运行病历质量检查标准

1、2016年德江县民族中医院运行病历质量检查标准住院号：管床医生：病历性质：质控医生：项目检查要点标准分扣分1、病历基 本内容 （20）1.1入院记 录 131.1.1.入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；否决1.1.2、患者十二项个人信息书写完整；1顺1.13.主诉简明：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的（主诉应能反映主要疾病的特点）；1LL4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特 点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；中医四诊记录要求全面、准确。4LL5、

2、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等），描述的格式要正确、内容要弁全；1.01.1.6.个人史、婚育史，女性的月经史,冢族史弁全；描述的格式要正确、内容要齐全.1.01.1.7.体格检亘项目书写规范，无缺陷；11.1.8.手术病历有专科情况；11.1.9.有实验室及器械检专栏目，内容记录准确；11.L10初步诊断疾病名称规范，主施E列有序，主要诊断符合ICD绢码基本原则；初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包 括疾病诊断与证候诊断，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。11.1.11有入院记录书写医师签名;上级医师应在72小时内完成修改及签名

3、；11.2首次病 程记录7121、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成;上级医师应在72小时内完成修改及签名；否决1.2.2首次病程记录中病史特点要充分、简明扼要1123首次病程记录中辨病辩证依据、西医诊断依据、中西医鉴别诊断i己录要全面、重点突出、依据充分31.2.4首次病程记录中初步诊断规范、准确、完整，中医诊断包括疾病诊断与症候诊断，西医诊断应按疾病主次依次书写11.2.5首次病程记录中诊疗计划与医Q属要一致，体现检查项目的目的、非常规处置（如心电监护、留置胃管、面道吸氧等）、中医治法、具 体方药名称、西药诊疗功效、具体调护及注意事项等。22、三级查 房 （24）2.1

4、一级亘 房记录 152.1.1.按规定书写病程记录（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入院与手术后应连续三天1次/天）;病 情危重不能缺病程记录、病情平稳不能缺2次及2次以上病程记录否决2.1.2、患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果；应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化22.1.3.重要的实验室及器械检查结果及临床意义；前后对比变化及其分析等。12.1.4.上级医师查房意见与实施措施；1215、医嘱更改及理由；12.1.6、实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施；12.1.7.使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录；（依据:抗萌药物使用原则）22.

5、1.8.使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录；12.1.9.专科特殊用药的指征，有记录；22.1.10、记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况；12.1.11.有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有记录12.1.12,输血或使用血制品应记录输血指征；12.1.13向患者及近亲属告知诊疗方面的重要事项，如诊疗（手术）方金变更,药物可产生不良反应等；12.2 二 房记录 5221、上级医师首次查房时间：主治医师应在患者入院后48小时内完成；如危重抢救病人应在24小时内完成；否决222、首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）；2223、病危患者主治医师查房记

6、录不少于1次/天；1224、查房记录应包括:（1）患者病情演变情况，（2 ）原因分忻，（3 ）诊疗方案/处理措施，查房内容能体现补充的病史和体征、 理i去方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗意见及注意事项等，有亘房医师签名；223三级亘 房记录4231、科主任或副主任以上医师套房记录在患者入院后72小时内完成；否决232、查房记录应有对病情和理法方药的分析及诊疗的意见；2233、对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；1234、对重要医嗯更改及理由；13、围手术（含介 入）期管 理（16）3.1术前 83.1.1.每例手术前应有术前（介入前）小结，包括：否决A,对病情有重点简述（症状、体征、辅

7、助诊断信息）;0.5B.术前诊断；0.5C.全身情况/重要脏器功能的评估；0.5D.手术适应症/指征；0.5E.术前准备/输血；0.5F.拟实施手术名称/麻醉；0.5G.术者与助手；0.5H .常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作；0.5I.对中等以上手术应有手术者查房与签字；0.5J ,大型及高危手术与新手术等应有科主任亘房记录与签字；0.5K.在手术医嗯下达之当日（急诊为手术实施前）完成；否决3.1.2.甲、乙类手和口特殊手术有手术者参加的术前讨论，包括：否决A.由副主任以上医师或科主任主持下的讨论；0.5B.术前诊断认定;C.全身情况/重要脏器功能的评估；0.5D,手术适应症

8、/指征；0.5E,对可能出现的并发症及意外情况的对策；0.5F ,拟实施手术名称/麻醉；0.5G.在手术医嗯下达前完成；0.53.2术后(8)321、手术记录：手术者应在术后24小时内完成；在个别情况时可由一助书写"旦需有手术者签名认可；包括：否决A .手术前的诊断；0.5B.手术过程,术中所见及处理情况；1C ,手术医师及助手姓名；0.5D.手术前后状态的图示；1E标本去向，引流管设置出血量器材与纱布清点情况等；1F ,手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价；1322、术后首次病程记录应在手术后及时完成，包括：否决A.手术时间、术后诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况；1B .术后

9、处理措施；1C.术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等；1323、麻醉后随访应有记录；否决4、知情同意 (11)41、特殊检亘、特殊治疗前须签署知情同意书.知情同意书须有患者或冢属及医师签名，在医嘱下达后完成；入院知情吉知书； 病危患者应有病情告知书。否决A.手术；2B.麻醉；2C.介入治疗；1D.有创诊疗操作；1E.呼吸机、血液净化；1F.自费药品及器材；输血或使用血制品；1G ,转1H.商额医技术检亘；1L各类腔镜检亘15、其他记录 95.1.转出科医师在患者转出科前书写完成；15.2、转入记录于转入后24小时内完成；15.3.阶段小结每月书写一次154、已输血病例中应有输血前常规检查报

10、吉单；否决5.5、输血或使用血液制品当天病程记录中应有记录,内容包括输血指征及有无输血反应；有输血后评价。25.6、输血治疗病例应有患者签署意见并签名输血同意书；否决5.7,抢救记录应及时完成，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成;25.8、抢救医嘱与抢救记录应保持一致；否决5.9、抢救记录中抢救指征明确，效果评价适度,有依据；否决5.10.抢救记录对采取抢救措施的具体内容、病情变化情况、实施时间及诊疗后的反应，包括药物的具体用法、用量、给药途 径、用药时间、参加抢救人员姓名及职称进行记录；26、书写基本要求(5 )6.1x病历应用黑色打印,字体、段落一致。0.562、修改时应注明修改日期并

11、签名；0.56.3、各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，同一医师签名不得出现几种笔迹。164、病历中各种记录单眉栏填写弁全，患者一般信息记录准确无误；0.56.5、各类记录均标有时间(年、月、日、时、分)；0.566、病历书写不应存在明显的粘贴、复制；否决病历应及时打印(危重、重大手术病人病历随时打印，普通病人病历满页后打印)1严格按照运行病历排序，不得凌乱；1不得伪造病历资料丙级7、病历记录的一致性 (10)7.1.医疗记录与护理记录内容一致；否决7.2.医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致；2.57.3.医嘱所开具的辅助检亘项目应与检亘报吉单结果相一致；2.574、病历中转抄的实睑室及器械检查结果应与原报吉单内容相一致;2.57.5、病历内容应客观准确，不得相矛盾；2.58、医嘱单及相关内容 (3)8.1、每项医嘱应有明确的开具、或执行、或停止时间；18.2、医嘱内容应当清楚、完整、规范.不允许有非医嘱内容；18.3、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名；19、辅助检查报告单 (2)9.1.实验室及器械检直报告单回报当日应张贴在病历中；19.2、实验室及器械检直报告单粘贴整齐规范；1说明:1、病历质量缺陷判定标准共九个部分90项内容，18个核心否决项，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。2、总扣分3