检验科质量安全管理与持续改进评价标准新

1、检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）41、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落 实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立 科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续 改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数 据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有 记录文件（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性1（2）缺科室质量管理小组及制度0.5（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动0.5（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进1（5

2、）缺完善的实验室信息系统142、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议2（2）缺改进工作措施及督办记录1（3）未体现全面、全过程质量管理123、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓质控要求、程序与方法（1）缺全员培训计划1（2）员工对质量管理要求不熟悉174、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更 新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、 有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有（1）无专业人员的知识更新继续教育内容1（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度1（3）

3、无开展特殊检验项目的审批报告1代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数（4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程1据资料，有与院外先进水平比较的检查项目（5）无开展新技术、新业务的批准文件1（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操0.5作规程（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目0.5（8）缺本科工作统计数据资料0.5（9）无与外院先进水平比较的诊治项目0.55、建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发（1）因制度未履行造成标本遗失或检验结果错误，造成纠纷放实施签字制度：能提供24小时急诊检测服务：急诊1检测报告及时，能做到般项目W30分钟、其它项目3W2小时

4、。血、尿、便常规检验自检查开始到出具结（2）急诊检测报告超时1果时间W30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W6小时，细菌学等检验项目（3）未建立危急值报告制度，查危急值报告登记本自检查开始到出具结果时间W4天。执行危急值报告1制度;1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目（1）缺检查服务项目清单1二、工作规范（50）10（如HIV检验项目验收合格证），开展特殊检查的实（2）不能满足临床工作需要1验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明（3）开展的检验项目未经批准、准入程序2文件、应建立实验室所有实验项目临床应用指南或手 册（SOP文件），定期更新，对本院尚未开展

5、或条件 不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并 签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服 务项目清单。（4）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序2（5）有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识1（6）缺乏实验项目应用指南或手册（SOP文件）1（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制1（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分182、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求， 有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到 位，做到“一人、针、管、一片”，实验室废弃 物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求， 具有生物危害标志，使用正确（1）科室布局与流程不符合医

6、院感染控制要求1（2）缺医院感染控制制度1（3）缺废弃物处理程序1（4）未落实医院感染控制制度1（5）未落实废弃物处理程序0.5（6）科室未建立感染管理小组0.5（7）未建立无菌操作技术、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度0.5（8）存在违反手卫生规范的情况0.5（9）未建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度0.5（10）检测效果不达标0.5（11）未建立员工职业安全制度0.5（12）发生职业暴露未报告0.5（1）临床科室设置的实验室违规出具临床检验报告13、临床科室设置的实验室不得出具临床检验报 告。检验科成立质量管理小组，科主任是第责任人；

7、 建立室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫 生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录， 有EQA回报不及格结果的处理程序，有1：作记录，检 测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知 晓并执行.（1）缺室内质控制度1.5（2）缺室内质评制度1（3）缺室内质控失控处理程序2.51（4）缺对EQA回报不及格结果的处理程序2.55（5）缺实施室内质控记录1.5（6）缺实施室间质评记录1.5（7）缺实施室内质控失控处理记录1.5（8）缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录1.5（9）检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定1.54、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设（1）缺设备与试

8、剂的国家许可证明文件资料1备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主耍检（2）缺设备操作规范2验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定（3）缺设备定期校准和保养记录29不合格的设备与试剂，有记录资料。不同仪器或方法（4）缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料1开展同检测项目有比对试验：比对结果相对偏差不（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料1超过1/2PT可接受范围；床旁检验项目每季有检查和（6）无比对试验原始数据记录本1结果比对.定性或半定量试剂应标明“临界值”的说（7）无床旁检验原始记录和比对资料1明，有相关的质检程序：（8）试剂未标明“临界值”或质检程序5、对检验结

9、果报告实行归口管理，有报告管理与（1）未对检验结果报告实行归口管理1.5签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与（2）缺报告管理与签发制度和复核规定2临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度1.58录文件.科室技术人员要主动下临床科室征求意见，（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料2有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素（5）缺服务承诺或未落实相应措施药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的时应措施，平诊检验结果日报时间：生化、1临检W24h,免疫W48h制定并执行生物安全工作制度和试验操作规程；（1）无生物安全

10、工作制度或操作规程：2有实验标本及实验所需的菌（毒）种的管理规定；配（2）无菌种管理规定或实验操作流程：1备个人防护用具（工作服、手套、口罩、护目镜、洗（3）现场查看未按要求使用防护用品：0.5三、医疗安眼装置等）。配置消焉灭菌及空气消毒设备（紫外线（4）无灭菌器效果监测登记，无定期监测记录：26灯或空气消毒设备、压力蒸气灭菌器、化验单消毒设（5）实验废物处理工作流程不符合规范：全（30）备）并有使用记录；压力蒸气灭菌器定期进行灭菌效果监测，有记录。废物废弃标本管理符合医疗废物0.5管理办法要求。分类放置，有专用利器盒.专人收集：含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸

11、泡消毒后，按感染性废物处理。7.51、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌 握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道.对 腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定 位、定量保管.并有严格的保管与使用制度，医护人 员热悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室 防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度 及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文 件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错 及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的 检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文 件（1）缺应急预案或员工对预案、条例内容不了解0.5（2）缺科室组织学习应急预案、条例计划及记

12、录，或安全制度、措施不到位1（3）未制定“差错及事故报告处理制度”1（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序0.5（5）未建立差错及事故登记本1（6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分0.5（7）未登记、讨论发生的差错或事故1（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度1（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力13.52、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解0.5（2）异常医疗信息发生后科室难以处置1（3）缺迅速提供

13、临床检查结果的运行机制、制度和程序1（4）不能及时提供检查结果13、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分0.53（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分1尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，（3）科室未落实告知项目目录1科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容（4）未维护尊重患者的权益0.54、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，能（1）缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要1够提供24h急诊服务，急诊检验人员经过资格认证，（2）急诊报告时间延时0.56开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回（3）缺急诊实验室工作制度1报时间：临检W30min,生化、凝血W60min,免疫W6h,（4）急诊检验人员为经过资格验证0.5细菌4天。执行危急值报告制度。建立标本接收登（5）制度未履行造成标本遗失或检验结果错误，造成纠纷1记、核对制度并落实，报告发放实施签字制度（6）未建立危急值报告制度，危急值报告登记本不