保险四项基本原则在理赔中的应用

1、保险基本原则,保险利益原则、最大诚信原则、近因原则、损失补偿原则,是保险活动的准则,始终贯穿于整个保险业务,是保险双方当事人都必须严格遵守的。坚持和贯彻保险的基本原则,有利于维护保险双方的合法权益,能更好地发挥和体现保险的职能与作用,保证保险业有秩序地发展,保障社会经济生活的安定。一.最大诚信原则最大诚信原则含义:保险合同当事人订立合同及在合同有效期内,应依法向对方提供足以影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事实,同时绝对信守合同订立的约定与承诺。否则受到损害的一方,按民事立法规定可以此为由宣布合同无效,或解除合同,或不履行合同约定的义务或责任,甚至还可以对因此而受到的损失要求对方予以赔

2、偿。一般理论认为,最大诚信原则由三条重要的法理组成,一是告知;二是保证;三是弃权与禁止反言。诚信原则对投保人的投保行为规范是保险活动的开始。案例一:被保险人未完全履行告知义务如何赔付1996年3月,某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌(亲属因害怕其情绪波动,未将真实病情告诉本人住院治疗,手术后出院,并正常参加工作。8月24日,龚某经同志吴某推荐,与之一同到保险公司投保了简身险,办妥有关手续。填写投保单时没有申报身患癌症的事实。1997年5月,龚某旧病复发,经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份,到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关的证明时,发现龚某的死亡病史上,载明其曾患癌症并动

3、过手术,于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩,双方因此发生纠纷。被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解(患某种疾病,也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在本例中,龚某不知自己已患有胃癌,仅从他未声名自己已患胃癌的角度看,并不算违反告知义务。但是,龚某对自己几个月前住过院,动过手术的事实(这一事实对保险人来说无疑是很重要的是不可能有不知道的,他却没有加以说明,问题有关键恰恰在这里。也就是说,在被保险人确不清楚自己到底患何种病的情况下,倘若他对病情做了感知性陈述,尽管这种陈述不一定与事实相符(如患有胃癌,家属等善意地告诉他得的是胃病,他申请患过胃病他在义务

4、履行上是绝对无瑕疵的,但是如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实,则犯有未适当告知重要事实的过错,应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权,拒绝给付保险金,并视故意和过失的动机不同,决定是否退还保费。二.保险利益原则保险利益原则是保险的基本原则,其本质内容是要求投保人必须对投保的标的具有保险利益.如果投保人以不具有保险利益的标的投保,保险人可单方面宣布保险合同无效;保险标的发生保险责任事故,被保险人不得因保险而获得不属于保险利益限度内的额外利益。保险利益的构成要件:第一,保险利益必须是合法的利益。不合法的利益不能作为保险利益为保险合同或保险法所保障。如:对盗窃、抢劫等非法占有

5、、不当得利获得的利益,均不能构成保险利益。第二,保险利益应为经济上的利益。所谓“经济上的利益”,是指可以体现为货币形式的利益,又称金钱上的利益。保险是以补偿损失为目的,以支付货币为补偿方式的制度。若损失不是经济上的利益就不能用金钱来计算,则损失无法补偿。如:行政处分、情感痛苦等。第三,保险利益是确定的利益。惟有保险利益这种经济利益是确定的利益,在实践上,才具有可操作性,在保险标的发生损失时,保险人才可以据此进行补偿。所谓“确定的利益”是指被保险人对保险标的的现有利益或者因现有利益而产生的将来预期利益可以确定。三.近因原则近因原则是保险当事人处理保险案件,或法庭审理有关保险赔偿的诉讼案,在调查事

6、件发生的起因和确定事件责任的归属时所遵循的原则。按照近因原则,当保险人承保的风险事故是引起保险标的损失的近因时,保险人应负赔偿( 给付 责任。按照近因原则,如果是单一原因导致保险损失的,则只需判断该原因是否为保险合同所约定的保险事故,适用较为容易。但存在多个原因的,近因原则的适用较为复杂,以下结合案例来具体分析:1、保险损失由一系列原因引起,则前一原因(即诱因是否构成“近因”应判断各原因之间是否存在因果关系及性质。(1各原因之间不存在因果关系的,前一原因(即诱因不构成“近因”。(案例:保险船舶因大雾偏离航线搁浅受损,本案近因是大雾导致船舶搁浅,超载和不适航与大雾没有因果关系不是近因。(2各原因

7、之间存在因果关系的,则应判断因果关系的性质。A、不存在必然因果关系的不构成“近因”。(案例:保险车辆遭受暴雨泡浸气缸进水,强行启动发动机导致发动机受损,近因是强行启动发动机,暴雨并不必然导致发动机受损而不是近因。B、存在必然因果关系的构成“近因”。(案例:著名的艾思宁顿诉意外保险公司案中,被保险人打猎时从树上掉下来受伤,爬到公路边等待救援时因夜间天冷又染上肺炎死亡,肺炎是从树上掉下来的意外事故之必然,因而是近因。C、是否存在必然因果关系有争议的,则取决于法官自由裁量。(案例:投保人被车辆碰擦,送往医院后不治身亡,死亡原因是心肌梗塞,车祸是否是心肌梗塞的诱因,即构成死亡的近因取决于法官自由裁量。

8、2、多个致损原因,其中对保险事故的发生起直接的、决定性作用的原因是近因。(案例:船舶开航前船长因病不能出航,经港监批准由大副临时代理船长,航行途中三副纵火造成火灾事故,三副与大副之间有矛盾不是近因,三副故意纵火才是火灾事故损失的近因。3、多个致损原因共同作用导致保险事故,则多个原因均是近因。典型案例为非典型肺炎致人死亡,单纯慢性病或非典均不会产生被保险人死亡的后果,但在二者共同作用下必然会导致死亡的结果,则非典与慢性病均可视为死亡的近因。四.损失补偿原则损失补偿原则是指当保险事故发生时,被保险人从保险人所得到的赔偿应正好填补被保险人因保险事故所造成的保险金额范围内的损失。这是财产保险理赔的基本

9、原则。通过补偿,使被保险人的保险标的在经济上恢复到受损前的状态,不允许被保险人因损失而获得额外的利益。补偿原则的实现方式通常有现金付、修理、更换和重置。从保险的起源及其风险管理的功能上看,保险实际上是一种经济补偿制度。这一制度使保险人基于对有可能发生的不确定性事件的数理预测向被保险人收取保险费建立保险基金,在少部分被保险人发生保险事故时以保险基金支付损失补偿费用。这种通过合同的形式将风险从被保险人转移到保险人,由大多数人来分担少数人的损失,其涉及的只是纯粹风险,被保险人是不能通过保险获得超过保险标的价值的收益的。即被保险人通过保险所能够达到的目的,最多只能是为了保持保险标的的价值水平或者最大限

10、度的控制保险标的价值的下降,而绝不可能从中获取额外利益。另一方面,被保险人购买保险是一种纯粹风险的投资行为,而不是其他具有获利可能性的投机风险的投资行为。这也正是保险与投机的本质区别所在,也是损失补偿原则产生的理论基础。案例:多种原因致损适用近因原则案情介绍1998年6月,王某为自己所经营的零售店铺以及店内货物向当地保险公司投保财产保险。店铺保险金额为15万元,店内货物的保险金额为3万元。并在签单时一次缴清了保险费。1998年7月28日下午,店铺因电线老化失火。王某在无法扑灭大火的情况下将店内的主要货物(其价值据当事人估计约2万元搬出放置街边。由于王某的货物基本上属于生活零用物品,街上旁观的人

11、又比较多。在王某毫不提防的情况下,发生了群众哄抢货物的事件。最后王某放置在街边的货物基本上被抢劫一空,仅剩3000元余货。而王某店铺己经被完全烧毁。事故发生后,王某向当地保险公司提出索赔。保险公司认为对店铺损失15万元应当赔偿,王某未搬出店铺的那部分货物的损失1万元也应当赔偿。而对于因群众哄抢的17000元货物损失,保险公司拒绝赔偿。因为,抢劫属于该保险单中责任免除项目,对这部分损失,保险公司无须赔偿。双方争执不果而诉讼。结果法院判决保险公司败诉,当地保险公司向王某赔偿全部损失。分析与结论对于被群众哄抢的17000元的货物,虽然直接原因是由于群众哄抢,但是由于群众哄抢是因货物搬上街头而引起,而货物搬上街头又是由店铺发生火灾引起的,即火灾引起最终抢劫。那么,就是火灾属于保险标的损失的近因,保险公司应该承担赔偿责任。在多种原因导致损失的情况下,只要造成保险标的损失的第一原因属于保险责任,而不论第二原因、第三原因是否属于保险责任范围,保险公司都应当承担赔偿责任。作为本案来说,很明