中央脑桥髓质溶解症诊疗指南

1、中央脑桥髓质溶解症诊疗指南【概述】中央脑桥髓质溶解症(central pontine myelinolysis , CPM) 是传统的称谓，最近发现病损也可累及脑桥外组织，称为脑 桥外髓质溶解症(extrapon tine myelinolysis ， EPM，当 二者共存时称为CPMT EPM按发病机制可通称为渗透性髓鞘 溶解症(OSmotic myelinolysis)或渗透压性脱髓鞘综合征(osmotic demyelination syndromes)【临床表现】(一) 中央脑桥髓质溶解症一般呈双相(biphasic)病程，开始第一阶段为脑病或表现为 低钠脑病，表现为癫痫发作等。当低钠

2、被矫正后很快恢复。 但于几天后再次开始恶化。CPM开始的症状(第二阶段)：包括构音障碍，吞咽困难(继发 于皮质延髓束受累)，迟缓性四肢瘫(皮质脊髓束受累)，随 后变为痉挛性瘫，皆由于累及脑桥基底部(basis pontis)。若病变扩展到脑桥顶盖部，可出现瞳孔和眼球运动障碍。病 变大时可出现意识障碍，表现为“闭锁综合征”。当EPM存在时，临床表现则较混乱，EPM的症状可混杂在 CPM±，或先于CPM出现，其可能是精神、行为障碍或运动疾病。总结：凡遇重症患者，无论是否为酒精中毒、营养不良，还 是系统疾病、患者在几天内出现精神混乱、假性延髓麻痹和 假昏迷(闭塞综合征)，都应考虑为CPM(

3、二) 脑桥外髓质溶解症(extrapontine myelinolysis ， EPM)1. 病理改变和 CPM®同。EPM可出现在无 CPM勺情况下，单独 CPM病例占 1 /2, CPMTEPM占 3/s，单独 EPM占 2/5。 病变多为对称性，不同部位的病变年龄一致。CPM和EPM有相同的病理、发展和时间过程，不同的只是累及解剖部位和 临床表现。2. EPM累及解剖部位以多寡为序如下：脑桥，小脑，外侧膝状体，外囊，极外囊(extreme capsule)，海马，壳核，大 脑皮质或皮质下，丘脑，尾状核。少于10%的部位有：屏状核，内囊，中脑，内髓板，乳头体，砸髓。3. EPM的

4、运动疾病常见的有缄默症、帕金森综合征、肌紧张 不全和紧张症(catatonia)。EPM的运动疾病的进展，常从一种运动疾病转换为另外一种。 紧张症可持续几天而后为帕金森综合征所代替，痉挛性四肢 瘫持续数周后自发缓解，而随之出现紧张症。痉挛性四肢瘫 伴有位置性肢体震颤和肌阵挛患者可进展成为帕金森综合 征伴有指(趾)痉征，并最终成为永久性的帕金森综合征伴肌 紧张不全。帕金森综合征伴锥体系功能障碍患者可于4个多月缓解，而替代以暂时性颈后仰性肌紧张不全和口下颌肌紧张不全，以及永久性的上肢局限性肌紧张不全伴痉挛性发音 困难。EPM的运动疾病是渗透压脱髓鞘综合征的可治疗情况，如多巴胺能药物治疗能改善帕金森

5、综合征的症状。(三) 其他渗透压脱髓鞘疾病其他和CMPEMP相关神经系统的疾病包括大脑皮质硬化、脊髓后束受累。【影像学表现】脑MRI是发现CPM病变的首选，特征的 CPM表现为在脑桥基 底部可见T1 WI低信号和T2wl高信号，脑桥顶盖和腹外侧 部不受侵犯。T2WI病变呈特征的形态，在横切面常为三角状， 称作三叉戟征(trident)，而在冠状切面其形态貌似蝙蝠翼 (bat ' s wing)。【临床相关疾病】1. CMPEMP传统认为发生在酗酒者、营养不良患者，以后 发现也可发生在其他严重疾病和某些手术后，甚至发生在患 精神性多饮的初学走路的儿童。但血钠低是最常见的生化异 常，但在某

6、些有相似渗透压改变的疾病并不出现该综合征。 合并CMPEMP的常见疾病见表 59。2. 酗酒者见于 40%的病例。可与 Marchiafava-Bignami 病并存，不常与 Wemicke脑病并存。酒精可抑制抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH)从而干扰钠/水的调节，故多见。表5-9合并CM/EMR的常见疾病酗酒者（普遍）营养不良（普遍）长期应用利尿药（经常）精神性烦渴（急性者，罕见）烧伤（不经常，多发生在高血钠的情况下 ）肝移植后（已被认识）垂体瘤术后（罕见）泌尿外科手术或妇产科手术，特别在输入甘氨酸的情况下（罕见）Wilson 病3?其他2%的肝移植患者出现

7、CM/EMP是临床低估的数值， 尸检发生率更高，肝移植的神经系统合并症值得研究。肾透析患者发生率低，这可能和尿素能容易地通过细胞膜作为“无效溶质” （ineffective solute）有关。糖尿病患者虽有明显的渗透压浓度改变，但发生CM/EMP勺几率很低（9/757）。【病理】（一）病变部位病理改变主要累及脑桥基底的中央部，严重病例也累及顶 盖。最初认为病理过程始于脑桥中央近中缝处(medianraphe)，后病变向四周扩展累及脑桥基底。病变可向上扩展 及中脑，但罕有累及脊髓者。横向可累及2个锥体，病变局限于三叉神经起源的基础上。其中心位于围绕脑干CSF间隙等距离的中心点。该部位被认为是白

8、质和灰质成分混合最多 的部位，EPM也同样出现在灰质和白质并行混合的部位。与 中毒和代谢病相同，病损部位是对称和固定的。(二)组织病理学改变病变表现为对称的髓鞘损坏，影响病变处的所有纤维束，伴 随少突神经胶质细胞丧失，无炎性浸润。【病原和发病机制】病原的基础是生化紊乱。1976年发现过快地矫正慢性低钠是 病原因素。后也得到动物实验的证实，还发现矫正长期的高 血钠也可出现CPM发病机制不详，一般认为是在有机渗透溶质(osmolytes)缺陷的情况下，过快地矫正慢性低血钠时，脑细胞特别是少突 神经胶质细胞有细胞皱缩和发生脱髓鞘的危险。所以CPMTEPM不是发生在所有疾病的患者，而只是发生在某些疾病

9、状 态下，如酗酒和营养不良，认为这些患者有全身性的有机渗 透溶质缺陷。【治疗方案及原则】(一) 治疗1 .对症治疗和支持治疗目前对该综合征的认识和诊断及治疗手段提高，能及时发现轻型病例，患者可望存活和一定 程度的恢复。2. “ 再诱发低血钠” (reinduction of hyponatremia) 治疗最近有报告早期发现及时给予“再诱发低血钠”(reinduction of hyponat remia)治疗。在 12 小时静脉 给5%葡萄糖2L(2000m1)，使血钠从132mEq/L降低到120mEq /L, 48小时内患者的症状得到近全恢复。(二) 预防审慎矫正低血钠是主要原则。1.

10、急性低血钠矫正速度较快，很少发生CP" EPM但实际情况下很难确定患者是否确为急性低血钠，故皆应以慢性低 血钠处理为宜。2 .低血钠的定义(表5 1 0)表5 10低血钠的定义(1) 低血钠(hypotlatraemia) : Na+<1 36mmol/ L(2) 严重低血钠(sever、hyporatraemia) : Na+<1 20mml/ L 急性低血钠(acute hyporlatraemia) :在少于48小时期 间内出现低血钠，或低血钠发展速度 > 0 . 5mmol/h(4)慢性低血钠(chronic hyponatraemia) :在大于 48小时

11、 期间内出现低血钠，或低血钠发展速度< 0 . 5mmo/h紧张度(tonicity)是有效克分子渗透压浓度(effectiveosmolality)的同义词，总克分子渗透压浓度能诱发穿膜水 运动的那部分。3. 慢性低血钠的处理(1)关于矫正低血钠的速度，有很多不同的推荐数值和公式。 目前常用和实用的数值为：每日矫正血钠不超过lOmmol/L,最近介绍不超过每日 8mmo1/L。开始矫正时，最好使患 者稳定在轻度低钠状态，实际不可能确定绝对安全的矫正水 平，应视患者具体情况和反应随时调整。(3) 最佳方法：按照患者症状的严重性，提高血清钠每3小时在13mmol之间(最大)。应用下列公式可计算出所选用 的输入盐类的输入速度，然后每3小时测定血清的钠浓度。在无症状的患者，矫正速度不能超过10mmol/ (L. d)。(输用的Na+俞用的K+)血清Na+血清Na+的改变=身体的总水量(L)+1【临床要点】1.对需要静脉输液的病情严重的患者，当病情恢复不能和 预期结果一致时，应考虑该综合征的可能。2. 对需要静脉输液的病情严重的患者，出现“精神”症状时，即或MRI检查正常时也应考虑该综合征的可能。3. 为避免该综合征的出现，纠正低Na+不宜超过 10mmol/(L?d)。实际上，可能没有“安全”的纠正低