病例医嘱点评-经典模板

1、某某医院住院医嘱点评表抽查的病历ID号00055320680000108533000044163500055330630000024890000069267100054441960005551475000557705300052267900000726179000045375700055518040000318682000555246700000779980000617575000556611900055674380005565722不合理用药的病历ID号患者姓名年龄点评医师主要诊断存在的问题0005532068691 .入院：慢 性肾功能衰 竭，尿毒症 期2 .出院：慢 性肾功能衰 竭，尿毒

2、症 期用药指针不明确000544419669慢性肾功能 衰竭，尿毒 症期重复用药000556572229肾病综合征重复000045375721肾病综合征重复用药总结分析点评科室:抽查病历数：30点评时间：2017-2.点评依据：处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）、抗菌药物临床应 用指导原则（2015版）、中国医师药师临床用药指南、中药注射剂临床使用基本原 则（卫医政发（2008） 71号）四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南及药 品说明书和医院相关文件。总体情况：从PASS8统随机抽取2月1日-2月28日出院患者使用血栓通注射液病历 20 份，进行分析点评。科室用药存在的主要

3、问题：1 .用药指针不明确2 .重复用药3 .使用中药注射剂随意性比较大，个别患者使用 1次或2次，维持有效血药浓度的时间 短，达不到很好的治疗效果，而且病程记录缺乏对患者病情评估。典型病例案例1病历号:0005532068病史简介：患者，刘永寿，男，68岁11月，因“咳嗽、气喘伴头晕、心累、心悸 1 + 月，加重2+天”入院，1+月前，患者不明原因出现咳嗽、咳痰、气喘，咳白色泡沫痰，伴心 累、心悸、头晕、多汗、厌油、饮食差。2+大前，患者上述症状加重，咳嗽咳痰加重，面色苍白，并咯出血痰，伴乏力、头晕，12.31日入院治疗。1.23病程中记录“剑突下疼痛较前 明显好转”，12.31患者凝血象无

4、明显异常，1.24血小板未见异常。主要诊断：慢性肾功能衰竭，尿毒症期主要用药：1.25注射用血栓通（150mg） 450mg静滴每天一次0.9% 氯化钠注射液（科伦）（100ml:0.9g） 100ml 静滴 每天一次点评分析：1 .用药指针不明确病程记录中提示：12月31日患者凝血象无明显异常；1月23日患者“剑突下疼 痛较前明显好转。” ；1月24日血小板未见异常。故使用活血化瘀中药注射剂血栓通注 射液指针不明确。2 .用药缺乏病情评估使用药物前及停药时，病程记录中无相关依据描述。3 .疗程过短该患者使用血栓通注射液仅一次，达不到治疗效果案例2病历号：0005444196病史简介：患者，饶

5、邦才，男，68岁11月，因“发现蛋白尿4+年，维持性血液透析 1+年”入院。患者于入院前4+年无明显诱因出现蛋白尿，伴双下肢浮月中，晨轻暮重，无明显 夜尿增多，无尿频、尿急、肉眼血尿，长期服用保肾、降压、降糖等药物治疗，病程中肾功 能进行性上涨，入院前1+年患者因肾功能进展开始行血液透析治疗，5+月前，患者自觉上述 症状加重。1.16. CT:左侧丘脑出血破入脑室，脑脱髓鞘性改变；2.08.解黄色软便一次；2.14.诉 腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。2.25、 26、27病程中均无使用血栓通及改变剂量的相关描述，2.05凝血象未见明显异常。主要诊断：慢性肾功能衰竭，尿毒症期主要用药：2

6、.25注射用血栓通(150mg) 450mg静滴每天一次0.9%M化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml静滴 每天一次2.26、 2.27注射用血栓通(250mg) 500mg静滴每天一次0.9%M化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml静滴 每天一次1.27血塞通颗粒、三七通舒胶囊点评分析：1、重复用药血塞通颗粒主要成分：三七总皂甘功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中 央静脉阻塞症。三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂甘功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，

7、改善微循环等。两种药物成分与功能均相似，患者同时使用两种药物，故用药重复。2、无原因改变药物剂量患者病情，1.16. CT提示：左侧丘脑出血破入脑室；2.08.解黄色软便一次；2.14. 诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。2.26将患者血栓通注射液剂量从450mglI整 为500mg5大，增加患者出血风险。建议最好不要使用增加出血风险的药物， 从而规避 医疗风险。案例3:病历号:0005565722病史简介：患者，张波，男，29岁3月，因“眼睑及双下肢浮肿1+周”入院，入院前 1+周，患者无明显诱因出现眼睑浮月中，以晨起时明显，逐渐出现双下肢浮月中，腹胀，腹泻, 每天3-4次，稀便，伴有

8、反酸恶心，遂入院诊治。病程中无同时使用血栓通和三七通疏的描述。主要诊断：肾病综合征主要用药：2.15-2.26注射用血栓通（150mg） 450mg静滴每天一次5%8萄糖注射液（双阀）（100ml:5g） 100ml 静滴 每天一次2.23三七通舒胶囊（0.2g*12粒）（取药）0.2 g点评分析：重复用药：注射用血栓通主要成分：三七总皂甘功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央 静脉阻塞症。三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂甘功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。两种药物成分与功能相似，此处同时使用两种药物，故用药重复。典型病例4:病历号：0000453757病史简介：患者，潘旺，男，21岁1月，因“反复浮月中3年”入院，患者3+年前于深圳 市第二人民医院，诊断为“肾病综合征”，反复出现蛋白尿考虑激素依赖性肾病综合征， 遂 开始使用环磷酰胺治疗，今患者为再次行环磷酰胺治疗入院。患者诊断为肾病综合征，表现为反复浮月中3年，并且为21岁青年男性，病程中无任何 用药相关描述。主要诊断：肾病综合征主要用药：2.22注射用血栓通（150mg） 450mg静滴即刻0.9%M化钠注射液（科伦）（250ml:2.25g） 250ml静滴即刻2.23注射用血栓通