床边心电监护-教案之四

1、 -心电图基础知识讲座 目前，心电监护技术及含有心电监目前，心电监护技术及含有心电监护的各种仪器设备已广泛应用到临床，护的各种仪器设备已广泛应用到临床，这对指导临床诊断、治疗，特别是危重这对指导临床诊断、治疗，特别是危重病人的诊断、治疗及抢救起着十分重要病人的诊断、治疗及抢救起着十分重要的作用。鉴于不少医护人员对心电监护的作用。鉴于不少医护人员对心电监护尚缺乏系统知识，本文就床边心电监护尚缺乏系统知识，本文就床边心电监护的概念、目的意义、导联种类与选择原的概念、目的意义、导联种类与选择原则、主要监护内容及注意事项介绍如下则、主要监护内容及注意事项介绍如下： 一、床边心电监护的概念一、床边心电监

2、护的概念 床边心电监护是在病床边对被监护床边心电监护是在病床边对被监护者进行持续或间断的心电监测。它是心者进行持续或间断的心电监测。它是心脏监护的重点内容。自脏监护的重点内容。自1962年年Melter和和Day分别创立了冠心病监护病房分别创立了冠心病监护病房(CCU)以以来，国内外均先后开展了床边心电监护。来，国内外均先后开展了床边心电监护。目前心电监护已广泛应用到临床各种危目前心电监护已广泛应用到临床各种危重病（重病监护病房重病（重病监护病房-ICU）和非危重）和非危重病的监护，各种手术、特殊检查与治疗病的监护，各种手术、特殊检查与治疗的监护。的监护。 由于床边心电监护的开展，提高了临由于

3、床边心电监护的开展，提高了临床诊断水平与医疗质量，大大提高了危床诊断水平与医疗质量，大大提高了危重病人的抢救成功率，起到预防及减少重病人的抢救成功率，起到预防及减少医疗事故或医疗纠纷的作用，也减轻了医疗事故或医疗纠纷的作用，也减轻了医护人员劳动强度，提高了工作效率。医护人员劳动强度，提高了工作效率。为了进一步发挥心电监护对临床诊断、为了进一步发挥心电监护对临床诊断、治疗的指导作用，每个医院都应该要求治疗的指导作用，每个医院都应该要求专职的心电图医师、专职的专职的心电图医师、专职的CCU、ICU医师、护士，以及其他的医护人员都必医师、护士，以及其他的医护人员都必须掌握好这门技术。须掌握好这门技术

4、。 心电监护可根据不同的条件、不同心电监护可根据不同的条件、不同的场合灵活选用不同类型的心电监护机。的场合灵活选用不同类型的心电监护机。一般短时间或应急监护可用普通心电图一般短时间或应急监护可用普通心电图机。这是最简单的心电监护仪器。它既机。这是最简单的心电监护仪器。它既可以做常规可以做常规12导联心电图，观察有无心导联心电图，观察有无心肌损害、心肌缺血、急性心肌梗死肌损害、心肌缺血、急性心肌梗死（AMI）及定位，又能追踪各种心律失）及定位，又能追踪各种心律失常。但用普通心电图机监护必须放四肢常。但用普通心电图机监护必须放四肢电极，不方便其它医疗操作，故较长时电极，不方便其它医疗操作，故较长时

5、间的监护要使用专门的心电示波器、特间的监护要使用专门的心电示波器、特别示波器协同记录仪的监护器。别示波器协同记录仪的监护器。 有回忆记录（前有回忆记录（前515秒）者更好。它可秒）者更好。它可随时观察心电变化外，尚可随意记录心随时观察心电变化外，尚可随意记录心电波形和心律失常部分，作为临床诊断、电波形和心律失常部分，作为临床诊断、会诊的依据，也有利于前后对比，有利会诊的依据，也有利于前后对比，有利于意外医疗事故的分析及原因判断。有于意外医疗事故的分析及原因判断。有回忆记录者更有利于心律失常的分析及回忆记录者更有利于心律失常的分析及其发生机制的研究。有条件的医院还可其发生机制的研究。有条件的医院

6、还可选用无线遥控或有线选用无线遥控或有线“系统心电监护系统心电监护”系统（中心心电监护系统）及心电监护系统（中心心电监护系统）及心电监护电话传输系统，可同时监护多名患者。电话传输系统，可同时监护多名患者。既方便管理，又节省人力。既方便管理，又节省人力。 二、心电监护的目的意义二、心电监护的目的意义 设置设置CCU的最初目的是对的最初目的是对AMI病人进行病人进行心电监护，及时发现并治疗这些病人容易发心电监护，及时发现并治疗这些病人容易发生的室性心律失常。但目前不少医院除建立生的室性心律失常。但目前不少医院除建立CCU病房外，还建立了病房外，还建立了ICU病房，除监护病房，除监护AMI外，对其它

7、容易产生严重心律失常的疾外，对其它容易产生严重心律失常的疾病，如脑血管意外、高血压危象、心包填塞病，如脑血管意外、高血压危象、心包填塞、急性肺水肿、急性肺栓塞、心源性休克、急性肺水肿、急性肺栓塞、心源性休克、心肝肾肺功能衰竭，以及严重的创伤、炎症心肝肾肺功能衰竭，以及严重的创伤、炎症、中毒、水电解质混乱等心脏病与非心脏病、中毒、水电解质混乱等心脏病与非心脏病患者也使用了心电监护。患者也使用了心电监护。 此外，各种手术，特别是心胸、食道、此外，各种手术，特别是心胸、食道、颅脑手术的术前、术中、术后及各种特殊检颅脑手术的术前、术中、术后及各种特殊检查（心导管、支纤镜等内腔镜检查）、治疗查（心导管、

8、支纤镜等内腔镜检查）、治疗（反搏、电击复律、高压氧仓、各种射频消（反搏、电击复律、高压氧仓、各种射频消融术）也要进行心电监护。如此广泛地使用融术）也要进行心电监护。如此广泛地使用心电监护其目的主要还是心律失常的监护。心电监护其目的主要还是心律失常的监护。其次能及时检出这些患者是否合并心绞痛、其次能及时检出这些患者是否合并心绞痛、心肌缺血、电解质混乱，以至心肌梗死。其心肌缺血、电解质混乱，以至心肌梗死。其临床意义在于迅速发现与治疗潜在的致命的临床意义在于迅速发现与治疗潜在的致命的心律失常、心肌缺血及心肌损害，降低各种心律失常、心肌缺血及心肌损害，降低各种疾病的病死率，提高危重病人抢救成功率，疾病

9、的病死率，提高危重病人抢救成功率，并确保手术、特殊检查与治疗的安全。并确保手术、特殊检查与治疗的安全。 有有 三、常用监护导联、电极安置及选择三、常用监护导联、电极安置及选择原则原则 目前床边心电监护常用导联有：常目前床边心电监护常用导联有：常规心电图导联系统、双极胸导联、及四规心电图导联系统、双极胸导联、及四角五电导联三大类。角五电导联三大类。 1、 1、心电监护导联及其电极安置：心电监护导联及其电极安置：常规常规心电图导联心电图导联 ：可用：可用12导联中任何一个导联进导联中任何一个导联进行监护。常用行监护。常用、V1导联，最好用导联，最好用V1导联。导联。双极胸导联双极胸导联 ：双极胸导

10、联一般使用一组三双极胸导联一般使用一组三条线的专用导联线。每组导联线终末分别有条线的专用导联线。每组导联线终末分别有红黄黑、红绿黑或黄白黑等三色标志，或导红黄黑、红绿黑或黄白黑等三色标志，或导联线联合处有联线联合处有“+”、“”标志。如其联合处标志。如其联合处标出标出LL、LA、RA标志者，标志者，LL为正极，为正极，RA为负极，为负极，LA为地极，如不标明为地极，如不标明“+”、“”及及英文代号，通常黄、绿色为正极，红色或白英文代号，通常黄、绿色为正极，红色或白色为负极，黑色为地极或无关电极。也可用色为负极，黑色为地极或无关电极。也可用12导联线设置双极胸导联。导联线设置双极胸导联。1、次

11、常用常用双极胸导联双极胸导联有：有： McL1导联：亦称改良导联：亦称改良CL1导联，与导联，与MV1导联相同。正极置于导联相同。正极置于V1导联位置，导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处；于右锁骨下窝处； Mcl6导联：正极置于导联：正极置于V6导联位置，导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处；于右锁骨下窝处；1、 MV5导联：也称导联：也称Cm5导联导联., 正极置于正极置于V5导联位置，负极置于胸骨柄处，导联位置，负极置于胸骨柄处，,地极地极置于置于V5R或或V1下一肋间。下一肋

12、间。 CC5导联：用常规导联：用常规12导联线时左下导联线时左下肢电极（肢电极（+）置于）置于V5处，左上肢电极（处，左上肢电极（）置于）置于V5R处，用处，用导联监护。临床常导联监护。临床常用三线导联线连接，正负极接法与此同用三线导联线连接，正负极接法与此同，地极则放在胸骨柄处。此导联为三通，地极则放在胸骨柄处。此导联为三通道运动负荷试验常用导联。如地极放在道运动负荷试验常用导联。如地极放在上腹部正负极连线中点则称为季肋导联上腹部正负极连线中点则称为季肋导联或起搏监护导联。或起搏监护导联。 Cm1导联：正极置于导联：正极置于V1导联处，负导联处，负极置于胸骨柄左侧，地极置于右锁骨中极置于胸骨

13、柄左侧，地极置于右锁骨中线第五肋间；线第五肋间； CR1导联：导联： 正极置于正极置于V1导联处，负导联处，负极置于右上肢。如负极放在右锁骨外端极置于右上肢。如负极放在右锁骨外端下方之窝内，地极放在左锁骨外端下方下方之窝内，地极放在左锁骨外端下方，称为改良，称为改良CR1导联。导联。 （3）四角导联：）四角导联：也称也称“四角五电导四角五电导联联”。可用常规。可用常规12导联线监护，右手电导联线监护，右手电极置于右肩，左手电极置于左肩，右脚极置于右肩，左手电极置于左肩，右脚电极置于右侧腋前线肋缘处，左脚电极电极置于右侧腋前线肋缘处，左脚电极置于左侧腋前线肋缘处，置于左侧腋前线肋缘处，V1电极置

14、于电极置于V1处。一般选用处。一般选用、V1导联监护。目前四导联监护。目前四角五电导联已使用专用五线导联线，常角五电导联已使用专用五线导联线，常用于用于CCU或或ICU监护，电极放置与上相监护，电极放置与上相似。似。 1） 办人 四角五电导联导联线末端分别标有四角五电导联导联线末端分别标有RA、RL、LA、LL及胸电极（及胸电极（V）代号，）代号，RA放在右锁骨外放在右锁骨外1/3下方，下方，RL放在右侧放在右侧腋前线肋缘处，腋前线肋缘处，LA放在左锁骨外放在左锁骨外1/3下下方，方，LL放在左侧腋前线肋缘处，放在左侧腋前线肋缘处，V电电极常放在极常放在V1。部分在五条线上分别标有。部分在五条

15、线上分别标有两组两组“+”、“”标志，中间线为地线。标志，中间线为地线。电极分别按上述原则放置。目前电极分别按上述原则放置。目前12导联导联动态心电图系统与平板运动试验动态心电图系统与平板运动试验12导联导联监护系统也使用四角导联为基础，外加监护系统也使用四角导联为基础，外加6个胸导联，称为模拟个胸导联，称为模拟12导联。导联。 2、心电监护导联电极放置原则：、心电监护导联电极放置原则：心心电监护导联种类繁多，重要的是记住电电监护导联种类繁多，重要的是记住电极的极性。因为正常心电向量是指向左极的极性。因为正常心电向量是指向左下，所以不管什么导联，正极总是位于下，所以不管什么导联，正极总是位于负

16、极的左侧或下方。如把正负极调换，负极的左侧或下方。如把正负极调换，记出的心电图图形完全相反，使习惯于记出的心电图图形完全相反，使习惯于常规观察者发生观察困难。常规观察者发生观察困难。 3、心电监护导联选择原则：、心电监护导联选择原则：导联选导联选择应根据病人的监护目的选用。其原则择应根据病人的监护目的选用。其原则有：有：（1）不影响常规心电图复查。）不影响常规心电图复查。即胸即胸电极不宜放在正常电极不宜放在正常V1 V6导联的位置。导联的位置。宜放在下一肋间的位置；宜放在下一肋间的位置；（2）不影响心）不影响心脏检查及应急抢救措施的实施。脏检查及应急抢救措施的实施。如心脏如心脏听诊、胸外按压、

17、电击复律等。对可能听诊、胸外按压、电击复律等。对可能要采取这些措施者要避开前胸部各导联；要采取这些措施者要避开前胸部各导联； （3）不影响手术区消毒及手术。）不影响手术区消毒及手术。对胸对胸部手术者负极可放在右肩部或右肩岬区，部手术者负极可放在右肩部或右肩岬区，正极放在左下腹部或左侧腰部，地极防正极放在左下腹部或左侧腰部，地极防在左肩处；在左肩处；（4）有利于心律失常的观）有利于心律失常的观察察。心律失常是监护的主要目的，监护。心律失常是监护的主要目的，监护要选用提供信息最多的导联。常用要选用提供信息最多的导联。常用V1或或类似类似V1的模拟导联。如的模拟导联。如MV1、McL1、CR1等导联

18、。等导联。 四、心电监护的主要内容四、心电监护的主要内容 严重心律失常为危重病员的常见症严重心律失常为危重病员的常见症状，也是诊断与监测的主要项目。特别状，也是诊断与监测的主要项目。特别心脏急症中一部分患者病情凶险多变，心脏急症中一部分患者病情凶险多变，在症状出现后立即或数分钟后转入危殆在症状出现后立即或数分钟后转入危殆状态。其病因最常见的是状态。其病因最常见的是AMI及严重心及严重心律失常。这样严重心律失常就成为律失常。这样严重心律失常就成为AMI与非与非AMI患者心电监护的主要内容。具患者心电监护的主要内容。具体监护内容主要有以下方面。体监护内容主要有以下方面。 1、观察患者有无心搏骤停的

19、心电表、观察患者有无心搏骤停的心电表现，现，以确定需不需要进行心脏复苏抢救。以确定需不需要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有：心搏骤停的心电表现有：（1）心室停搏。心室停搏。完全心脏停搏时，心电图呈一条直线，完全心脏停搏时，心电图呈一条直线，不完全停搏时，可偶见不完全停搏时，可偶见QRS-T波或波或P- QRS-T波，或在房颤基础上偶见波，或在房颤基础上偶见QRS-T波；波；（2）心室颤动；心室颤动；（3）心室扑动；心室扑动；（4）慢而无效的心室自搏律；慢而无效的心室自搏律；（5）电电机械分离。机械分离。 监护中遇到这种情况立即进行心脏监护中遇到这种情况立即进行心脏复苏抢救，有呼吸暂停者同

20、时进行呼吸复苏抢救，有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救过程中要严密观察心电反复苏。在抢救过程中要严密观察心电反应，以指导抢救与用药。特别要注意有应，以指导抢救与用药。特别要注意有心电监护的情况下，除非心电图转为典心电监护的情况下，除非心电图转为典型的型的P- QRS-T波，或快速心房纤颤有典波，或快速心房纤颤有典型的型的QRS-T波，心室自主搏动频率波，心室自主搏动频率40次次/分以上，否则不要中断人工心脏按压与分以上，否则不要中断人工心脏按压与人工呼吸去作无谓的心脏听诊，确实需人工呼吸去作无谓的心脏听诊，确实需要观察按压效果可触摸大动脉是否搏动。要观察按压效果可触摸大动脉是否搏动。 2、观

21、察患者有无显著缓慢的心律失、观察患者有无显著缓慢的心律失常与传导阻滞，常与传导阻滞，特别是伴有阿特别是伴有阿-斯氏综合斯氏综合症的心动过缓。其内容包括：症的心动过缓。其内容包括：（1）窦性窦性心动过缓。心室率小于心动过缓。心室率小于50次次/分，特别伴分，特别伴有低血压者要给予治疗；有低血压者要给予治疗；（2）房室传导房室传导阻滞。阻滞。AVB一般不需处理，一般不需处理，AVB要严密观察。要严密观察。AVB作为一作为一个独立危险因素可作心室起搏或准备好个独立危险因素可作心室起搏或准备好心室起搏措施，同时积极治疗；心室起搏措施，同时积极治疗； （3）心室内传导阻滞。）心室内传导阻滞。危重病人，特

22、别危重病人，特别是是AMI患者的完全性左束支传导阻滞、患者的完全性左束支传导阻滞、病前无右束支传导阻滞而监护中发现完病前无右束支传导阻滞而监护中发现完全性右束支传导阻滞、双束支或三束支全性右束支传导阻滞、双束支或三束支阻滞者，可能发展至阻滞者，可能发展至AVB，要密切，要密切观察，特别需做外科手术或手术后的患观察，特别需做外科手术或手术后的患者。者。AMI并发双束支以上阻滞预后严重，并发双束支以上阻滞预后严重，应采取积极的措施治疗。应采取积极的措施治疗。 3、观察患者有无其它过速性心律失、观察患者有无其它过速性心律失常与早搏。常与早搏。其内容有：（其内容有：（1）窦性心动过）窦性心动过速、房扑

23、、房颤、阵发性室上性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等室上性心律失常。任何快速性心律速等室上性心律失常。任何快速性心律失常（失常（150次次/分）可增加心肌氧耗量，分）可增加心肌氧耗量，心室舒张期充盈时间短，影响心血排出心室舒张期充盈时间短，影响心血排出量，减少冠脉灌注，扩大梗死范围，引量，减少冠脉灌注，扩大梗死范围，引起或加重心衰，应给予高度重视，特别起或加重心衰，应给予高度重视，特别原有心脏病及心肌梗死患者；原有心脏病及心肌梗死患者； Holter证实室速蜕变为室颤、室扑是大证实室速蜕变为室颤、室扑是大多数患者心室骤停的发生机制。因此，多数患者心室骤停的发生机制。因此，心室率极快

24、（心室率极快（150次次/分）和分）和/或动脉压或动脉压降低者需立即采取措施；（降低者需立即采取措施；（3）早搏，主）早搏，主要是要是Loun分级分级级以上的室性早搏的监级以上的室性早搏的监测。但心肌缺血时室颤阈值常常降低，测。但心肌缺血时室颤阈值常常降低，一些良性的室早可诱发室颤，故一旦出一些良性的室早可诱发室颤，故一旦出现室早现室早5次次/分立即采取措施治疗。分立即采取措施治疗。 4、其它监护内容：、其它监护内容：连续心电监测随连续心电监测随时可观察到有无时可观察到有无ST-T改变（演变），以改变（演变），以确定患者有无心绞痛、心肌缺血、心肌确定患者有无心绞痛、心肌缺血、心肌损害，以至心肌

25、梗死。损害，以至心肌梗死。12导联心电监测导联心电监测ST抬高总和、异常抬高总和、异常Q波导联数等尚可测波导联数等尚可测算算AMI的预后。此外，尚可观察有无低的预后。此外，尚可观察有无低血钾与高血钾的典型血钾与高血钾的典型U波与波与T改变、容改变、容易致室速室颤的易致室速室颤的RonT、明显的、明显的Q-T延长延长及显著及显著Q-T间期缩短（间期缩短（ Q-Tc300ms)等等现象。现象。 五、心电监护的注意事项五、心电监护的注意事项1、报警设置：、报警设置：监护时预先在报警档内监护时预先在报警档内规定心率的上下限，超过或低于此限就规定心率的上下限，超过或低于此限就会发生噪音或声光警报。较好的

26、仪器能会发生噪音或声光警报。较好的仪器能发现心率失常并自动报警。报警心率最发现心率失常并自动报警。报警心率最合适的安排是合适的安排是110次次/分或分或50次次/分，分，不同的病种要求不一。不同的病种要求不一。 2、观察与记录：、观察与记录：一般情况下刚上监一般情况下刚上监护时与终止监护时应记录一段护时与终止监护时应记录一段1015秒秒的心电图，其他时间观察示波图像。如的心电图，其他时间观察示波图像。如有心律失常或心律失常治疗的前后则开有心律失常或心律失常治疗的前后则开动记录器记录一段心电图。进行心肺复动记录器记录一段心电图。进行心肺复苏抢救时应连续或按需要间断描记心电苏抢救时应连续或按需要间

27、断描记心电图，并把心脏按压、除颤、给药的时间图，并把心脏按压、除颤、给药的时间记录在心电图上。必要时定时记录，每记录在心电图上。必要时定时记录，每隔隔15秒钟记录秒钟记录15秒。秒。 若系自动记录系统预先设置当心率超过若系自动记录系统预先设置当心率超过或低于某范围，或预先设置当出现室早、或低于某范围，或预先设置当出现室早、室速或室颤时自动记录室速或室颤时自动记录15秒。终止监护秒。终止监护时应回放监护期间的时应回放监护期间的ST段趋势图及心率段趋势图及心率趋势图存案备查。目前普遍存在勿视图趋势图存案备查。目前普遍存在勿视图像记录及终止监护后像记录及终止监护后ST段趋势图及心率段趋势图及心率趋势图回放记录，不利于总结经验，不趋势图回放记录，不利于总结经验，不利于意外事故发生原因分析。利于意外事故发生原因分析。 3、记录定标：、记录定标：监护时示波与记录定监护时示波与记录定标应固定。其标准为标应固定。其标准为1mV电压能产生电压能产生1cm或或2cm波幅高。这样既方便图像观察，波幅高。这