高血压管理(林金秀)

1、高血压管理福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院林金秀林金秀林金秀教授林金秀教授 主任医师、二级教授主任医师、二级教授 医学博士，博士生导师医学博士，博士生导师享受国务院政府津贴享受国务院政府津贴福建医科大学附属第一医院心内科主任福建医科大学附属第一医院心内科主任国际高血压学会成员国际高血压学会成员中国高血压联盟常务理事，副秘书长中国高血压联盟常务理事，副秘书长中华医学会心血管分会高血压学组成员中华医学会心血管分会高血压学组成员福建省心血管分会副主任委员兼高血压学组组长福建省心血管分会副主任委员兼高血压学组组长中华心血管病杂志编委中华心血管病杂志编委主要从事高血压、冠心病等心血管病的

2、基础和临床主要从事高血压、冠心病等心血管病的基础和临床研究研究 容 高血压病诊疗进展 难治性高血压对策 继发性高血压急症诊疗思路the National Health andNutrition Evaluation Survey (NHANES) in 2007-2010 中国高血压患病率中国高血压患病率24%，不低于发达国家，且高，不低于发达国家，且高血压对血压对CVD危害性比发达国家大，尤其是危害性比发达国家大，尤其是脑卒中脑卒中。46%心血管病，心血管病，72%卒中与高血压有关卒中与高血压有关 美国美国 中国中国 知晓率： 81.5% 50.2% 治疗率： 74

3、.9% 39.6% 控制率： 52.5% 10.3%高血压病诊疗进展 高血压诊断要严谨 高血压是一心血管综合征 治疗时机 治疗策略 血压目标 综合防治1 曾经对血压测量的认识曾经对血压测量的认识量个数量个数血压的评估方法诊室血压测量（140/90mmHg）24 h血压测量家庭血压测量（135/85mmHg）24h平均：平均： 130/80mmHg白天平均：白天平均：135/85mmHg夜间平均：夜间平均：120/70mmHgThe Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of

4、Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/eht151. 普通人群：白大衣和隐性高血压的患病率各13%，范围分别为9-16%和10-17% 高血压人群中，白大衣高血压高达32%，范围分为为25-46%8白大衣和隐性高血压患病率不容忽视各13%32%自测血压:13585mmHgA

5、MBP: 13080mmHg诊室血压14090mmHg 正常血压 1.0 白大衣 高血压 OR：1.18 高血压高血压 OR：1.97 隐性隐性 高血压高血压 OR：2.06 33%9%推荐家庭自测血压、规范运用三种血压测量方法推荐家庭自测血压、规范运用三种血压测量方法避免过度诊断或漏诊避免过度诊断或漏诊 J of the American Society of Hypertension,2012,6(3):179-184 Circulation，2012,125:1635-1642 夜间和清晨高血压的定义动态血压（ABPM）分类 135/85 120/70 135/85 120/70 135

6、/85 120/70135/85 120/70 正常血压 （NH） 单纯白昼高血压 （IDH） 单纯夜间高血压单纯夜间高血压 （INH）昼夜持续性高血压（SHT）夜间白天收缩期/舒张期血压（mmHg）2013 ESH清晨高血压清晨高血压：清晨时段（6:00-10:00）家庭测量血压135/85mmHg小结 首诊测血压 首次测量双上臂血压 推荐家庭自测血压，避免过度诊断和过度治疗 必要时动态血压监测2 高血压是一心血管综合征 血糖、血脂、血尿酸、血钾 LVH：ECG、UCG 微量白蛋白尿: 尿常规、尿白蛋白尿Cr、GFR PWV、ABI、颈动脉IMT、斑块无易患因素无易患因素高血压、高脂血症、吸

7、烟、肥胖、高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、糖尿病、劳累等其一因素糖尿病、劳累等其一因素多因素两种联合多因素两种联合多因素多种联合多因素多种联合危险因素缠身：失衡易致心脑血管病发生危险因素缠身：失衡易致心脑血管病发生3 治疗时机？ 中青年1级高血压：何时启动降压药治疗正常血管老化年龄早期检测并成功干预完全损害完全正常血管壁早期干预晚期干预危险因素作用下的血管老化、靶器官损害Peter M. Nilsson, et al. Hypertension. 2009;54:3-10.高血压本质是心血管综合征，快行动高血压本质是心血管综合征，快行动可延缓心血管病变进程，更多降低心血管风可延缓心血管病变进程，

8、更多降低心血管风险险卒中卒中TIA慢性肾病慢性肾病心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛Int J Hypertens. 2013;Article ID 808353血管结构和功能异常血管结构和功能异常 左心室肥厚等左心室肥厚等靶器官损害靶器官损害 高血压高血压Blood Pressure Trajectories in Early Adulthoodand Subclinical Atherosclerosis in Middle AgeJAMA. 2014;311(5):490-4971.442.281.863.708,494例糖尿病患者末次血压随访后，患者停止随机治疗，由其医师自行治疗主要终点：全

9、因死亡、严重大血管事件（非致死性卒中、非致死性心肌梗死、心血管原因死亡）糖尿病患者（无论何种降压策略）n=8,494 随访6年培哚普利/吲达帕胺 4/1.25mg糖尿病患者 n=11,14011,140例 糖尿病患者培哚普利/吲达帕胺 2/0.625mg安慰剂 n=5571平均随访4.3年主要终点：严重大血管与微血管事件的复合终点（心血管疾病死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死、新发或恶化的肾脏或糖尿病眼病） n=55693个月后Chalmers J.Oral communication at :European Society of Cardiology Congress; August 3

10、0-September 3,2014;Barcelona,Spain.Chalmers J.Oral communication at :European Society of Cardiology Congress; August 30-September 3,2014;Barcelona,Spain.l 全因死亡降低14%l 心血管死亡降低18%l 全因死亡降低9%l 心血管死亡降低12%N=11,140N=8,494控制高血压控制高血压病情进展病情进展长期获益Mancia, G. Nat. Rev. Cardiol. 9, 130132 (2012) 逆转靶器官逆转靶器官功能和结构损害功

11、能和结构损害早期达标 预防高血压，从娃娃抓起（早预防） 管理高血压，从中青年抓起（早治疗）4 策略： 个体化、优化联合治疗 D B CCB ACEI ARB发病机制发病机制1SNSNa+RAS发病机制发病机制 2发病机制发病机制3RASNa+SNSNa+ RASSNSSNS：交感神经系统；：交感神经系统；RAS：肾素：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统；醛固酮系统；Na+：水钠潴留、容量负荷：水钠潴留、容量负荷1.老年高血压专家共识老年高血压专家共识 2.盐敏感型高血压盐敏感型高血压 牟建军牟建军ACEI/ARB B D 同是高血压患者，不尽相同 需要“艺术”化治疗 各国高血压指南推荐治疗

12、策略各国高血压指南推荐治疗策略 2011NICE推荐 55岁 55岁 RASI CCB、D 2014JNC8推荐 60岁 60岁 RASI CCB、D2010年修订版中国高血压防治指南年修订版中国高血压防治指南治疗策略推荐治疗策略推荐2010年修订版中国高血压防治指南优化联合治疗方案 RASI+CCB RASI+D CCB+BD5. 2011-2015年，血压目标风云变幻Ups and downsUps and downs一般患者一般患者老年患者老年患者高血压伴肾高血压伴肾病病高血压伴糖高血压伴糖尿病尿病CHEP2015140/9080岁，收缩压150140/90130/80TSOC/THS

13、2015140/9080岁，150/90140/90130/80JSH 2014140/90150/90如能耐受建议140/90130/80130/80JNC82014140/9060岁，150/90140/90140/90ESH/ESC 2013140/9080岁，140-150/90140/90140/85中国2010140/9065岁，150/90一般130/80一般130/80Bangalore et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:78493INVEST研究设计Bangalore et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:78493

14、严格控制血压（140/90）显著减少复合事件发生率Bangalore et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:78493严格控制血压（140/90）显著减少全因死亡 对于60岁高血压合并冠心病的患者，血压目标140mm Hg 可能比140/90mmHg。 ACEI/ARB + CCB + D 一般是24周调整降压方案，最终方案后4-8周血压未达标 需动态血压（ABPM）或家庭自测血压 (HBPM)证实 (ABPM130/80mmHg ， HBPM135/85mmHg） 张XX，女 58岁，BMI 29.4Kgm2。 高血压12年，间断服用降压药，血压多在148-182

15、94-106mmHg。 近1年来头晕、头痛，心悸，夜尿2-3次。服坎地沙坦8mg qd+氨氯地平5mg Bid+双克12.5mg qd，血压142-16686-98mmHg。 转诊我院门诊，LVMI：128g/m2，尿蛋白1+,血Ur 523umol/L, k+: 4.1mmol/L。 AMBP：13887mmHg, nBP: 12882mmHg, HR: 72bpm 考虑RH 难治性高血压病例 改坎地沙坦8mg Bid, 4W 后诊室血压 146/90mmHg, HBPM 138/86mmHg 加螺内酯20mg/d, 4W后诊室血压142/88mmHg, HBPM 132/82mmHg AB

16、PM: 12876mmHg, nBP: 11870mmHg, HR: 74bpm诊断 难治性高血压(RH) 左室肥厚 蛋白尿 肥胖 内容： 药物治疗药物治疗RASI + CCB + D (可不同时间口服可不同时间口服) 4周血压未达标周血压未达标 血钾血钾 4.5mmol/L +螺内酯螺内酯（20-40mg/d） 噻嗪类利尿剂加量噻嗪类利尿剂加量 4周仍不达标周仍不达标 或或受体阻断剂受体阻断剂中枢性中枢性受体激动剂（可乐定或甲基多巴）或复方降压片、受体激动剂（可乐定或甲基多巴）或复方降压片、直接血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝酸酯类）直接血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝酸酯类） 内容： 适当时候转诊适当时候

17、转诊 当各种征象提示继发性高血压当各种征象提示继发性高血压 年龄年龄6个月，血压仍不能达标个月，血压仍不能达标难以找到可接受的药物方案难以找到可接受的药物方案 已有靶器官损害证据或有心血管疾病临床表现已有靶器官损害证据或有心血管疾病临床表现 已尝试了所在的药物方案，考虑用器械治疗控制血压已尝试了所在的药物方案，考虑用器械治疗控制血压难治性高血压 诊断要严格 寻找原因是关键 降压药物分开服用 利尿剂尤其是螺内酯：四两拨千斤内 容 高血压病诊疗进展 难治性高血压对策 继发性高血压急症诊疗思路病例 患者王XX，男性，60岁 主诉：反复头痛、头晕6年，胸痛3年,再发3天 现病史： 6年前反复头痛、头晕

18、，伴面部潮红、心悸，血压波动明显，最高可超过200/100mmHg，未规则诊疗。3年前伴发胸痛，冠脉CTA示陈旧性主动脉夹层，未接受处理。3天前情绪激动后症状再发，性质同前 ，当地医院测血压230/100mmHg。 个人史：吸烟史40年，每日2包 PE：P86次/分，BP右上肢160/88mmHg，左上肢130/78mmHg 2010.3.20冠状动脉及主动脉造影：LAD近段70%局限狭窄，RCA后分叉前30%局限狭窄，PL支远段60%局限狭窄，PD支近段50%局限狭窄；主动脉于左锁骨下动脉起始处可见假腔影，延伸至主动脉膈面，假腔内未见造影剂滞留，主动脉真腔影显示清晰 2013.09.23 胸

19、主动脉-肾动脉CTA示：（1）动脉硬化，多发附壁血栓；（2）主动脉弓动脉瘤；（3）降主动脉多发夹层；（4）头臂干动脉瘤；（5）右侧肾上腺结节，考虑嗜铬细胞瘤。主动脉三维重建：多发夹层右肾上腺占位：平扫右肾上腺占位：增强-强化诊断 1.高血压急症 继发性高血压 ：嗜铬细胞瘤？ 2.主动脉多发夹层动脉瘤 3.冠状动脉硬化性心脏病 治疗 入院后予硝普钠静滴 之后非洛地平缓释片5mg，BID、倍他乐克缓释片71.25mg QD、吲达帕胺 1.5mg QD、洛丁新 10mg QN、马沙尼 1mg QN 血压控制于100-110/60-70mmHg，心率控制在65次/分左右 于2013.09.29转血管外

20、科行行“主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术”支架植入前支架植入后 3个月后手术病理证实个月后手术病理证实嗜铬细胞瘤 术后非洛地平非洛地平缓释片缓释片5mg，BID、倍他乐克、倍他乐克缓释缓释片片71.25mg QD、洛丁新、洛丁新 10mg QN 血压血压126-14268-88mmHg1 定义 指血压严重升高(BP180/120mmHg) 伴发进行性靶器官损害的表现 包括高血压脑病、颅内出血、AMI、急性左心衰伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层、进行性肾功能不全发病率 2亿高血压病人,1-2%发生高血压急症 发病率约为1-2/百万患者年 危害大 发病急, 预后差 严重的高血压急症患者1年内死亡率

21、高达5% 疾病致残的首位疾病2 高血压急症原因原发性高血压 原发性高血压 突然停用降压药（大剂量受体阻滞剂或中枢降压药：可乐定，甲基多巴） 服用拟交感类毒品(可卡因，安非他命) 服用影响降压效果的药物(非甾体类消炎药) 继发性 急慢性肾脏疾病 肾动脉狭窄 嗜铬细胞瘤 醛固酮增多症 皮质醇增多症 中枢神经系统疾病继发性高血压病因ABCDE Accuracy diagnosis， OSA， Aldosteronism renal artery Bruits，renal disease（Bad kidneys） excess Catecholamines, Coarctation of the ao

22、rta, Cushingsysdrome Drugs, Diet excess Erythropoietin, Endocrine disorders 3 高血压急症诊断思路 BP180/120mmHg+进行性靶器官损害 收入抢救室或住院; 吸氧、监护和建立静脉路；常规检查 排除各种造成BP异常升高情况：疼痛、紧张、尿储留寻找病因 靶器官损害原发性 心脏病表现（心衰，胸痛）继发性 神经系统表现（昏迷，瘫痪）提示继发性高血压：年轻、阵发性血压升高、低钾、 向心性肥胖、浮肿蛋白尿、血管杂音4 高血压急症治疗流程图高血压急症建立静脉路，BP和HR监测 快速评估靶器官受损情况，寻找病因和诱因静滴降压药

23、 治疗基础病、去除诱因1h内使BP迅速下降，但不超过25% 靶器官损害的专业治疗2-6h内BP降至160100-110mmHg 24-48h逐步将BP降至正常 血压监测2-3天逐步从静脉给药过渡到合理 的口服给药ACS HF 肾功不全 卒中 主动脉夹层 子癫介入或 药物 药物 脱水+ 手术 必要时溶栓 治疗 治疗 手术降颅高压 终止妊娠长期二级预防高血压急症合并症的降压对策(1)高血压脑病 4h 2-4hDBP降至 拉贝咯尔、乌拉地尔 100-110mmHg 尼卡地平、非诺多半 脑出血 6-48h MAP：130mmHg 同脑病 避免下降幅度过大缺血性脑卒中 7天 BP220120mmHg 同脑病 时降压，幅度10-15%蛛网膜下腔出血 6-48h 下降25%以内，血压正 首选尼莫地平，也可 常者SBP130-160mmHg 乌拉地尔、尼卡地平ACS 1h 尽快将血压降至正常 硝甘、艾司咯尔 治疗紧急度 血压目标 药物选择高血压急症合并症的降压对策（2）急性心衰 1h 降至正常 硝甘、依那普利拉 硝普钠、利尿剂主动脉夹层 15-30分