关于充分利用社区卫生服务的实施意见

1、附件：关于充分利用社区卫生服务的实施意见为贯彻落实国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见(国发200610号)和中共成都市委、成都市人民政府关于加快发展城市社区卫生服务的意见(成委发200540号)精神，按照劳动和社会保障部关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见(劳社部发200623号)、四川省劳动和社会保障厅关于充分利用社区卫生服务的实施意见(川劳社发20072号)的要求，现就完善城镇基本医疗保险制度，促进参保人员充分利用社区卫生服务提出以下意见：一、及时将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点医疗机构范围（一）凡按照成都市“十一五”城市社区卫生服务发展规划设置、取

2、得医疗机构执业证书并以社区卫生服务中心(站)名称登记注册的医疗机构，符合成都市劳动和社会保障局、成都市卫生局、成都市中医管理局关于印发(成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法>的通知(成劳社发200645号)规定条件的，要及时纳入基本医疗保险定点医疗机构范围。 （二）简化基本医疗保险社区卫生服务机构审批程序，提高定点资格认定效率。经成都市劳动和社会保障局确定的基本医疗保险定点社区卫生服务机构(以下简称社区卫生服务机构)向社会公布名单。 （三）积极协调有关单位，允许社区卫生服务机构自由选择光纤或ADSL方式进行医疗保险费用结算。社区卫生服务机构每月固定的网络服务费，应低于其他定点医

3、疗机构和定点零售药店。社区卫生服务机构同时加入市、区医疗保险定点医疗机构的，根据市、区医疗保险数据集中工作的进度，逐步取消入网费和使用费的重复收取。 （四）管理规范、费用合理、条件符合的社区卫生服务机构通过医疗保险经办机构(以下简称医保机构)的考核和审批，可按所具条件分别纳入医疗保险统筹基金支付住院医疗费、门诊特殊疾病医疗费、家庭病床医疗费以及个人账户支付的定点医疗机构范围。二、完善医疗保险政策，积极引导和鼓励参保人员到社区卫生服务机构就医 （五）降低参保人员到社区卫生服务机构就医的统筹基金起付标准。参保人员到社区卫生服务机构住院或建立门诊特殊疾病、家庭病床，所发生的医疗费用属于统筹基金支付范

4、围的，其起付标准下调为200元；一个自然年度内多次在社区卫生服务机构住院(包括门诊特殊疾病和家庭病床)的，统筹基金起付标准不再下调。 （六）医保机构可根据参保人员到社区卫生服务机构的就医需要，按照物价部门制定的社区卫生服务项目价格标准，探索试行总额预付、单病种付费、定额包干等医疗费用结算方式。 （七）积极探索社区卫生服务机构首诊制和双向转诊制度。参保人员因病情所需由社区卫生服务机构转往其他定点医疗机构，只补交统筹基金起付标准差额；因病情所需由其他定点医疗机构转往符合住院条件的社区卫生服务机构，不再另行支仲统筹基金起付标准。双向转诊的具体结算管理办法另行制定。三、建立制度，鼓励和支持社区卫生服务

5、机构开设家庭病床、开展慢性病费用控制试点 （八）鼓励有条件的社区卫生服务机构建立家庭病床，原则上三级定点医疗机构不再开设家庭病床。参保人员在社区卫生服务机构因家庭病床治疗发生的医疗费用，符合出、入院标准和医疗保险基金支付范围的由医疗保险基金按规定支付。医保机构应制定相应的家庭病床管理办法，加强对家庭病床的规范化管理，对医疗费用试行定额结算。 （九）社区卫生服务机构为参保人员开设家庭病床，应当符合以下条件： 1脑中风丧失全部或部分行动能力且病情符合住院条件者；2骨折牵引固定需卧床者；3长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗，到医院就诊确有困难者；4恶性肿瘤晚期行动困难者。（十）积极支持

6、社区卫生服务机构开展以控制慢性病进程、降低医疗费用为目的的慢性病管理试点工作。参保人员在社区卫生服务机构使用经医保机构确定的高血压、糖尿病、心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)等试点病种的乙类药品，取消个人先行负担的15费用，引导参保人员到社区卫生服务机构就医。具体管理办法另行制定。四、加强医疗费用监管 （十一）加强对社区卫生服务机构的医疗保险管理。对违反国家和省、市医疗保险政策规定的社区卫生服务机构，劳动保障部门要按照规定进行处理；对情节严重的，由成都市劳动和社会保障局取消其基本医疗保险定点资格。 （十二）医保机构要强化对社区卫生服务机构的协议管理，要将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和质量控制等有关办法或标准纳入定点服务协议，作为日常监督和年度考核的内容，并与费用结算相挂钩。对不规范医疗行为严重、发生医疗保险欺诈行为、定点考核不达标以及参保人员满意度低的社区卫生服务机构，要解除定点服务协议，追回医疗保险基金损失，并报请劳动保障行政部门取消其定点资格。（十三）加强对社区卫生服务机构的动态管理，建立费用信息公布制度、违规行为举报制度和参保人员满意度调查制度，进一步完善配套措施，优化对