门静脉高压症病人的护理

1、门静脉高压症病人的护理门静脉高压症病人的护理(Care of the Client with Portal Hypertension)： 门静脉高压症门静脉高压症 (portal hypertention)： 门静脉血流受阻、血液淤滞而致门门静脉血流受阻、血液淤滞而致门静脉系统压力增高。静脉系统压力增高。 正常门脉压正常门脉压: 1.272.35kPa (1324cmH2O) 门脉高压时：门脉高压时：门脉压多高达门脉压多高达2.94.9kPa （3050cmH2O） 一、病因一、病因1 1肝硬变：肝硬变：在我国占在我国占90%90%以上。常见的有以上。常见的有 肝炎后性肝硬变和血吸虫性肝肝炎后

2、性肝硬变和血吸虫性肝 硬变。硬变。2肝外门静脉阻塞：肝外门静脉阻塞：如门静脉主干先天性如门静脉主干先天性 畸形、海绵窦样变、门静脉血畸形、海绵窦样变、门静脉血 栓形成、肿瘤压迫等。少见。栓形成、肿瘤压迫等。少见。 二、病理生理二、病理生理 1 1脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进2 2门腔静脉交通支开放、扩张、扭曲：门腔静脉交通支开放、扩张、扭曲： 尤以食管下段胃底静脉曲张最具临床意义尤以食管下段胃底静脉曲张最具临床意义3 3腹水腹水 二、病理生理（续）二、病理生理（续）并发症：并发症： 三、三、临床表现临床表现1 1脾肿大、脾功能亢进：脾肿大、脾功能亢进： 扪及肿大脾脏；扪及肿大脾脏；全血

3、细胞降低全血细胞降低2 2呕血和黑便：呕血和黑便： 门脉高压症最凶险的并发症门脉高压症最凶险的并发症 呕血量大，可呈喷射状，血色鲜红，呕血量大，可呈喷射状，血色鲜红， 常伴黑便或柏油样便常伴黑便或柏油样便 出血不易自止，极易诱发肝昏迷出血不易自止，极易诱发肝昏迷 三、三、临床表现（续）临床表现（续） 四、辅助检查四、辅助检查1.1. 血常规：血常规：全血细胞计数全血细胞计数，尤以白细，尤以白细 胞和血小板胞和血小板为甚；为甚；2.2. 肝功能：肝功能：血浆白蛋白血浆白蛋白、球蛋白、球蛋白、 白白/ /球蛋白比例倒置；凝血酶球蛋白比例倒置；凝血酶 原时间原时间；肝炎后肝硬变者；肝炎后肝硬变者 常

4、出现血清转氨酶和胆红素常出现血清转氨酶和胆红素 四、辅助检查（续）四、辅助检查（续） 五、诊断要点五、诊断要点、白、白/ /球蛋白比例倒置球蛋白比例倒置 六、治疗原则六、治疗原则 以内科综合保肝治疗为重点。以内科综合保肝治疗为重点。 制止食管胃底曲张静脉破裂引起制止食管胃底曲张静脉破裂引起 的上消化道大出血，解除脾肿大、的上消化道大出血，解除脾肿大、 矫正脾功能亢进。矫正脾功能亢进。 （一）食管胃底曲张静脉破裂出血（一）食管胃底曲张静脉破裂出血1 1. .非手术治疗非手术治疗(1)(1) 紧急处理紧急处理 绝对卧床休息绝对卧床休息 迅速建立静脉通道，快速补充血容量迅速建立静脉通道，快速补充血容

5、量 吸氧；维持呼吸道通畅；防误吸引起吸氧；维持呼吸道通畅；防误吸引起 窒息或吸入性肺炎窒息或吸入性肺炎 禁食禁食1 1. .非手术治疗（续）非手术治疗（续） 2. 手术治疗：手术治疗：（1 1）分流术：）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使将门静脉和腔静脉连通，使 压力较高的门静脉血流直接压力较高的门静脉血流直接 分流到压力较低的腔静脉内，分流到压力较低的腔静脉内， 降低门静脉压力，达到止血降低门静脉压力，达到止血 目的。目的。 适应证：适应证：（Child A、B级级） 优点：优点：降压效果好，再出血率低。降压效果好，再出血率低。 缺点：缺点： 阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝，阻断门静脉血（

6、包括肝营养因子）入肝， 加重肝损害加重肝损害 经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经 肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高 不能消除脾功能亢进不能消除脾功能亢进 （2 2）断流术：）断流术： （3 3）肝移植）肝移植 治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底 曲张静脉出血病人的理想方法，存活率曲张静脉出血病人的理想方法，存活率70。 优点：优点： 替换病肝替换病肝 使门静脉系统血流动力学恢复正常使门静脉系统血流动力学恢复正常 缺点：缺点： 供肝短缺供肝短缺 手术风险大手术风险大 终生服用免疫抑制剂终生

7、服用免疫抑制剂 费用昂贵费用昂贵（二）脾肿大，脾功能亢进的外科治疗（二）脾肿大，脾功能亢进的外科治疗 脾切除术脾切除术： 适用于严重脾肿大合并明显脾功能亢进者，适用于严重脾肿大合并明显脾功能亢进者， 尤其是晚期血吸虫性肝硬变。尤其是晚期血吸虫性肝硬变。 伴明显食管静脉曲张并曾大出血者，同时伴明显食管静脉曲张并曾大出血者，同时 行贲门周围血管离断术。行贲门周围血管离断术。 （三）腹水的外科治疗（三）腹水的外科治疗 腹腔腹腔颈静脉转流术颈静脉转流术： 用于肝硬变引起的顽固性腹水者用于肝硬变引起的顽固性腹水者 七、护理评估七、护理评估 （一）术前评估（一）术前评估1 1健康史健康史2 2生理评估生理

8、评估 局部：局部：腹水、肝脾肿大、移浊、下肢水肿、腹围腹水、肝脾肿大、移浊、下肢水肿、腹围 全身：全身：V/SV/S、肝性脑病、皮下出血、呕吐及排泄物、肝性脑病、皮下出血、呕吐及排泄物 辅助检查：辅助检查：血常规、肝功、影像学血常规、肝功、影像学3.3.心理和社会评估心理和社会评估 七、护理评估七、护理评估 （二）术后评估（二）术后评估 1. 1.手术情况手术情况 2. 2.生命体征、意识状况生命体征、意识状况 3. 3.体液平衡情况体液平衡情况 4. 4.伤口情况伤口情况 5.5.引流情况引流情况 八八、护理诊断护理诊断/问题问题 体液不足：体液不足：与上消化道大量出血有关与上消化道大量出血

9、有关 营养失调：营养失调：低于机体需要量：与失血、禁食有关低于机体需要量：与失血、禁食有关 体液过多（腹水）：体液过多（腹水）：与低蛋白血症等有关与低蛋白血症等有关 恐惧恐惧/ /焦虑：焦虑：与突然大出血、病情危重有关与突然大出血、病情危重有关 知识缺乏：知识缺乏：关于上消化道出血预防及自我保健关于上消化道出血预防及自我保健 潜在并发症：潜在并发症：上消化道大出血、切口出血、肝性上消化道大出血、切口出血、肝性 脑病、静脉血栓形成脑病、静脉血栓形成 九、护理措施九、护理措施 （一）病情观察（一）病情观察 1 1. . 生命体征、意识、性格、精神状态生命体征、意识、性格、精神状态 2 2. . 呕

10、吐物及排泄物次数、性状及量呕吐物及排泄物次数、性状及量 3 3. . 伤口敷料渗血情况、引流物性状及量伤口敷料渗血情况、引流物性状及量 4 4. 24. 24小时出入量，休克者记录小时尿量小时出入量，休克者记录小时尿量 5 5. . 测腹围（三定）测腹围（三定）Q.D.Q.D.，测体重，测体重Q.W.Q.W. 6. 6. 动态监测血常规、肝功、血氨等动态监测血常规、肝功、血氨等 （二）预防上消化道出血（二）预防上消化道出血 （三）减少腹水形成和积聚（三）减少腹水形成和积聚 （四）改善营养状况、保护肝脏（四）改善营养状况、保护肝脏 （五）急性出血期的护理（五）急性出血期的护理 （1 1）置管前准

11、备：）置管前准备：认真检查，注意漏气认真检查，注意漏气 充分解释，争取配合充分解释，争取配合（2 2）置管步骤及方法：）置管步骤及方法：注气先胃囊后食道囊注气先胃囊后食道囊（3 3）置管后护理：）置管后护理：着重并发症预防着重并发症预防 吸入性肺炎吸入性肺炎 鼻及口唇粘膜糜烂、坏死鼻及口唇粘膜糜烂、坏死 食管及胃底粘膜糜烂、坏死食管及胃底粘膜糜烂、坏死 呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 肝性脑病肝性脑病静脉血栓形成静脉血栓形成 监测血小板监测血小板Q.DQ.D或或Q.O.DQ.O.D 血小板血小板60060010109 9/L/L应立即报告并抗凝治疗应立即报告并抗凝治疗 十、健康教育十、健康教育

12、休息和饮食对预防出血的重要性休息和饮食对预防出血的重要性 饮食管理及避免腹压增高因素饮食管理及避免腹压增高因素 加强自我保护避免外伤加强自我保护避免外伤 按医嘱服用保肝药物按医嘱服用保肝药物 定期复查肝功定期复查肝功 维持情绪稳定维持情绪稳定 教学目标：教学目标：了解：了解：肝脏解剖生理概要；肝癌的病因、肝脏解剖生理概要；肝癌的病因、 病理、诊断要点、鉴别诊断。病理、诊断要点、鉴别诊断。熟悉：熟悉：肝癌的临床表现、肝癌的临床表现、AFP定性诊断、定性诊断、 治疗原则。治疗原则。掌握：掌握：肝癌病人的护理。肝癌病人的护理。 Couinaud Couinaud 一、原发性肝癌病人的护理一、原发性肝

13、癌病人的护理 （primary liver cancer） 高发区：东南沿海地区高发区：东南沿海地区 高发年龄段：高发年龄段：40-4940-49岁，男岁，男 女女 居男女死亡顺位第三、四位居男女死亡顺位第三、四位 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝硬变肝硬变 黄曲霉素黄曲霉素 亚硝胺类化学物资亚硝胺类化学物资 饮水污染等饮水污染等 其它：其它： 按大体形态分：按大体形态分：结节型结节型 巨块型巨块型 弥漫型弥漫型 按组织学类型分：按组织学类型分：肝细胞型肝细胞型 胆管细胞型胆管细胞型 混合型混合型 转移途径：转移途径：血行转移：血行转移：经门静脉转移经门静脉转移 淋巴转移：淋巴转移：肝门最多肝门最多

14、种植转移种植转移 直接蔓延直接蔓延 （三）（三） 临床表现临床表现 肝区疼痛肝区疼痛 肝肿大肝肿大 全身及消化道症状全身及消化道症状 其它症状其它症状 主要并发症：主要并发症： 肝性脑病肝性脑病 上消化道出血上消化道出血 癌肿破裂出血癌肿破裂出血 继发性感染继发性感染 （四）辅助检查（四）辅助检查定性：定性： 甲胎蛋白甲胎蛋白( (AFP）测定：测定：对肝细胞对肝细胞 型肝癌诊断有相对专一性。型肝癌诊断有相对专一性。 血清酶学检查：血清酶学检查：缺乏特异性缺乏特异性定位：定位：B-US、CT、MRI、选择性腹腔动脉选择性腹腔动脉 或肝动脉造影、放射性核素肝扫描、或肝动脉造影、放射性核素肝扫描、

15、 肝穿刺针吸细胞学检查、腹腔镜探查肝穿刺针吸细胞学检查、腹腔镜探查 （五（五）诊断要点诊断要点 不明原因肝区疼痛不明原因肝区疼痛 进行性肝肿大或上腹部肿块进行性肝肿大或上腹部肿块 伴腹胀、食欲减退、乏力、消瘦伴腹胀、食欲减退、乏力、消瘦 等全身和消化道症状等全身和消化道症状 中年以上的肝病患者中年以上的肝病患者 结合辅助检查结果可明确诊断结合辅助检查结果可明确诊断 （六（六）鉴别诊断鉴别诊断 肝脏良性肿瘤：肝脏良性肿瘤：肝海绵状血管瘤、肝海绵状血管瘤、 肝肝 腺瘤等。腺瘤等。AFP() 肝包虫病：肝包虫病：好发于牧区，有牛羊犬等好发于牧区，有牛羊犬等 接触史，接触史，B超示肝内液性暗区，超示肝

16、内液性暗区，Casoni 试验和补体结合试验试验和补体结合试验()，AFP() 其它：其它：继发性肝癌、肝硬变、肝脓肿继发性肝癌、肝硬变、肝脓肿 早期诊断、早期治疗，以手术治疗为主，早期诊断、早期治疗，以手术治疗为主，辅以其它综合治疗。辅以其它综合治疗。 1.1.手术治疗手术治疗 早期手术切除是最有效的治疗方法早期手术切除是最有效的治疗方法 据全身情况、肝硬变程度、癌肿大小、据全身情况、肝硬变程度、癌肿大小、 范围和部位及肝功代偿能力等确定术式范围和部位及肝功代偿能力等确定术式（3 3） 肝移植：肝移植：2.2.化疗化疗 3.3.其它其它： 二、继发性肝癌二、继发性肝癌 自学自学三、护理三、护

17、理（一）护理评估（一）护理评估 1.1.术前评估术前评估 (1) (1) 健康史：健康史：(2) (2) 身体状况身体状况: : ( (3)3) 心理及社会支持状况心理及社会支持状况: : 2. 2. 术后评估术后评估(1) (1) 康复状况：康复状况：(2) (2) 肝功能状况：肝功能状况： ( (3)3) 心理及认知状况：心理及认知状况：( (4)4) 预后判断：预后判断：( (二二) ) 护理诊断护理诊断/ /问题问题l 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量l 舒适的改变：舒适的改变：疼痛、放化疗后不适疼痛、放化疗后不适l 焦虑焦虑/恐惧恐惧/预感性悲哀预感性悲哀l 潜在的并

18、发症：潜在的并发症：肝性脑病、上消化道肝性脑病、上消化道 出血、肝破裂、继发感染、切口出血等出血、肝破裂、继发感染、切口出血等 （三）护理措施（三）护理措施1.1.术前心理护理术前心理护理2.2.术后护理术后护理(1)(1) 密切观察密切观察V/SV/S、意识、尿量等，警惕意识、尿量等，警惕 出血和肝昏迷出血和肝昏迷(2)(2) 持续低流量吸氧持续低流量吸氧24-4824-48hr.hr.(3)(3) 卧位：第二日卧位：第二日V/SV/S稳定即可取半卧位，稳定即可取半卧位， 避免过早活动致肝断面出血避免过早活动致肝断面出血( (4 4）伤口及引流管护理：注意有无活跃性）伤口及引流管护理：注意有无活跃性 出血及胆漏征象出血及胆漏征象( (5) 5) 体液平衡护理：准确记录体液平衡护理：准确记录2424hr.hr.出入出入 量、肝功不良伴腹水者限制水盐摄入、量、肝功不良伴腹水者限制水盐摄入、 测腹围及体重测腹围及体重Q.D.Q.D.(6) (6)