浅论乳腺癌患者多种途径中心静脉置管化疗临床观察

1、浅论乳腺癌患者多种途径中心静脉置管化疗临床观察                  作者：梁淑华 袁美锦 王金科【摘要】  目的：探讨临床乳腺癌患者采用多种途径中心静脉置管进行化疗的可行性及安全性。方法：630例乳腺癌患者按穿刺途径分为A组(416例锁骨下静脉下入路穿刺置管)、B组(203例锁骨下静脉上入路穿刺置管)、C组(8例颈内静脉穿刺置管)、D组(3例股静脉穿刺置管)。结果：A、B组置管成功率为99%，C、D组全部成功。失

2、败主要原因是误入动脉和局部血肿，早期并发症A组6例(气胸2例)B组3例(气胸1例)，全部经对症治疗痊愈。C、D组无一例并发症。结论：中心静脉置管术是乳腺癌患者易接受的一种方便、安全、可靠、有效的治疗途径，且穿刺可经多种途径完成。 【关键词】  乳腺肿瘤;导管插入术/中心静脉;治疗应用乳腺癌是女性多发肿瘤，近年来发病呈上升趋势，乳腺癌的治疗包括手术治疗、化疗、放疗和内分泌治疗。据统计，有效的化疗可使乳腺癌的复发率降低40%60%,由于乳腺癌患者化疗药物的特殊性，而中心静脉置管(CVC)可避免化疗药物对周围小静脉血管强烈刺激以及渗漏所致的皮肤坏死，CVC放置途径和方法多种,在临床乳腺癌患

3、者化疗中，中心静脉置管途径有多种，中心静脉置管术多选用锁骨下静脉下入路穿刺置管方式，但由于术者手法和习惯选用锁骨下静脉上入路穿刺置管方式也较多，然而乳腺癌患者若合并胸部肿瘤(原发和转移)或其他原因(肺气肿、桶状胸)，使得患者不能平卧经锁骨下静脉穿刺置管，需要改用颈内静脉或股静脉穿刺置管，与锁骨下静脉下入路穿刺置管方式相比，采用锁骨下静脉上入路穿刺置管、颈内静脉穿刺置管、股静脉穿刺置管方式同样达到中心静脉置管的目的，而且可取得满意的效果。1资料与方法1.1一般资料2006-012008-08月在河北北方学院附属第一医院就诊进行中心静脉置管的乳腺癌患者，根据病情需要及治疗方便的原则进行分组，乳腺癌

4、患者采用健侧穿刺，不能经锁骨下静脉穿刺选用能耐受的颈内静脉或股静脉穿刺，分为A组(锁骨下静脉下入路穿刺置管)、B组(锁骨下静脉上入路穿刺置管)、C组(颈内静脉穿刺置管)、D组(股静脉穿刺置管)。1.2材料选用美国产ARROW中心静脉导管系列。1.3方法A组患者去枕仰卧，头转向对侧，双上肢垂于体侧，穿刺侧肩部可略垫高，穿刺点为锁骨中点锁骨下缘约1cm处。以穿刺点为中心，皮肤消毒，穿刺针与胸部平面成15°角，恰好能穿过锁骨与第一肋间的间隙，穿刺方向指向同侧的胸锁关节或胸骨上窝，先用5mL注射器抽取2%普鲁卡因2mL局麻并试穿锁骨下静脉，不见回血可推注麻药，试穿用以探测进针的方向角度与深度

5、，一般进针2.54cm即达锁骨下静脉，见抽出暗红色静脉血后，轻轻拔除注射器，然后手持已抽肝素和抗凝剂的穿刺针按试穿方向穿刺锁骨下静脉，穿刺过程中边进针边抽吸回血，当抽出暗红色静脉血并确定在静脉腔内，左手固定穿刺针，右手将导丝缓慢插入，拔除穿刺针，将导丝留在深静脉内，然后沿导丝将中心静脉导管置入，置管深度为1315cm其末端用含肝素液的注射器轻轻抽吸，回血通畅，再次确认导管在静脉内，缓慢推注肝素液，连接肝素帽，在导管根部装导管锁，透明膜固定，必要时可用缝线加固。B组穿刺点位于胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘上约1cm处，穿刺方向为针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15&

6、#176;，针尖指向胸锁关节，其它操作程序同锁骨下静脉下入路穿刺方法。C组患者颈内静脉位于锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成三角区的中心位置，穿刺点位于锁骨上缘约35cm处，进针时针干与皮肤成30°角，与中线平行直接指向足端，其它操作程序同锁骨下静脉穿刺。D组穿刺点在腹股沟中1/3与内1/3交界处，股动脉搏动点内侧12cm处，进针方向与皮肤垂直，其它操作程序同前。1.4统计方法应用2检验比较各组间的差异，P0.05被认为差异有统计学意义。         2结果2.1各组穿刺置管成功率均无明显差异,均在

7、99%以上。2.2A、B两组并发症的发生比例都很低，除A组1例因化疗引起全血细胞减少致隧道出血不能有效控制而不得拔除导管外，其余经及时处理后很快康复，对患者的治疗未造成任何影响。C、D两组未发生1例并发症。分别与A组进行2检验，P0.05,差异无统计学意义(见表1)。表1不同方式穿刺置管成功率及并发症比较3讨论乳腺癌患者经深静脉中心置管进行化疗有多种途径,而且操作方便,安全、保留时间长,有关中心静脉置管报道导管一般可留置23个月，严格管理可留置6个月，避免患者每天穿刺的痛苦,并且有效的保护了血管，使患者得到了有效的治疗,促进了患者身体的康复，提高了乳腺癌患者的生存质量。多种途径中心静脉置管确实

8、能够解决由于多种原因引起患者必须深静脉置管而又不能从锁骨下静脉穿刺的难题。中心静脉穿刺置管中，锁骨下静脉穿刺为最多，锁骨下静脉穿刺点的选择虽有差异，都在锁骨中点下方12cm偏内或偏外12cm，作者采用的是被认为较传统的偏内取位，最大约2cm×2cm范围，左右两侧相同，操作者根据患者具体情况决定，如肥胖者皮肤紧张者，应适当远离锁骨下缘，瘦小型的患者应靠近锁骨中点下缘，方向朝向胸骨上窝，当针尖到达锁骨背面后压低针尾、抽拉针栓成负压，紧贴锁骨背面与冠状面几乎平行进针13cm多抽得回血，如果以此方向进针达45cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉，此时应徐徐向后退针并边退边抽，往

9、往在撤针过程中抽到回血，说明已穿过锁骨下静脉，在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向，使针尖指向甲状软骨方向，以同样方法徐徐前进，往往可以成功，但应避免在同部位多次反复穿刺，以避免并发症发生。颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程被胸锁乳突肌覆盖，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。颈内静脉穿刺进针点和方向根据个人习惯不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。中心静脉穿刺置管早期严重并发症是气胸，Kincaio等报道，“盲穿”置管气胸的发生率达1.9%，国内报道气胸的发生率一般低于0.5%，本研究为0.48%，由于发生率低，有症状以后进一步处理不影响患者预后，其它近期并发症还有误穿动脉、局部血肿，只需稍加处理即可，不会对治疗及生命造成影响。【参考文献】  1王利端，王涛，张学斌.中心静脉置管发展现状“J“.现代护理，2003，9(1)：23-24.2方机，李忠华.右锁骨下静脉穿刺置