502外科护理学【讲义】(11)

1、第十三章肿瘤病人的护理第一节食管癌病人的护理40岁以上，男性多于女性。中胸段多见,其次为下胸段及上胸段。 大多数为鳞状上皮癌，其次是腺癌。 淋巴转移是主要转移途径，血行转移较晚一、病因1、亚硝胺类化合物2、 饮食中缺乏动物蛋白质、微量元素(钼、铁、锌、氟、硒)、维生素A或维生素 B3、长期饮烈性酒、吸烟、饮食粗硬、过热、进食过快4、龋齿、口腔不洁、食管慢性炎症。二、临床表现1、早期：彳烧灼样痛。2、进展期：进行性吞咽困难。营养不良、消瘦、水电解质失调3、晚期(1) 侵犯食管外症状(2) 恶病质：消瘦乏力、贫血三、辅助检查1、食管拉网脱落细胞检查用于普查、我国首创2、食道吞钡X线检查早期可见局限

2、性食管黏膜皱襞增粗和中断，小的充盈缺损或龛影；中晚期食管癌可显示病变部位管腔不规则充盈缺损、管腔狭窄，病变段管壁僵硬等典型征象。3、食管镜检查是确诊方法四、治疗原则1、手术治疗首选方法2、其他放疗、化疗五、护理问题1、 营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、手术后禁食有关2、焦虑与对癌症的恐惧及担心疾病预后有关3、潜在并发症：吻合口痿、肺部感染、乳糜胸六、护理措施(一) 营养支持能进食者：高蛋白、高热量、富含维生素的流质或半流食不能进食者：肠内、肠外营养，必要时输全血、血浆或清蛋白(二) 放、化疗护理1. 放疗23周时易出现放射性食管炎，进食烧灼痛，应避免进干、硬食物，以免发生食管穿孔。局部水肿

3、使进食困难加重，应作好解释2. 化疗病人出现恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等反应(三) 手术病人的护理1、术前护理(1) 一般护理前2周戒烟，训练病人深呼吸、有效咳嗽排痰，治疗口腔慢性病灶(2) 消化道准备1) 消除食管黏膜水肿、炎症术前3天给流质饮食，餐后温开水漱口并饮水冲洗食管餐后或睡前口服新霉素及甲硝唑溶液食管梗阻病人术前3天每晚插胃管用抗生素生理盐水冲洗食管2) 行结肠代食管者做好肠道准备术前35日口服肠道抗生素如甲硝唑或新霉素术前2日进无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗3) 手术日晨放置胃管及十二指肠营养管缓慢轻柔通过梗阻部位，通2、术后护理(1) 一般护理生命体征平稳后取半卧位观察生

4、命体征记录24小时液体出入量观察伤口敷料有无脱落及渗血渗液等(2) 胸腔闭式引流管护理维持胸腔闭式引流通畅出现以下情况考虑有活动性出血术后 3小时内引流量每小时 100ml ,鲜红色并有较多血凝块病人烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等出现以下情况提示乳糜胸：引流液量多，由清亮渐转浑浊(3) 胃肠减压护理挤压引流管保持通畅引流不畅可用少量生理盐水低压冲洗 胃管脱出后不再插入结肠代食管术后吸出大量血性液体，或呕出大量咖啡样液伴全身中毒症状考虑结肠有坏死可能，通知医生并协助处理(4) 饮食的护理术后35日内严格禁饮禁食(包括不能吞咽唾液)留置十二指肠营养管病人停止胃肠减压后滴入少量温盐水，次日开始

5、滴入3840 C营养液，每次200300ml如无不适可逐渐增加至 20002500ml /d术后10天拔除十二指肠营养管，经口进流食术后2周改半流食未留置十二指肠营养管病人禁食56日后给全清流食，每 2小时100ml,每日6次1周后改为半流食，再1周后进普食。(5) 并发症的观察与处理1) 吻合口痿最严重的并发症，多发生在术后57天临床表现：持续高热、呼吸困难、胸痛、患侧胸腔积气积液。全身中毒症状明显，重者发生感染性休克。处理：禁食禁饮、胃肠减压、胸腔闭式引流、抗感染治疗和营养支持等2) 乳糜胸胸导管损伤所致3) 肺不张、肺部感染3、胃造痿病人护理目的：灌注食物或术后行胃肠减压(1) 灌食前准

6、备选择合适的食物，最好现用现配(2) 灌食方法半卧位灌食速度勿过快，每次勿过多灌完后用2030ml温水冲洗导管(3) 造痿管护理早期每周更换一次导管一个月后形成痿后可拔除痿管，灌食前插入保持造痿口周围皮肤清洁在痿口周围涂氧化锌软膏，或贴保护膜防止皮肤发生糜烂七、健康教育1、指导饮食1）少食多餐，细嚼慢咽2）高热能、高蛋白、易消化的软食3） 病人进食后出现胸闷和呼吸困难症状为胸腔内胃膨胀压迫心肺所引起。餐后2小时不能平卧4）食物反流症状较重者睡眠时应把枕头垫高。服用抑制胃酸分泌的药物5）戒烟酒，避免过烫及辛辣等刺激性食物6）防止晚期吻合口痿禁食带骨、刺等硬质食物。质硬的药片或药丸研碎后服用7）教

7、会长期胃造痿病人自我护理的方法2、结肠代食管术后结肠逆蠕动，病人常嗅到粪臭气味，应向病人解释。半年后症状逐步减轻，指导 病人注意口腔卫生3、循序渐进进行肩关节功能锻炼4、定期复查模拟练习1、食管癌早期的临床表现为A. 食管内异物感B. 难咽半流质食物C. 难咽流质食物D. 营养不良E. 声音嘶哑参考答案：A2、适用于确诊食道癌的检查方法是A. 钡餐B. CTC. 食道镜D. 食道拉网脱落细胞学检查E. MRI参考答案：C3、食管癌术后护理错误的是A.肠功能恢复前严格禁食禁水B.维持胸腔闭式引流的通畅C雾化吸入促进痰液排除D. 胃管拔除后仍不能立即进食E. 胃管脱出应立即重插参考答案：E第二节胃

8、癌病人护理一、病因及分类1、病因疾病因素：胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉幽门螺旋杆菌其他：饮食习惯、环境因素、遗传2、分类早期胃癌：癌组织浸润限于黏膜或黏膜下层，不论有无淋巴结转移进展期胃癌：癌组织已浸润肌层、浆膜层或浆膜层外组织3、淋巴转移是主要转移途径二、临床表现1、症状早期无明显症状，半数病人较早出现上腹隐痛，一般服药后可暂时缓解。当胃窦梗阻时有恶心、呕吐宿食，贲门部癌可有进食梗阻感。少量出血时粪便隐血试验阳性。晚期病人出现恶病质。2 体征体检早期可仅有上腹部深压痛；晚期病人可扪及上腹部肿块。若出现肝脏等远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大 发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到肿块

9、。三、辅助检查1、内镜检杳胃镜是最有效方法2、实验室检查粪便隐血试验阳性溃疡病人规律性疼痛变为持续性疼痛，且粪便隐血试验阳性，提示癌变可能四、治疗原则1、手术治疗（1）根治性手术主要方法（2）微创手术（3）姑息性切除术（4）短路手术2、化疗3、其他治疗五、护理问题1、焦虑或恐惧 与胃癌确诊、手术危险性、并发症的发生有关2、 营养失调：低于机体需要量与下列因素有关：摄入食物不足，消化吸收不良；肿瘤所致消耗性代谢；消化道对化疗的反应；禁饮食、呕吐等3、舒适的改变 与顽固性呃逆、切口疼痛有关4、潜在并发症：胃癌穿孔、出血、幽门梗阻、化疗副作用及手术后有关并发症六、护理措施1、缓解病人的焦虑与恐惧2、

10、改善病人的营养状况（1）术前营养支持能进食者：三高、低脂肪、易消化和少渣的食物不能进食者：静脉输液补充足够热量，必要时输血浆或全血（2）术后营养支持护理1）肠外营养支持2）早期肠内营养支持3）饮食护理拔胃管后当日可少量饮水或米汤，逐渐恢复饮食少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物少量多餐3、采用有效措施，促进舒适感（1）血压稳定取低半卧位（2）保持有效的胃肠减压（3）镇痛（4）休息4、并发症的观察、预防和护理（1）术后胃出血1）病情观察2）胃肠减压正常情况下术后24小时有少量暗红色或咖啡色液体从胃管引出，一般不超100 300ml。术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液，持续不止，应警惕大出血3）先保守处理，如果出血量超过每小时500ml ,手术处理。（2）感染1）完善术前胃肠道和呼吸道准备2）全麻清醒前去枕平卧，头偏向一侧，血压平稳后低半卧位3）口腔护理4）保持腹腔引流通畅5）术后早期活动（3）吻合口痿和残端破裂1）术前准备2）胃肠减压：妥善固定