抗生素合理使用

1、概念概念1抗生素使用的误区抗生素使用的误区2抗生素的分类及简介抗生素的分类及简介3合理应用抗生素的原则合理应用抗生素的原则4内内 容容 提提 要要明确指征下选用适宜的抗菌药物，并明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭病原微生物和病原微生物和( (或或) )控制感染的目的；控制感染的目的；同时采用各种相应措施以增强患者的同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。免疫力和防止各种不良反应的发生。l 是不是要用抗生素？是不是要用抗生素？适应症适应症 l 用什么药？用什么药？抗生素的抗菌谱及病菌的敏感度抗生素的抗菌谱及病菌

2、的敏感度l 怎么用？怎么用？药物的剂量、用药方案、疗程药物的剂量、用药方案、疗程l 是不是要联合？是不是要联合？感染疾患的规律及其严重程度感染疾患的规律及其严重程度l 某个方案是不是适应所有患者？某个方案是不是适应所有患者？患者的具体情况患者的具体情况lWHOWHO推荐：抗生素医院使用率为推荐：抗生素医院使用率为3030l美英等发达国家医院：使用率美英等发达国家医院：使用率22222525l中国卫生部要求抗生素使用在中国卫生部要求抗生素使用在5050以内以内l近五年我国医院中抗生素使用率均保持在近五年我国医院中抗生素使用率均保持在67678282之间，抗生素类药物的费用占全部药之间，抗生素类药

3、物的费用占全部药费的费的4040左右左右l在使用抗生素人群中，在使用抗生素人群中，1/31/3以上根本不需要用以上根本不需要用抗生素，约抗生素，约5050以上并未起到作用以上并未起到作用l医生处方中抗生素所占比例：医生处方中抗生素所占比例： 城区感冒患者城区感冒患者占占70% 农村感冒患者农村感冒患者占占85-92%l抗生素抑菌与杀菌联合使用抗生素抑菌与杀菌联合使用 城区感冒患者使用城区感冒患者使用 2种抗生素占种抗生素占51% 联合使用中不正确占联合使用中不正确占22% 农村感冒患者使用农村感冒患者使用 2种抗生素占种抗生素占42% 联合使用中不正确的占联合使用中不正确的占72-84%数据表

4、明：数据表明：l上世纪五六十年代青霉素一次剂量是上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2 2万万4 4万单位，现在需用几十万、几百万万单位，现在需用几十万、几百万单位单位l葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是耐药性不断增强的结果是耐药性不断增强的结果l环丙沙星环丙沙星2020年前开始在临床上应用，当时年前开始在临床上应用，当时副作用小、疗效好，现在几乎对副作用小、疗效好，现在几乎对6060以上以上的病人失去作用的病人失去作用误区误区1 1：抗生素：抗生素= =消炎药消炎药 抗生素杀灭引起炎症

5、的微生物。抗生素杀灭引起炎症的微生物。消炎药是针对炎症的（如阿司匹林等）。消炎药是针对炎症的（如阿司匹林等）。抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由病毒引起的炎症无效。对由病毒引起的炎症无效。人体内存在大量正常有益的菌群，如果人体内存在大量正常有益的菌群，如果用抗生素治疗无菌性炎症，会引起菌群用抗生素治疗无菌性炎症，会引起菌群失调，造成抵抗力下降。失调，造成抵抗力下降。误区误区2 2：抗生素可预防感染：抗生素可预防感染 抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症，对病毒性感冒、麻疹、物引起的炎症，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎

6、、伤风、流感等患者给予抗生素腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗有害无益。治疗有害无益。抗生素是针对引起炎症的微生物，是杀抗生素是针对引起炎症的微生物，是杀灭微生物的。没有预防感染的作用，相灭微生物的。没有预防感染的作用，相反，长期使用抗生素会引起细菌耐药。反，长期使用抗生素会引起细菌耐药。 误区误区3 3：广谱抗生素优于窄谱抗生素：广谱抗生素优于窄谱抗生素 抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱，能用低级的不用高级的，用一种能谱，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用两种，轻度或中度感解决问题的就不用两种，轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。染一般不

7、联合使用抗生素。在没有明确病原微生物时可以使用广谱在没有明确病原微生物时可以使用广谱抗生素，如果明确了致病的微生物最好抗生素，如果明确了致病的微生物最好使用窄谱抗生素。否则容易增强细菌对使用窄谱抗生素。否则容易增强细菌对抗生素的耐药性。抗生素的耐药性。 误区误区4 4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好比便宜的好 每种抗生素都有自身的特性，抗菌谱不每种抗生素都有自身的特性，抗菌谱不完全相同，优势劣势各不相同。一般要完全相同，优势劣势各不相同。一般要因病、因人选择，坚持个体化给药。因病、因人选择，坚持个体化给药。误区误区5 5：使用抗生素的种类越多，越能有效

8、：使用抗生素的种类越多，越能有效地控制感染地控制感染 一般不提倡联合使用抗生素。容易产生一般不提倡联合使用抗生素。容易产生一些毒副作用、或者细菌耐药。一些毒副作用、或者细菌耐药。一般来说，为避免耐药和毒副作用的产一般来说，为避免耐药和毒副作用的产生，能用一种抗生素解决的问题绝不应生，能用一种抗生素解决的问题绝不应使用两种。使用两种。 误区误区6 6：感冒就用抗生素：感冒就用抗生素 病毒或者细菌都可以引起感冒。抗生素病毒或者细菌都可以引起感冒。抗生素只对细菌性感冒有用。其实，很多感冒只对细菌性感冒有用。其实，很多感冒都属于病毒性感冒。都属于病毒性感冒。严格意义上讲，对病毒性感冒并没有什严格意义上

9、讲，对病毒性感冒并没有什么有效的药物，只是对症治疗，而不需么有效的药物，只是对症治疗，而不需要使用抗生素。感冒以后应用抗生素实要使用抗生素。感冒以后应用抗生素实际上是没有用处的，是浪费也是滥用。际上是没有用处的，是浪费也是滥用。 误区误区7 7：发烧就用抗生素：发烧就用抗生素 抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗有害无益。生素治疗有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效

10、。抗生素无效。此外，细菌感染引起的发热也有多种不此外，细菌感染引起的发热也有多种不同的类型，不能盲目地就使用头孢菌素同的类型，不能盲目地就使用头孢菌素等抗生素。等抗生素。误区误区8 8：频繁更换抗生素：频繁更换抗生素 抗生素的疗效有一个周期问题，如果使抗生素的疗效有一个周期问题，如果使用某种抗生素的疗效暂时不好，首先应用某种抗生素的疗效暂时不好，首先应当考虑用药时间不足。此外，给药途径当考虑用药时间不足。此外，给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素也不当以及全身的免疫功能状态等因素也可影响抗生素的疗效。可影响抗生素的疗效。频繁更换药物，会造成用药混乱，从而频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤

11、害身体。伤害身体。频繁换药很容易使细菌产生对多种药物频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性。的耐药性。 误区误区9 9：一旦有效就停药：一旦有效就停药 抗生素的使用有一个周期。用药时间不抗生素的使用有一个周期。用药时间不足的话，有可能根本见不到效果；如果足的话，有可能根本见不到效果；如果有了一点效果就停药的话，不但治不好有了一点效果就停药的话，不但治不好病，即便已经好转的病情也可能因为残病，即便已经好转的病情也可能因为残余细菌作怪而反弹。余细菌作怪而反弹。 l阻断细菌细胞壁的合成阻断细菌细胞壁的合成l阻止核糖体蛋白合成阻止核糖体蛋白合成l损伤细菌细胞膜影响通透性损伤细菌细胞膜影响通透性l阻

12、断阻断DNADNA、RNARNA的合成的合成l影响叶酸代谢影响叶酸代谢l能穿透细菌外膜：能穿透细菌外膜：抗生素能穿透外膜的抗生素能穿透外膜的多寡，决定于分子的大小多寡，决定于分子的大小, ,分子愈小穿透分子愈小穿透外膜间孔愈易外膜间孔愈易, ,进入菌体内的含量愈多进入菌体内的含量愈多l能抵挡能抵挡-内酰胺酶的水解内酰胺酶的水解l能与能与PBPsPBPs位点相互作用：位点相互作用：与与PBPsPBPs结合越结合越多，抗菌效能亦越大。多，抗菌效能亦越大。 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 内酰胺类内酰胺类 头霉素类头霉素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 抗菌素抗菌素 单环菌素类单环菌素类 大环内酯类

13、大环内酯类 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类氨基糖甙类 四环素类四环素类抗菌药抗菌药 利福霉素类利福霉素类 糖肽类糖肽类 合成抗真菌药合成抗真菌药 合成抗菌药合成抗菌药 喹诺酮类喹诺酮类 磺胺类磺胺类 天然青霉素 (如青霉素G) 耐酶青霉素 (如甲氧笨青霉素) 青霉素类 氨基青霉素 广谱青霉素 羧基磺基青霉素 酰脲类青霉素 抗G-杆菌青霉素 （如美西林、替莫西林） - 内 第一代头孢菌素 （如头孢唑啉） 酰 头孢菌素 第二代头孢菌素 （如头孢呋肟） 胺 第三代头孢菌素 （如头孢哌酮） 类 第四代头孢菌素 （如头孢匹罗） -内酰胺抑制剂 （如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦 非 典 型 单环类 （

14、氨曲南） -内酰胺类 头霉素类 （先锋美他醇） 碳青霉烯类 （亚胺培南） 头孢烯类 （氟氧头孢、拉氧头孢） 1 1、青霉素类、青霉素类 2 2、头孢菌素类、头孢菌素类 3 3、头霉素、头霉素 4 4、 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 5 5、碳青酶烯类、碳青酶烯类 6 6、其他、其他 1. 抗革兰氏阳性球菌（对革兰氏阴性杆菌效果差）不耐酶：青霉素G、苄星青霉素及青霉素V等；耐酶：甲氧西林（新青）、苯唑西林（新青）萘夫西林等； 2. 抗革兰氏阴性杆菌（对革兰氏阳性球菌效果差）美洛西林、替卡西林等； 3. 广谱不抗绿脓：氨苄西林、阿莫西林等； 4.广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。l主要有

15、头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢噻吩、头孢噻啶 l特点 对G+包括P敏感或耐药的产酶的金葡菌抗菌作用优于第二代和第三代头孢菌素。对金葡菌产生的内酰胺酶稳定性大于二、三代。对G-杆菌产生的内酰胺酶不稳定，且对G-菌作用弱。对绿脓杆菌和多数厌氧菌（脆弱类杆菌）无效。某些一代品种有一定的肾毒性。l特点：提高了对阴性杆菌内酰胺酶稳定性；抗阴性杆菌活性增强，比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素；对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留较好的活性，相当于或略逊于第一代头孢菌素，较三代强；对厌氧菌有一定作用，个别品种较强；对绿脓杆菌无效；肾毒性比一代低。l特点：对G阴性杆菌产生的广谱内酰胺酶高度稳定；对革兰

16、阴性肠杆菌科细菌有强大抗菌活性，明显超出一代和二代；抗菌谱广，对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度的抗菌作用；对G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代；体内分布较广，多数品种组织通透性较好，各种体液、组织、滑膜腔或浆膜腔及脑膜炎症时脑脊液内均能达到有效药物浓度，也能通过胎盘抵达胎儿血液循环。四代头孢菌素与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产染色体酶的细菌有效，对第三代头孢菌素耐药的产染色体介导类酶的革兰氏阴性菌（AmpC+株）仍有效。l头孢吡肟（Cefepime）对多种内酰酶稳定，抗菌活性较第三代头孢菌素强，t1/2为1.2-1.7h,80-92%由肾排出，蛋白结合力为5-10%.l头孢匹罗（cefpi

17、rome)与三代头孢菌素比抗菌谱广，对G(+)球菌作用强，对某些染色体介导的内酰胺酶较稳定,t1/2为h,80-90%由肾排出,l头孢克丁（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4-16 倍，对大多数肠杆菌科细菌较三代强，对各种B内酰胺酶高度稳定.一代二代三代四代抗菌谱阳性菌阳性菌阳性阳性/ /阴阴性菌性菌阴性菌阴性菌阴性阴性/ /阳阳性菌性菌 - -内酰胺内酰胺酶稳定性酶稳定性 (I(I类酶类酶) )不稳不稳增加增加稳定稳定稳定稳定肾功能肾功能影响影响大大 降低降低 小小小小l包括有亚胺培南，美罗培南，帕尼培南，法罗培南，厄他培南，包括有亚胺培南，美罗培南，帕尼培南，法罗培南，厄他培南，

18、比阿培南。比阿培南。 l亚胺培南、美洛培南、帕尼培南对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、亚胺培南、美洛培南、帕尼培南对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡养单胞菌等对本品耐药。菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡养单胞菌等对本品耐药。l亚胺培南在一定浓度时亚胺培南在一定浓度时, ,可抑制可抑制90%90%以上的主要致病菌。以上的主要致病菌。l美洛培南对葡萄球菌和肠球菌的作用较亚胺培南弱美洛培南对葡萄球菌和肠球菌的作用较亚胺培南弱2-42-4倍，对耐倍，对耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌同样耐药

19、；但对肠杆菌科细菌的抗甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌同样耐药；但对肠杆菌科细菌的抗菌活性是亚胺培南的菌活性是亚胺培南的2-162-16倍，对铜绿假单胞菌的抗菌活性是亚胺倍，对铜绿假单胞菌的抗菌活性是亚胺培南的培南的2-42-4倍。倍。l帕尼培南对帕尼培南对G+G+菌的抗菌活性与亚胺培南相仿或略强，对肠杆菌科菌的抗菌活性与亚胺培南相仿或略强，对肠杆菌科细菌的抗菌活性与亚胺培南相仿，对铜绿假单胞菌的抗菌活性则细菌的抗菌活性与亚胺培南相仿，对铜绿假单胞菌的抗菌活性则逊于亚胺培南。逊于亚胺培南。l治疗治疗MRSA感染唯一有肯定疗效的药物。感染唯一有肯定疗效的药物。l共同特点：共同特点：杀菌剂杀菌剂抗菌谱窄

20、抗菌谱窄抗菌作用强抗菌作用强肾毒性强肾毒性强l一般不作为首选，严重感染时选用。一般不作为首选，严重感染时选用。l包括：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、包括：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。利奈唑胺等。l与红霉素相比，其抗菌谱没有明显扩大，但因药代动力学改善而使副作用减少。l细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。l与-内酰胺酶类药物相比，大环内酯类抗生素对导致社区获得性肺炎常见的支原体、衣原体也有很好的抗菌活性，目前多认为可作为治疗社区获得性肺炎的第一选择。l大环内酯类药物亦可用来治疗由弓形体、肺孢

21、子虫、非结核分支杆菌等条件致病菌引起的感染。l大环内酯类药物的其它作用引人瞩目。对肺纤维化有抑制作用；对支气管哮喘有一定的治疗作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用；对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。l抗菌谱：主要对需氧革兰阳性菌及厌抗菌谱：主要对需氧革兰阳性菌及厌氧菌有较强抗菌活性，此外对支原体氧菌有较强抗菌活性，此外对支原体和沙眼衣原体亦有一定作用。和沙眼衣原体亦有一定作用。l体内分布广。体内分布广。l主要在肝内代谢，经胆汁和粪便排泄。主要在肝内代谢，经胆汁和粪便排泄。l不良反应以胃肠道反应为主，大多表不良反应以胃肠道反应为主，大多表现轻微。现轻微。l临床主要用于各种厌氧菌及金葡菌等临床

22、主要用于各种厌氧菌及金葡菌等革兰阳性菌引起的感染。革兰阳性菌引起的感染。l其化学结构、作用机制均不同于其他抗生素，因此对多重耐药G杆菌具有强大的抗菌作用；l药物在组织体液中浓度高；l不良反应亦相对轻微；l大多数品种半衰期长，服药次数少而方便。l呼吸道感染：l伤寒沙门菌感染：目前已趋向氟喹诺酮类药物作为首选(成人)。l肠道感染：志贺菌等感染具选用指征。l腹腔、胆道感染：因常有脆弱类杆菌混合感染可能，故需联合甲硝唑等抗厌氧菌类药物应用。l第三、四代氟喹诺酮药物与第二代相比主要增加了对革兰阳性球菌、厌氧菌及支原体、结核杆菌、军团菌等抗菌活性。l对肺炎链球菌具有较好的抗菌活性，可作为社区获得性肺炎的一

23、线治疗药物。l喹诺酮类药物的优点是口服吸收好，抗菌谱广，组织浓度高，较少有过敏反应。l毒副作用胃肠道、神经系统、肝脏、心脏传导系统的毒副作用，如曲伐沙星、格帕沙星。潜在的促畸作用及影响幼年动物关节发育，故孕妇与儿童不宜应用。l注意事项肾功能减退患者及高龄患者中应用主要自肾排出的氟喹诺酮类药物时，需减量应用。 一些早期开发的药物有较严重的不良药物相互作用，如依诺沙星可将血中茶碱浓度提高50%60%。l链霉素 丁胺卡那l庆大霉素 妥布霉素l卡那霉素 萘替米星l异烟肼l乙胺丁醇l利福平、利福定、利福喷丁、利福布丁l吡嗪酰胺l链霉素l左旋氧氟沙星l甲硝唑甲硝唑l替硝唑替硝唑 l奥硝唑奥硝唑 l棘白菌素

24、类：卡泊芬净、米卡芬净l多烯类：两性霉素B及脂质体l三唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑l烯丙胺类和苄胺类：盐酸特比萘芬、盐酸萘替芬、丁萘芬浅表真菌感染l氟唑类1、皮疹2、血象的变化3、肝功能损伤4、肾功能损伤5、药物热6、软骨发育受影响7、过敏性休克l天然性耐药l获得性耐药： （1）染色体介导或者突变产生的耐药（2）质粒介导的耐药性l通过酶灭活抗生素内酰胺酶、氨基糖苷类修饰酶l靶位改变PBP、DNA螺旋酶、核糖体、RNA聚合酶l细胞壁对抗生素的通透性下降对亚胺培南和氟喹诺酮类耐药l将抗生素从细菌中泵出对四环素、喹诺酮类耐药l及早确立感染性疾病的病原诊断及早确立感染性疾病的病原诊

25、断l熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应良反应l按照患者的生理、病理、免疫等状态而合理用药按照患者的生理、病理、免疫等状态而合理用药l选用适当的给药方案、剂量和疗程选用适当的给药方案、剂量和疗程l严格控制预防用药、联合用药及局部用药的指征严格控制预防用药、联合用药及局部用药的指征l强调综合性治疗的重要性强调综合性治疗的重要性，应全面了解宿主、病，应全面了解宿主、病原菌、抗生素三者的基本情况和相互关系。原菌、抗生素三者的基本情况和相互关系。 （一）是否为感染性疾病，院内还是院外感染？ （二）可能为何种致病菌？（三）本地区细菌对抗菌药物耐药性如

26、何？（四）患者已用何种抗菌药？疗效如何？（五）患者有无功能低下？肝肾功能减退和药物过敏情况？（六）所选抗菌药是否针对可能的致病菌，对感染病灶是否有良好渗透性？有何毒副作用？（七）如为预防用药，是否符合指征？（八）是否要联合用药？如何联合？（九）给多大剂量？何种途径？疗程多长？（十）药价以及病人经济能力如何？l诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物菌药物l尽早查明感染病原，根据病原种类及细尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物菌药物敏感试验结果选用抗菌药物l按照药物的抗菌作用特点及其体内过程按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用

27、药特点选择用药l抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订原菌种类及抗菌药物特点制订 Dep. of Emergency Medicine发热性疾病：Dep. of Emergency Medicine感染性疾病： 据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。 已确定为感染患者，应用抗生素治疗，即为治疗性应用抗生素。（一）、经验性抗生素应用 概念：当导致感染的致病菌及耐药性不明确时，根据患者来源、感染部位、抗生素治疗情况，及流行病学资料、经验性选择抗生素进行治疗，则为经验性治疗或推理性治疗。l根据感染

28、部位和经验选用抗生素根据感染部位和经验选用抗生素可靠性较差可靠性较差。一般情况下，膈以上的感染以革兰阳性菌为一般情况下，膈以上的感染以革兰阳性菌为主主膈以下的感染以革兰阴性菌为主膈以下的感染以革兰阴性菌为主皮肤和软组织感染以革兰阳性球菌为主。皮肤和软组织感染以革兰阳性球菌为主。院外感染与院内感染的常见病原菌不一样：院外感染与院内感染的常见病原菌不一样：l以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，出率低，l院内感染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆院内感染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆

29、菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。细菌耐药严重。l一般术后发热考虑为吸收热l术后体温正常后再发热应考虑感染l寻找感染灶从最可能发生感染的部位查起（皮肤开口部位、留置导管部位）l腹部外科患者先看有无切口感染l腹腔感染包括隔下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿或其他腹腔积液部位感染l调查其他部位的感染(肺部、胸腔、泌尿系、静脉炎、导管败血症、输液污染等)l胸部外科术后发热首先考虑肺部感染、胸腔感染、纵隔感染，再考虑有无其他部位的感染l药物热l在住院病人中所占比例在住院病人中所占比例高高l常为混合感染，治疗困常为混合感染，治疗困难难l60-65%为为G-杆菌主要杆

30、菌主要为大肠杆菌、肺炎杆菌、为大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌等肠杆菌科细变形杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓杆菌、不动杆菌，绿脓杆菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌菌、嗜麦芽窄食单胞菌亦较为多见亦较为多见l常混有厌氧菌感染常混有厌氧菌感染l在住院病人中所占比例在住院病人中所占比例少，门诊病人具多少，门诊病人具多l易为原发感染，单一或易为原发感染，单一或几种菌感染居多几种菌感染居多lG+菌多见，菌多见，最常见的最常见的病原菌为肺炎球菌、流病原菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌等感嗜血杆菌、金葡菌等l治疗相对容易治疗相对容易l覆盖覆盖G-、G+和厌氧菌的广谱抗菌药物和厌氧菌的广谱抗菌药物l对可能的致病菌具强大抗

31、菌作用对可能的致病菌具强大抗菌作用l有效对抗耐药菌株，且不会引导耐药性的继有效对抗耐药菌株，且不会引导耐药性的继续扩散续扩散l在感染部位有快速、良好的组织穿透力在感染部位有快速、良好的组织穿透力l良好的安全性和耐受性良好的安全性和耐受性l在致病菌明确之前，有必要经验治疗在致病菌明确之前，有必要经验治疗l下列情况不宜“逐级升级”用药：严重感染；全身情况差；年龄大；多种合并症。l宜选用疗效肯定药物：泰能万古霉素lSIRSlSEPSISlSEPTIC SKOCK lAPACHEII评分lSOFA评分l1） 体温38或90次/minl3） 呼吸20次/min；PaCO212109/L或10%等SIRS

32、的存在并不表示患者一定存在的存在并不表示患者一定存在着感染着感染(如创伤后吸收热或低血容量休克如创伤后吸收热或低血容量休克)lSIRS+临床有感染症状或/和血培养阳性l临床感染症状：寒战、高热、面色苍白、唇指发绀、皮肤花斑、心率呼吸加快、血压偏低、尿少、神志恍惚或烦躁不安。 找、引、杀、清、养、控、防、降找、引、杀、清、养、控、防、降 目标性抗生素应用目标性抗生素应用l当导致感染的致病菌及其对抗生素的耐药性明确时选择对致病菌有效的抗生素，为目标性抗生素治疗。正确及时收集标本，作微生物检查；药敏结果是目标性抗生素治疗的基础；根据药代动力学和药效学正确使用抗生素。 药代动力学药代动力学: : 药物

33、溶解、吸收、分布、药物溶解、吸收、分布、代谢及清除，决定血药浓度和组织浓度代谢及清除，决定血药浓度和组织浓度的时间的时间 药效学药效学: : 血药浓度与药物治疗作用及毒血药浓度与药物治疗作用及毒副作用的关系（时间依赖性灭菌，浓度副作用的关系（时间依赖性灭菌，浓度依赖性灭菌，抗生素后效应等）依赖性灭菌，抗生素后效应等） 抗菌活性的持续时间抗菌活性的持续时间: :与药代动力学与药代动力学/ /药药效动力学两者相关效动力学两者相关 药代动力学和药效学药代动力学和药效学 时间依赖性时间依赖性 ：血药浓度达血药浓度达MIC4MIC45 5倍倍时，杀菌率饱时，杀菌率饱和；杀菌率及范围取决于和；杀菌率及范围

34、取决于接触时间，接触时间， T TMICMIC（疗效相关主要参数）（疗效相关主要参数）一次用药间期的一次用药间期的40%,40%, 效佳；无或短效佳；无或短PAEPAE 浓度依赖性浓度依赖性 : : 血药浓度越高，杀菌率及杀菌范围血药浓度越高，杀菌率及杀菌范围越大；越大； C CMAXMAX/MIC/MIC 、AUCAUC2424/MIC/MIC为疗效相关主要参数，为疗效相关主要参数，AUC/MICAUC/MIC25,25, 效佳；有持续效佳；有持续PAEPAE 时间依赖而抗菌活性长久者：时间依赖而抗菌活性长久者：有有PAEPAE或或T1/2T1/2较长；较长； AUCAUC2424/MIC/

35、MIC为疗效相关主要参数为疗效相关主要参数抗生素的联合应用抗生素的联合应用目的：目的是扩大抗生素覆盖面，减少耐药菌的出现，提高抗生素疗效。 联合用药指征 病因不明的严重感染：多见于原有基础病者，为白血病化疗后粒细胞缺乏伴高热等。 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少， 抗菌药物的疗程抗菌药物的疗程 急性感染在应用抗菌药物后疗效不显著，应在48-72小时内换药。

36、 一般急性感染,体温恢复正常、症状消失后继用2-3天。 败血症：病情好转、体温正常14天后再停药。 严重感染(如心内膜炎、骨髓炎):疗程可达4-8周。 特殊感染：如结核病，短程疗法亦需6个月以上。 概念：预防性抗生素应用，是指患者在尚无感染发生，但为防止可以发生的感染而应用抗生素。 目的：在于防止一、二种特殊细菌侵入伤口或血循环而发生感染。l外科领域预防性应用：（用于预防术后感染） 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物预防用抗菌药物 清洁手术清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、

37、消化道、症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物术野无污染，通常不需预防用抗菌药物l手术范围大、时间长、污染机会增加手术范围大、时间长、污染机会增加l手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重l后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等l异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等起博器放置、人工关节置换等l高龄或免疫缺陷者等高危人群高龄或免疫缺陷者等高

38、危人群l外科领域预防性应用：（用于预防术后感染） 清洁清洁- -污染手术污染手术：上、下呼吸道、上、下消化：上、下呼吸道、上、下消化 道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手 术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术 经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤 手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌 群，手术时可能污染手术野引致感染，故此群，手术时可能污染手术野引致感染，故此 类手术需预防用抗菌药物。类手术需预防用抗菌药物。 污染手术污染手术：由于胃肠道、尿路

39、、胆道体液大：由于胃肠道、尿路、胆道体液大 量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术 野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌 药物。药物。 l外科领域预防性应用：（用于预防术后感染）药物选择药物选择：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，选用则需依据手术野污染或可

40、能的污染菌种类选用，选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。相对较低的品种。 给药方法给药方法：给药方法：接受清洁手术者，在术前：给药方法：接受清洁手术者，在术前0.50.52 2小时内给药，或麻醉开始时给药小时内给药，或麻醉开始时给药 ，如果手术，如果手术时间超过时间超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可手术中，可手术中给予第给予第2 2剂。剂。 内科性疾病预防应用l用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防

41、止任何细菌入侵，感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。则往往无效。l预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。防用药，常不能达到目的。l患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷如免疫缺陷者者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。

42、在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。l内科性疾病预防应用 一般不主张用，仅偶用于：预防风湿复发流脑接触后免疫力低下的患者（高龄、糖尿病、慢性肺病等）需接受免疫抑制剂治疗 肾脏功能状态与药物剂量调整肾脏功能状态与药物剂量调整 主要经肾脏排泄的药物能不用尽量不用，视病情考虑 肾功能降低的患者应用抗生素，应根据患者的肌酐清除率对剂量进行调整。 Cockcroft Gault公式估计肌酐清除率。肌酐清除率=（140-年龄y 体重kg/（72血清肌酐mg/dl）。如果患者为女性，则需要将上述结果乘以0.85。 使用公式时应注意以下几点：只可用于患者的肾功能相对稳定（每日血清肌酐值升高不超过0.5mg/gl）时；应使用患者的理想体重，而非当前体重，若患者存在严重肥胖或水肿时可进行相应调整。 肾功能减退时抗菌药物的选用肾功能减退时抗菌药物的选用1.可使用常用量抗菌药：大环、氯林可、氯霉素、强力、新生、异烟肼、利福平、甲硝唑等。2.必须适当调整的：青霉素、头孢、林可、乙胺丁醇、泰能、氨曲南。3.必须减少用量的：氨基糖、万古、5氟胞嘧啶。4.尽量不要选用的：四环素、多粘菌素、磺胺、奈啶、呋喃、二性霉素、酮康唑、咪康唑。1）可安全使用的：青霉素类、头孢菌