重症监护室病人呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理

1、重症监护室病人呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理        【摘要】     探讨重症监护室(ICU)中使用呼吸机机械通气病人呼吸机相关性肺炎(VAP) 的发生原因及护理。方法分析 2006年 12月2008 年 7 月使用呼吸机的96例ICU病人资料。结果年龄、营养状况、慢性阻塞性肺疾病、侵袭性操作、机械通气时间等与 VAP的发生密切相关。结论加强 ICU 全方位管理、严格无菌技术和消毒隔离、 掌握正确的吸痰技术、合理使用抗生素等是降低 VAP发生的有效措施。

2、    【关键词】  机械通气;呼吸机相关性肺炎;护理              机械通气是抢救危重病人的重要手段，同时也为病原微生物的侵入提供途径，因此接受呼吸机治疗的病人呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率很高，已成为应用机械通气病人最主要的并发症及致死原因1。为了探讨重症监护室(ICU)中使用呼吸机进行机械通气病人 VAP的相关因素及护理,对2006年 12月2008 年 7 月使用呼吸机的96例ICU病人进行回

3、顾性分析。现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 96例ICU危重病人中，男56例，女40例;年龄18岁80岁(48.1岁±2.9岁);慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作51例，脑血管意外24例，多发伤5例，重型颅脑损伤10例，哮喘并发急性呼吸衰竭6例;使用呼吸机进行机械通气时间为3 d36 d，平均8.5 d。1.2 诊断标准 新出现或持续性或进行性胸部 X线浸润,且有 3 个或 3 个以上下列指标存在:发热，直肠温度 >38.0 ; 血白细胞 >10×109/L; 气管、支气管吸出物革兰染色每高倍视野下>10个白细胞; 气管吸出物培养阳性2。96例

4、病人诊断为VAP 45例，男28例，女17例;年龄60.1岁±2.9岁;COPD急性发作32例，脑血管意外8例，重型颅脑损伤2例，哮喘并发急性呼吸衰竭3例。45例病人均在呼吸机辅助呼吸48 h后出现发热、肺部啰音、脓性痰，痰培养出致病菌，胸部X线片或CT均有片状阴影。2 结果2.1 VAP发生率与病死率 采用呼吸机进行机械通气的96例病人中42例死亡;45 例发生 VAP，其中30例死亡。2.2 VAP发生相关因素 通过分析，发现VAP与病人的年龄、营养状况、COPD、侵袭性操作、机械通气时间等密切相关。3 VAP发生原因分析3.1 年龄 发生 VAP的病人年龄普遍偏大。这是由于随着

5、年龄的增长,人体各器官机能状况以及储备能力均有所减退。尤其进入老年期后,机体的生理功能和器官、组织、形态等方面,都呈进行性的退行性变化,致使老年人不同程度地表现机体活动力减退,生物效应力降低,对外界环境适应力减退等各系统生理功能和代谢发生障碍。正是由于老年人机体的应激能力、代偿能力等低下,年龄越大,病人在使用呼吸机进行机械通气时 VAP的发生率越高。3.2 营养状况 人的营养状况与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关,营养状况可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。人的营养状况对于机体至关重要。营养状况越差,VAP 发生率越高。3.3 COPD COPD病人由于长期呼吸道黏膜损害及气道感染使

6、黏膜纤毛系统屏障破坏，且COPD病人长期缺氧使机体免疫功能下降，一旦咳嗽能力减弱，排痰障碍，极易发生肺部感染。3.4 机械通气时间 使用呼吸机时间的长短与 VAP的发生呈明显的正相关。上机时间超过 2 周,VAP的发生率与2 周以内的发生率差异显著,并呈现质的变化。说明无论任何原因引起的上机,在病人状况允许的情况下均应尽早撤机。需要特别指出的是，VAP的发生随着机械通气时间的延长而明显增加,而 VAP的发生导致机体抵抗力进一步下降,基础疾病进一步恶化,又使机械通气时间延长。所以使用呼吸机进行机械通气的时间越长,感染的机会越多。3.5 呼吸机气路管道污染 呼吸机气路管道污染是诱发VAP的重要因素

7、。呼吸机密闭装置易被病人呼出气体污染，又不易消毒，且气路管道及插管内壁细菌不能被机体防御机制清除，也不能被抗生素杀灭。管道内的细菌通过气溶胶、冷凝水、分泌物可再次进入下呼吸道接种定植，造成肺部感染反复发作、迁延不愈3。4 护理4.1 严格遵守无菌操作技术规程 洗手是预防 VAP 发生的最基本、有效的措施，能减少交叉感染4。强调医护人员在检查操作和护理前后洗手，尤其是机械通气过程中每次接触到呼吸道分泌物、处理完冷凝液后均应洗手。护理人员戴手套操作也要养成及时洗手的习惯，防止交叉感染。保持 ICU 环境清洁，定期室内消毒通风。做好消毒隔离，避免交叉感染，限制人员流动，实行无陪护管理。4.2 肠内营

8、养 从预防角度看，肠内营养优于肠外营养。肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，维持肠道菌群平衡，并可预防肠黏膜绒毛萎缩引起的反流。肠内营养的护理应注意:少量多次或持续喂养,虽然这种方式能减少胃内容物反流和误吸，但这可能会使胃液pH 值升高，增加发生 VAP的危险。因此，要定时监测胃液 pH值。当pH 值大于 4 时，汇报医生给予处理。使用螺旋形鼻肠管或将胃管直接插入幽门下进行肠内营养，可以减少胃内容物反流。 4 h6 h 检测胃残留量1次,当胃残留量超过半小时内提供营养液量的1.0 倍1.5倍,或在喂养前测得胃残留量大于150 mL,就需暂停喂养1 h 。根据病人的病情和耐受

9、性调整肠内营养的速度、用量和浓度。每次喂养前后评估胃管的插入深度和固定情况。适时评估机械通气病人的吞咽功能、误吸和反流可能性，减少危险因素。病情允许的机械通气病人采取半卧位，抬高床头 30°45°。及时清除口腔分泌物，每天做2次口腔护理。4.3 机械通气时间及脱机评估 机械通气时间愈长VAP 发生率愈高。减少镇静剂使用、加快停用呼吸机或是早期尝试自主呼吸等方法都是为了减少机械通气的时间。对于使用镇静剂的机械通气病人,每班护士都应评估病人的镇静程度和意识状态,为医生调整镇静剂剂量和维持时间提供依据。由于插管和再插管会增加VAP的危险,在病人做脱机试验时护士应仔细评估病人的自主

10、呼吸、咳痰能力等,从而避免或减少再次插管的几率。4.4 掌握正确的吸痰技术 吸痰负压不宜太大、次数不宜过频。根据病人反射的强弱确定吸痰的深度，做到既吸净又减少刺激，防止损伤气管黏膜。1根吸痰管只用1次，每次吸痰应做到先气管内后吸口腔内分泌物。做好气道的湿化。根据病情2 h4 h胸部体疗1次，以保护呼吸道通畅，防止痰液积聚，诱发或加重感染。4.5 合理使用抗生素 避免发生菌群失调及二重感染。长期应用呼吸机的病人应加强支持治疗，提高机体的抵抗力，做到尽早脱机，减少感染机会。5 小结控制和减少VAP的高发病率、高病死率，重点在于预防。护士在护理机械通气的病人时应严格遵守无菌操作技术规程，重视人工气道、呼吸机管路、肠内营养的管理，合理使用抗生素。    【参考文献】  1 钱彩华，杨萍英.呼吸机相关肺炎危险因素及护理对策J.临床肺科杂志，2007，12(12)：1412.2 赵珊.呼吸机相关性肺炎相关因素分析及护理对策J.护理研究，2006，20(9A)：23122314.3 Kollef MH,Marrin H.Prevention of hospital ass