手术医师资质准入制度及审批程序

1、襄樊市中心医院 手术医师资质准入制度及审批程序一、成立手术医师资质准入制管理委员会， 由分管手术科室 的院长担任主任委员，医务处主任及各手术科室的主任担任 委员。主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标 准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应 外科专科主任（麻醉科主任），成员为手术科室学科带头人 和主任医师。职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外 科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定。委员会下设办公室，办公室设在医务处。职责为组织手 术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入 范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情

2、况。各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任 担任组长。二、手术分类及医师资质准入范围和标准（一）手术分类1、特大型手术：手术难度和风险极大，新开展手术， 需要多科合作同时进行的手术；2、大型手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；3、中型手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的 手术；4、小型手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的 手术。（二）各级医师手术分级（另行印发）（三）手术医师资质准入审批标准1、特大型手术：由该专业学科带头人和高年资主任医 师、副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手 术达 5 例以上；2、大型手术：由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术

3、 5-10 例经历，手术操作规范，手术器械及 设备使用熟练；3、中型手术：由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练；4、小型手术：由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作为一助完成 5-10 例，或在上级医师指导下完成 5 例），手术操作熟练。（四）特殊情况下的审批标准1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申 请该类手术资质；2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家 指导下进行；3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新 业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手 术专家组方可实施。三、手术医师资格准入审核程序（一）手术医师提出申请医师

4、根据个人工作能力提出申请，填写手术医师资质 准入审批表（附件 1），包括姓名、年龄、学历、职称、 科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和病种、拟 申请的资质等级和病种、申请理由（包括个人能力、诊治病 种及手术例次）、科室意见、专家小组意见、管理委员会审 批意见。（二）科室评审小组意见各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手 术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定 其手术级别，由科室主任签字确认。（三）医院专家小组审定结合科室意见，由医务处召集组织专家组进行手术技术 考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟 练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种

5、类， 并报管理委员会审批。（四）审定后的手术医师资质表下发各手术科室和麻醉 科，并交医务处留存。四、手术医师资质准入管理制度（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人 员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进 行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室 和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术 资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻 醉科和相应责任人负责。（二）医院每三年调整一次手术分级标准，每半年对手 术医师资质认定一次。医务处定期对手术医师资质进行调 整，并将调整后的资质表及时送交麻醉科

6、。（三）报告制度 手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时， 应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果 由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并 立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参 与处理，严重情况应及时报告医务处，由医务处组织相关科 室会诊处理。（四）特殊情况的处理1、急诊手术时值班医师资质不够， 若病情紧急， 可以超 越被审定的手术范围， 应在准备手术的同时尽可能与上级医 师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由 较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担 任第一助手，并完成一定手

7、术量的基础上方可申请相应手术 的资质准入。3、神经内科、心内科、消化内科，呼吸内科，介入室 相关介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施 行，并按本审批程序进行审批。附:手术医生资格准入审批表姓名年龄学历职称科室工作时间申请时间原准入 资格病种拟申请 准入资 格病种等级等级申请理由:申请人:科室讨论意见：科主任: 专家小组审定意见：组长:管理委员会审核:主任:滨州医学院附属医院各级医师手术资格准入制度一、目的： 规范和限定各级外科医师对本专业手术的操作 范围，明确外科医师的手术资格和责任。二、程序： 各学科以专业为单位拟定名单，经全科主治医 师以上人员讨论， 科主任批准后报医务处， 由医

8、务处提交医院医 疗质量管理委员会讨论通过后实施。三、方案： 经过滨医附院医疗质量管理委员会认真讨论， 通过了滨医附院各专业手术分类方案，根据手术分级管理 制度规定各级医师权限如下：手术范围1、主任医师：按 滨医附院各专业手术分类完成甲、乙、 丙、丁各类手术，侧重甲类手术质量、水平的提高，特别是完成 新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。2、副主任医师：按 滨医附院各专业手术分类参与甲类手 术，完成乙、丙、丁类手术，侧重乙类手术质量、水平的提高。3、主治医师：按 滨医附院各专业手术分类 参与甲、乙类 手术，做助手；完成丙、丁类手术。4、住院医师：参与乙、丙类手术，做助手；完成丁

9、类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师 （ 取得现 有职称 3 年以上 ）可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任 医师的专业， 科室可根据副主任医师技术水平状况， 选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作， 并报医务处备 案；若选择不出，不可超范围开展此类手术。审批权限：1甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发 手术通知单，报医务处备案。特殊病例手术须填写手术审批单 科主任根据科内讨论情况， 签署意见后报医务处， 由业务副院长审批2乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通 知单，报医务处备案。3丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签