病案质量评分标准

1、病案质量评分标准（一）项目要求问题扣分首 页 15 分101、主治医师首页签名一般情况 24小时以内完成。2、准确填写首页各项，不能空项。缺项、填写不全或错误项约物过敏栏空白或填写错误1未填与病埋诊断1缺主治医帅签字、代签、签错5/处出 院 诊 断 5确切、依据充分、主次排列有序诊断缺之依据5/项遗漏重要诊断3/项诊断表述不当2/项诊断顺序不当1入 院 记 录 20 分1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状+ （部位）+时间：能导出第一诊 断。4、现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾 病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次 分明、概念明确、

2、运用术语准确。有鉴别诊断资 料。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记录：有专科或重点检查。由实习医师代写缺住院医师签名10格式不合要求1/项一般项目缺项、内容错误或不完整项:主诉缺时间4主诉未抓住重点，不能耳出诊断4主诉过简，未反映出疾病主要进程2主诉冗长1主诉中以诊断名称代替症状和体征3现病史与主诉不吻合或结合不紧密2现病史遗漏重要病情4/项现病史中症状描述不恰当1/处现病史层次不清2现病史缺少必要的鉴别诊断2现病史缺少必要的“六要素”1/项现病史没有反映出住院目的1再住院患者现病史无以往病情摘要2三史遗漏1项2三史重要情况遗漏、过简或记录

3、不当1/项查体遗漏一般阳性体征1/项查体遗漏与诊断有关的阳性体征5/项查体遗漏有鉴别意义的阴性体征5/项查体遗漏系统4/项查体顺序不正确1/处体征描述不恰当1/处无专科检查记录或专科记录过简2病 程 记 录 40 分住 院 医 师 查 房 记 录 20必须按照有关规定及时完成，要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、 效果观察，要记录更改重要医嘱的原因 ,辅助检查结果异常的处理措施。记录时间首病程记录应在入院 8小时内完成。日常病程记录，入院后3天连续记录。对病危患者，应当根据病情变化 随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟o对病重患者至少 2天记录一次。对病情 稳定至少3天记

4、录一次，对病情稳定的慢 性病患者，至少5天记录一次。缺病人姓名、住院号1-2/项录日期和时间漏记或记错2/处病程记录不及时2/次记录格式不正确1/处缺应有的记录4/项首程缺相应的鉴别诊断和分析4漏记、错记重要内容4/项漏记、错记一般内容2/项重要内容记录不具体、不清楚、不恰当2/项一般内容记录不具体、不清楚、不恰当1/项病程记录中未反映重要医嘱修改理由1缺乏对重要检查结果的分析处理意见1死亡当日无病程记录或抢救记录5缺医师签字1上 级 医 师 查 房 记 录 10上级医帅查房圮录要求：首次查房要求：48小时内完成；病危者当天。日常有上级医 师查房记录，病危病人每天、病重病人一天内、 病情稳定病

5、人七天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。要记录诊治过程中向患者及家属交待病情及诊 治情况及他们的意愿。上级医帅首次查房不及时4首次查房尢查厉医帅签字2缺上级医帅常规查房意见2疑难危重病例无副高以上医师查房4病案质量评分标准（二）项目要求问题扣分手 术 科 室 相 关 记 录 10术前要得手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录； 甲类，探查 性手术。有术前讨论；手术知情同意书要 求患者或家属签名；手术同意书要有主治 医师签名。手术记录要求由手术者在术后及时完成。术后当天的病程记录要及时完成。术后需连续记录三天病程

6、记录，此三天 内要求手术者或主治医师的查房记录。有创操作、自动出院、放弃抢救无签字5甲类、探查性手术，手术缺术前讨论4缺术前手术者查看病人记录1缺麻醉记录单4缺术后连续三天病程记录5术前未提及，术后发生并发症3缺术后三天内上级医师查看病人的记录2手术预定书无主治医师签字1缺术前麻醉师查看病人的记录1出院 （死亡） 记录10项目包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过、目前情况，出院诊断、出院医嘱。未反映入院时、住院期间和出院时重要内 容2/处所记内容无依据或与病历内容矛盾2/处死亡记录未记录死亡时间1无医师签字2其他不当：出院医嘱不清楚12/处理化 检查 5分住院48小时以上有血尿常规化验结

7、果。有相应 理化检查。所有理化检查报告单应有标记。外院检查未注明检查的时间和医院1/项检查结果记录不当：无特殊标记12/处缺少相应理化检查或不应做相应检查5/项文 字 书 写 10 分1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何 涂改。2、签名要能辨认。3、体温表填写完整，点线整齐。4、医嘱填写准确。5、辅助检查报告，粘贴整齐。因文字不当致重要处意思无法理解3/处因文字不当致非重要处意思无法理解2/处文字不当影响阅读但尚可推测出意思1/处文字不符合规定但尚未影响阅读r处摹仿他人或代替他人签字5无亲笔签字或签字不清12辅助检查报告粘贴整理不当2缺病人姓名、住院号或写错者12标准说明：1 .标准既可用于对病案质量的缺欠评价，也可用于对病案质量的分数评价。2 .每一书写项日内大小缺欠扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。3 .病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小缺欠扣分累计最高可达40分。手术科室相关记录部分属于病程记录大项中的一项4 .复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。分为100分，ZK（ >90分为甲级病案；75899分为乙级病案；<75分为丙级病案。5.存在以下重大缺欠者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历）。缺入院记录；缺出院记录或死亡记录；死亡讨论。缺手术记录；患者死亡后缺死亡