心房颤动：目前认识和治疗建议

1、心房颤动：目前认识和治疗建议未来未来5050年房颤的估计人数年房颤的估计人数房颤是一种新的流行病在发达国家占总人口的11.5（J Intern Med，2001）在美国，至2050年，房颤的估计人数 Atrial 研究提示未来50年房颤将增至560万（2.5倍） Mayo Clinic基于19802000Olmsted地区的房颤增长情况。如果保持目前的增长速度，估计至20501590万（是20003倍）由于无症状性房颤的存在，上述数据仅是保守估计心房颤动的定义心房颤动的定义 房颤是一种快速、无序的心房电活动为特征的室上性心律失常。心电图表现：P波消失，不规则的心房颤动波（F波），RR间期绝对不

2、规则（房室传导存在时）。心房颤动的分类心房颤动的分类阵发性房颤（paroxysmal AF）：发作后7天内能够自行或者干预后终止的房颤，其发作频率不固定。持续性房颤（persistent AF）：持续时间超过7天的房颤。长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：持续房颤超过12个月的房颤。永久性房颤（permanent AF）：特指医生和患者共同决定放弃恢复或者维持窦性心律的一种房颤类型。（反应医生和患者对于房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征。可以随时变化）。非瓣膜性房颤：无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复（关闭不全、腱索断裂等原因）瓣

3、膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复术后等。Coumel将其分为迷走神经性房颤和交感神经性房颤 。急性房颤，孤立性房颤等。发病机制发病机制- -电生理机制电生理机制触发机制：心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生。肺静脉异常电活动触发/驱动房颤是房颤的重要发生机制。维持机制：1）多发子波折返：房颤时心房内存在多个折返形成的子波。2）局灶激动。肺静脉前庭是最常产生局灶激动的部位。3）转子（Rotor）学说。病理生理学机制病理生理学机制心房重构肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。炎症因子和氧化应激自主神经系统的作用房颤的危险因素及相关疾病房颤的危险

4、因素及相关疾病老年 心胸外科手术高血压 吸烟 糖尿病 运动心肌梗死 饮酒心脏瓣膜病 甲状腺功能异常心力衰竭 脉压增大肥胖 家族史呼吸睡眠暂停 基因变异房颤的后果房颤的后果AF发作时，心房的泵血功能基本丧失，可导致心排出量显著下降（可达25%以上）。当房颤的心室率持续超过120-130次/分时，可能导致心动过速性心肌病，其发生与心肌病，其发生与心肌的能量耗竭、重构、缺血等因素有关。AF与栓塞：AF持续48小时即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。AF与心衰房颤与栓塞房颤与栓塞卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：卒中：FraminghamFraming

5、ham研究：研究： 年卒中率平均年卒中率平均5%5%， 50-5950-59岁为岁为1.5%, 80-891.5%, 80-89岁为岁为23.5%23.5% 非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍, ,非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍 孤立性房颤：卒中率为孤立性房颤：卒中率为1.31.3，u外周栓塞：约外周栓塞：约70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 肾动脉加内脏血管占肾动脉加内脏血管占1515房颤与心衰房颤与心衰心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时

6、存在，心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存在房颤，级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭存在心力衰竭房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高（房颤合并冠心病的比例不高（0.6%0.6%），但房颤可使冠心），但房颤可使冠心病患者缺血加重病患者缺血加重ACSACS患者中新发生房颤患者中新发生房颤4.4-7.5%4.4-7.5%，且明显增加近期和远，且明显增加近期和远期死亡率期死亡率房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌

7、病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性具有可逆性房颤的后果房颤的后果房颤还是导致认知功能障碍及痴呆的危险因素。即使没有脑卒中，房颤也是老年性痴呆的显著危险因素。疾病症状疾病症状（1）心悸：心跳紊乱、体力疲乏或者劳累（2）眩晕（3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服（4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难 此外有些病人可能没有任何症状体格检查体格检查心律绝对不齐心律绝对不齐心音绝对不等：第一心音强弱不等心音绝对不等：第一心音强弱不等脉搏短绌；颈静脉搏动不规则脉搏短绌；颈静脉搏动不规则注意：心室律突然规整应该考虑注意：心室律突然规整应该考虑1）

8、：恢复窦性心律）：恢复窦性心律2）：演变为房速或者房扑）：演变为房速或者房扑3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。中毒。心电图特征心电图特征P波消失，代之以大小、形态及振幅变化不定的f波；频率约350600次/分。心室率极不规则，通常在100160次/分。洋的黄减慢心室率，儿茶酚胺类药物、运动、发热、甲亢等均可缩短房室结不应期，使室率加速。QRS波群形态正常或因室内差异性传导而变宽。实验室检查实验室检查血清电解质肝功能肾功能血常规甲状腺功能BNP、TNI、D-二聚体影像学检查影像学检查二维超声

9、TEE 经食道心脏超声X线胸片多排CT心脏MRI其他检查其他检查动态心电图心电事件记录仪心脏电生理检查运动实验睡眠呼吸检测仪房颤病因房颤病因系统性疾病 ：甲亢、电解质紊乱等有器质性心脏病：瓣膜病、冠心病、高血压等,老年人部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。无器质性心脏病：情绪激动、手术等。发生在中青年为特发性或孤立性房颤。房颤的治疗原则房颤的治疗原则抗栓治疗抗栓治疗控制心室率控制心室率转复并维持窦律转复并维持窦律抗栓治疗抗栓治疗卒中的独立危险因素：风湿性二尖瓣狭窄，既往有血栓栓塞史（卒中、TIA或者非中枢性血栓栓塞），65岁，高血压，心衰，EF3.0INR3.0，但，但5.05.0

10、，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查华法林开始治疗华法林开始治疗无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查华法林开始治疗。若患者具有出华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；肌

11、注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），输注），输注凝血因子，随时监测凝血因子，随时监测INRINR，稳定后重，稳定后重新评估华法林治疗的必要性新评估华法林治疗的必要性研究中的新型抗凝剂研究中的新型抗凝剂利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班 （达比加群酯）（达比加群酯） 抗凝药种类抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：凝血酶直接抑制剂： DabigatranDabigatran（达比加群（达比加群酯酯）、比伐卢定）、比伐卢定维生素维生素K K拮抗剂：华法林拮抗剂：华法林X X因子抑制剂：因子抑制剂： Rivaroxaba

12、nRivaroxaban（利伐沙班）、利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班阿哌沙班 ）Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaIIAdapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.口服口服 达比加群达比加群酯酯（Dabigatran） 希美加群希美加群（Ximelagatran）静脉静脉 比伐卢定比伐卢定（BivalirudinBivalirudin）纤维蛋白口服前体药物，转化为达比加群起效口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝

13、血酶抑制剂强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为半衰期为14-17 h, 85%经由肾脏排泄经由肾脏排泄生物利用度为生物利用度为6.5%起效迅速起效迅速可预测的稳定的抗凝效果可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用，较少发生药物相互作用， 无药物食物相互作用无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素中的关键因素2010 ESC指南推荐：指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作

14、为华法林的替代治疗当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识：中国共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂：达比加群酯：达比加群酯Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation达比加群酯与华法林的比较达比加群酯与华法林的比较达比加群酯达比加群

15、酯华法林华法林类型类型 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂起效起效 快快(2(2小时内达峰小时内达峰) ) 较慢较慢( (达峰时间个体差异达峰时间个体差异大大) )INRINR监测监测不需要不需要需要，治疗窗窄需要，治疗窗窄(INR2-3)(INR2-3)药物药物- -药物相互作用药物相互作用很少很少常见常见药物药物- -食物相互作用食物相互作用无无常见常见剂量调整剂量调整不需要不需要需要需要( (遗传代谢变异性遗传代谢变异性) )Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed fo

16、r clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation达比加群酯与华法林的比较达比加群酯与华法林的比较达比加群酯达比加群酯华法林华法林类型类型 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂起效起效 快快(2(2小时内达峰小时内达峰) ) 较慢较慢( (达峰时间个体差异达峰时间个体差异大大) )INRINR监测监测不需要不需要需要，治疗窗窄需要，治疗窗窄(INR2-3)(INR2-3)药物药物- -药物相互作用药物相互作用很少很少常见常见药物药物- -食物相互作用食物相互作用无无常见常

17、见剂量调整剂量调整不需要不需要需要需要( (遗传代谢变异性遗传代谢变异性) )Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation达比加群酯达比加群酯与华法林的比较与华法林的比较-RELY-RELY研究研究在房颤患者中应用达比加群酯（在房颤患者中应用达比加群酯（150mg bid po150mg bid po）的疗效优）的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗组

18、相似；于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗组相似；达比加群酯剂量为达比加群酯剂量为110mg bid po110mg bid po时出血并发症有所减少，时出血并发症有所减少，而 其 疗 效 与 华 法 林 治 疗 组 相 似 。而 其 疗 效 与 华 法 林 治 疗 组 相 似 。 抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低性降低患者拒绝接受任何一种患者拒绝接受任何一种OACOAC，可考，可考虑抗血小板治疗虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只限于因过高的阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林出血风险而不能耐受阿司匹林+ +氯氯吡

19、格雷联合治疗者吡格雷联合治疗者 危险因素危险因素CHACHA2 2DSDS2 2 - -VASc VASc 积分积分抗凝建议抗凝建议1 1个主要危险因素个主要危险因素或或2 2个临床相关个临床相关非主要危险因素非主要危险因素 2 2OACOAC 1 1个临床相关个临床相关非主要危险因素非主要危险因素1 1 OAC OAC 或或ASA75-325mgASA75-325mg无危险因素无危险因素0 0ASA75-325mg/dASA75-325mg/d或不需抗栓治疗或不需抗栓治疗主要危险因素主要危险因素 既往卒中、既往卒中、TIATIA或全身或全身 性栓塞史性栓塞史 年龄年龄7575岁岁临床相关非主

20、要危险因素临床相关非主要危险因素 心衰或中重度心衰或中重度LVEFLVEF 高血压高血压 糖尿病糖尿病 女性女性 年龄年龄65657474岁岁 血管疾病：既往心梗、外周动脉血管疾病：既往心梗、外周动脉 疾病、主动脉斑块疾病、主动脉斑块2010ESC2012ESC房颤持续时间不明或房颤持续时间不明或48h华法令华法令(INR2.0-3.0)食管超声食管超声（3W3W）心房无血栓心房无血栓药物转复为窦律后药物转复为窦律后静注肝素静注肝素华法令（华法令（4W）药物转复为窦律后药物转复为窦律后肝素或华法令直到肝素或华法令直到INR为为2.0，停用肝素，停用肝素房颤复律前后的抗血栓栓塞治疗房颤复律前后的

21、抗血栓栓塞治疗 一.对于房颤发作时间 48 小时的患者,房颤转复前后根据患者发生血栓栓塞的危险性决定是否需要抗凝治疗;房颤发作时间 48 小时或不清楚发作时间时,在房颤转复前3周和转复后4 周应用抗凝药物且把INR 维持在2. 0 3. 0; 房颤发作时间 48 小时且需要紧急转复的患者, 食管超声检查未发现左心房或左心耳内有血栓,普通肝素静脉注射及持续滴注(目前低分子肝素的证据不多),把APTT 维持在正常值的1. 52. 0 倍,且口服抗凝药物( INR 维持在2. 0 3. 0)至少4 周。食管超声检查发现左心房或左心耳有血栓的患者,在房颤转复前3 周和转复后4 周应用抗凝药物且把INR

22、 维持2. 03. 0, 在复律后延长抗凝治疗时间则更佳,因为其血栓栓塞危险比其他患者高。房颤患者华法林的临床应用房颤患者华法林的临床应用 大型随机临床研究表明华法林在预防脑卒中方面疗效显著,与对照组相比脑卒中发生率降低62% 。由于华法林的治疗窗较窄,治疗强度控制不当会导致出血的发生或无效抗凝。INR 值建议维持在2. 03. 0 之间,在这个范围内可以发挥预防脑卒中最大疗效,也能避免出血并发症。INR 值在1. 6 2. 5 之间可以发挥80% 的最大疗效。INR 2. 0 时脑卒中有所增加, 3. 0时出血事件增加, 5. 0时出血事件急剧增加。目前华法林的初始剂量推荐为23mg/d,

23、需定期检测INR并根据INR值调整剂量,密切观察抗凝疗效及出血等不良反应。华法林治疗开始时至少每周测量1次INR, INR 值稳定后每月测量1次。缺血卒中缺血卒中颅内出血颅内出血国际标准化比值国际标准化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051Odds ratioInternational Normalized RatioAF 抗凝治疗抗凝治疗-脑卒中及颅内出血脑卒中及颅内出血HAS-BLEDHAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H H高血压高血压1 1A A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中

24、史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分积分33分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险抗栓治疗的中断和桥接抗栓治疗的中断和桥接正在接受抗栓治疗的房颤患者发生出血，拟行外科手术或者介入治疗前，可能需要暂时中断抗栓治疗。停用抗栓药物可能增加血栓栓塞风险，持续应用导致出血风险增加。桥接治疗：是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或者低分子肝素替

25、代的抗凝治疗。非急诊手术，围手术期抗栓治疗方案非急诊手术，围手术期抗栓治疗方案一、血栓风险较低的或者恢复成窦性，可不采用桥接治疗，中断华法林1周至INR恢复到正常范围，在止血充分的情况下重新开始华法林治疗。二、人工机械心脏瓣膜、脑卒中、CHA2DS2-VASc积分大于等于2分，通常采用桥接治疗。术前5天停用华法林，当INR小于2.0时（通常术前2天），开始全剂量普通肝素或者低分子肝素。普通肝素术前6消失停药，低分子肝素术前24小时停药。术后根据手术出血风险高的手术，可延迟到术后12-24小时重新开始肝素或者低分子肝素治疗，出血风险高的患者可延迟至术后48-72小时再重新开始抗凝治疗，并重新开始

26、华法林。三、若若INR 1.5INR 1.5，但患者需要及早手术，口服，但患者需要及早手术，口服1-2mg1-2mg维生素维生素K1K1，使，使INRINR正常。正常。服用NOAC（新型口服抗凝药物）无需要在围手术期采用肝素抗凝治疗。围手术期抗栓治疗方案围手术期抗栓治疗方案BRUISE CONTROL研究显示，对于需植入起搏器或植入型心律转复除颤器(ICD)的患者，与肝素桥接治疗相比，不中断华法林治疗显著降低囊袋血肿的发生率，而两组患者的主要手术和血栓栓塞并发症无明显差异。因此，对中高度血栓栓塞风险的患者植入起搏器或ICD时，建议在围术期持续应用华法林，使INR维持在治疗水平。服用服用NOAC

27、NOAC外科手术及干预的出血风险分类外科手术及干预的出血风险分类不需停用抗凝药物的手术及干预：A.口腔科：拨13颗牙、牙周手术、脓肿切开、种植体定位；B.眼科：白内障或青光眼手术、无手术的内镜检查；C.浅表手术：如脓肿切开、皮肤科的小切除等；出血风险低的手术及干预：内镜活检，前列腺或膀胱活检，室上速电生理检查和射频消融(包含需穿间隔途径进行的左侧消融)，血管造影，起搏器或ICD植入(如果不是解剖复杂的情况，如先天性心脏病)等；出血风险高的手术及干预：复杂的左侧消融(肺静脉隔离、室速消融)、椎管或硬膜外麻醉、诊断性腰穿、胸科手术、腹部手术、骨科大手术、肝脏活检、经尿道前列腺电切术、肾活检等。特殊

28、人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。华法林与一种抗血小板

29、药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个个月），之后给予华法林加氯吡格雷（月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/日）日）治疗，必要时可联用质子泵抑

30、制剂或治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。单独应用华法林抗凝治疗。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术 非非STST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/ /或糖蛋白或糖蛋白IIb/I

31、IIaIIb/IIIa抑制抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少至少3-63-6个月。个月。 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（雷（75mg/75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗日加胃粘膜保护剂）治疗1212个月。个月。 此后单独应用华法林长期治疗。此后单独应用华法林长期治疗。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗 急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/ /或经皮冠

32、状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术 急性急性STST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR2INR2时不应常规使用糖蛋白时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。抑制剂或比伐卢定。 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非此类患者的中长期抗栓治疗原则与非STST抬高心肌梗死

33、相同。抬高心肌梗死相同。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病的风险，因此不推荐为发病2 2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。疗。 发病发病2 2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。房颤患者相同。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗心房扑动心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与回顾性研究显示，心房扑动患者

34、发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。者进行处理。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗房颤复律房颤复律 房颤发作房颤发作484848小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（）进行至少无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（）进行至少3 3周的抗栓治疗。复律后应继续进行约周的

35、抗栓治疗。复律后应继续进行约4 4周的抗凝治疗。周的抗凝治疗。 房颤发生房颤发生4848小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。 控制心室率目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是AF的一线治疗。室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。59控制心室率控制心室率rate controlrate contro

36、l基础病因未解除者;高龄；严重心力衰竭伴发房颤；急性发作房颤；肺部疾患的急性房颤发作。阵发性房颤抗心律失常药物不能有效预防复发；持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大，经试用1-2种抗心律失常药不能有效维持窦性心律者。60AFAF室率控制的标准：室率控制的标准：静息状态下心室率控制在6080次/min,中等运动时在90115次/min，既认为已达到满意控制。61室率控制常用的药物室率控制常用的药物洋地黄阻滞剂钙拮抗剂（非二氢吡啶类）胺碘酮：室率控制的二线药物心室率过快时则需静脉注射，如毛花甙C、美托洛尔、地尔硫卓、维拉帕米等，也可用艾司洛尔。62节律控制节律控制rhythm controlrhythm control人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”的期望，推测只要维持窦性心律就能更好改善症