CI, DO2, VO2增加肠道DO2增加肠道粘膜氧需？肠道粘膜血流重新分布降低肠道VO2增加内脏氧债？血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注肾上腺素 vs 去甲肾上腺素临床试验30名感染性休克患者分组nEpinNE + Dobu治疗终点nMAP 80 mmHgIntensive Care Med 1997; 23: 282血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注MAP/mmHg406080100Base1h6h12h24hEpiNE+DobuCI/L/min.m223456Base1h6h12h24hIntensive C

12、are Med 1997; 23: 282血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注Lactate/mmol/L23456Base1h6h12h24hL/P ratio04812162024Base1h6h12h24hEpiNE+DobuIntensive Care Med 1997; 23: 282血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注pHi7.17.27.37.4Base1h6h12h24hEpiNE+DobuPCO2 GAP0481216Base1h6h12h24hIntensive Care Med 1997; 23: 282血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注肾上腺素 vs 去甲

13、肾上腺素感染性休克动物模型（猪）分组nEpinNE治疗终点nMAP 70 mmHgAnn Surg 1998; 228: 239血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注01020304050%damage ileum%damage colon%damage sigmoidControlEpiNEAnn Surg 1998; 228: 239血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注肾上腺素增加CI, DO2, VO2增加肠道DO2 (GMP)增加肠道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi，导致肠道损害血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注肾上腺素 vs 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，随机，对照，交

14、叉试验12名感染性休克患者分组nEpinNEnNE+Dobu（Dobu 5 g/kg/min)治疗终点nMAP 70 80 mmHgCrit Care Med 1999; 27: 893血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注NENE + DobuEpiMAP747474PAWP151414CI4.44.75.2DO2563621671VO2150152158O2ER0.280.250.24GMP256419350GMP/DO20.520.610.46Crit Care Med 1999; 27: 893血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注去甲肾上腺素 + 多巴酚丁胺增加CI, DO2,

15、VO2增加肠道DO2 (GMP)降低乳酸 增加pHi血管活性药物血管活性药物内脏灌注内脏灌注去甲肾上腺素增加CI, DO2, VO2增加肠道DO2增加pHi腹膜炎时的血管活性药物腹膜炎时的血管活性药物28只成年雌性绵羊只成年雌性绵羊(体重体重30.5 3.6 kg)n麻醉及麻醉及CLP输注乳酸输注乳酸Ringer液以使心脏充盈压力恢复到基础水平液以使心脏充盈压力恢复到基础水平随机分组随机分组n去甲肾上腺素去甲肾上腺素uNE 0.5 5.0 g/kg/min以维持以维持MAP 75 85 mmHgn多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素uDA 20 g/kg/min, 当当MAP 75 mmHg时

16、加用时加用NEn多巴酚丁胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素uDB 20 g/kg/min + NE以使以使CO增加增加15%n无肾上腺能药物无肾上腺能药物Sun Q, Tu Z, Lobo S, et al. Optimal adrenergic support in septic shock due to peritonitis. Anesthesiology 2003 Apr; 98(4): 888-96.腹膜炎时的血管活性药物腹膜炎时的血管活性药物DB-NE组组nCO和肠系膜上动脉血流显著增加和肠系膜上动脉血流显著增加nDO2和和VO2明显增加明显增加n血乳酸水平和血乳酸水平和PCO2

17、差值较低差值较低n累计尿量显著增加累计尿量显著增加存活时间存活时间nDB-NE (24 4 h)联合用药组联合用药组nDA-NE (24 6 h)DB-NE和和DA-NE (24 5 h)nNE (20 1 h; P 0.05 vs. 联合用药组联合用药组)n对照组对照组(17 2 h; P 12 mmHgnCI 2.5 L/min/m2随机分组nVP 0.04 U/min (n = 5)n安慰剂 (n = 5)Malay MB, Ashton RC Jr, Landry DW, et al. Low-dose vasopressin in the treatment of vasodilat

18、ory septic shock. J Trauma 1999; 47(4): 699-703血管舒张性休克时小剂量血管加压素血管舒张性休克时小剂量血管加压素血管加压素组血管加压素组SBP 98 5 125 8 mm Hg (p 0.008)SVR 878 218 1,190 213 dyne/sec/cm-5 (p 0.05)用药用药24小时后小时后n所有患者均存活所有患者均存活n所有患者均停用其他儿茶所有患者均停用其他儿茶酚胺类药物酚胺类药物u仅以小剂量仅以小剂量VP维持维持BP安慰剂组安慰剂组SBP无改变无改变SVR无改变无改变用药用药24小时后小时后n2名患者因顽固性低血压名患者因顽固

19、性低血压死亡死亡Malay MB, Ashton RC Jr, Landry DW, et al. Low-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic shock. J Trauma 1999; 47(4): 699-703血管加压素与胃粘膜微循环血管加压素与胃粘膜微循环实验设计实验设计:n前瞻性前瞻性, 安慰剂对照安慰剂对照, 随机随机, 单盲试验单盲试验实验对象实验对象: 15只雄性只雄性Sprague-Dawley大鼠大鼠n对照组对照组(n = 7): CLP模型模型+NSn试验组试验组(n = 8)uCLP后后24小

20、时小时(M1)u持续输注持续输注AVP使使MAP升高升高20 mm Hg (M2)u持续输注持续输注AVP使使MAP升高升高40 mm Hg (M3)测定指标测定指标:n在在M1对回肠粘膜的对回肠粘膜的6 10个绒毛进行显微镜检查个绒毛进行显微镜检查n在在M2和和M3重复检查重复检查n血浆血浆AVP和和IL-6水平水平Westphal M, Freise H, Kehrel BE, et al. Arginine vasopressin compromises gut mucosal microcirculation in septic rats. Crit Care Med 2004 Jan

21、; 32(1): 194-200. 血管加压素与胃粘膜微循环血管加压素与胃粘膜微循环对照组 (n = 7)实验组 (n = 8)M2M3粘膜平均血流量下降76%81%红细胞速度降低45%47%绒毛血流中断时间 (sec/min)8.1 2.643.8 5.247.0 6.2IL-6水平 (pg/mL)638 55905 160: p 0.05 vs. control; : p 40 microm)的活性n心输出量的下降n二者兼有Westphal M, Freise H, Kehrel BE, et al. Arginine vasopressin compromises gut mucosal microcirculation in septic rats. Crit Care Med 2004 Jan; 32(1): 194-200. 感染性休克时血管加压素与去甲肾上感染性休克时血管加压素与去甲肾上腺素腺素Klinzin