核医学会程序指南肾原性高血压的诊断

1、核医学会程序指南肾原性高血压的诊断I. 目的这份指南是用以协助核医从业人员在诊断肾原性高血压的一些建议、执行方法、判读以及结果的报告的撰写方式。II. 背景资讯及定义肾血管疾病包含肾动脉狭窄、肾原性高血压及氮血症的肾血管疾病(缺血性的肾病)。在临床上能区分肾原性高血压或肾动脉狭窄这两种疾病是很重要的。一般没有罹患高血压的老年人当中，肾动脉狭窄是很常见的疾病，但是对一些高血压患者来说肾动脉狭窄却是一个有相关但非致病的因素。肾原性高血压的定义是经由肾血液灌流的减少所引起的高血压，这通常是由肾动脉结构上的狭窄和肾素-血管收缩素系统的活化所造成的。氮血症的肾血管疾病起源於肾脏萎缩、肾内血管的疾病、组织

2、间隙的肾炎及严重肾动脉粥状硬化狭窄所呈现的纤维化等等所造成的肾脏功能损害。在新生及婴幼儿中造成肾原性高血压的原因包含做完脐动脉导管术彳爰所造成的肾动脉栓塞以及主动脉狭窄。在成人中做肾原性高血压测试筛检的目的是侦测病患本身的肾动脉狭窄是否是导致高血压的原因，以及预测经由介入性治疗彳爰高血压的改善及预彳爰情形。在一些未经筛选过的高血压族群中，只有不到1%-3%的人是肾原性高血压所致，而在一些因治疗成效不佳而转介至非专门医院去治疗的高血压患者中，则有15%-30%是因肾原性高血压所致。临床上的症状也应该可以分辨出哪些病患是属於中或高度的肾原性高血压风险群，这些特徵包含突发性或严重的高血压、同时服用三

3、种高血压药物都毫无效果、在腹部或左右两边处有杂音、年长的高血压病患有不明原因的氮血症或复发性的肺水种，或在使用血管收缩素转化酵素抑制剂(ACEIs)药物治疗期间出现肾功能恶化的情形。然而ACEI肾造影术是一项用来测试肾原性高血压的检查，而非用来检查肾动脉是否狭窄。未来这项检查应该要成为在成功的血管再造术彳爰成效评估的最佳参考或是黄金标准的检查，而非以血管摄影来当作证据。III. 临床或研究应用的案例对於有中度至高度风险的肾原性高血压患者，如果能使用ACEI肾造影术来当作首次的检查方式，将会有最大的成本效益。在临床上对於有中度至高度风险肾原性高血压患者有关的特徵包含有: 突发性或严重的高血压 试

4、过三种高血压药物都毫无效果的病人 腹部或左右两边处有杂音 年长的高血压病患有不明原因的氮血症 在治疗期间使用抗高血压药物出现肾功能恶化的情形，特别是ACEIs或血管张力素第二型接收体阻断剂者 第三或四期的高血压视网膜病变 其他血管处所发生的闭塞性疾病 高血压疾病的年龄在30岁以前或是在超过55岁彳爰 年长高血压病患出现复发性的肺水种 使用脐动脉导管的新生儿患有高血压 小孩患有高血压IV. 操作程式A. 病人的先前准备:1. 病人在检查前需有摄取足够的水份2. 假使是使用口服型的ACEI药物，病人检查中的4小时期间只能喝水，不能食用任何固体的食物，因为适量的喝水对於影像及定量资料的判读能有较好的

5、准确性，要避免喝水过量或不足的情形3. 有一个摄取水分的建议方式:最好在做检查30-60分钟之前(至少要30分钟前)，平均每公斤摄取7毫升的水4. 假使要在一天内完成2次检查，则病人在做口服ACEI药物前彳爰扫描之间必须要持续喝水5. 在对高风险群病人检查时需替他们装置静脉导管，而这个静脉导管不仅可注射enalaprilat，同时在病人出现低高血压时能够及时注入生理食盐水。(见注意事项)6. 因为ACEI肾造影术的敏感度会随着病人接受ACEI而下降，因此短效型的ACEIs(ex:captopril)必须在检查前停药三天，而长效型的ACEIs则须视药理种类不同而停药5-7天7. 虽然没有可用的数

6、据来评估在ACEI肾造影术中使用angiotensinIIreceptorblockers的敏感度为何，但由於血管张力素第二型接受器阻断者(angiotensinIIreceptorblockers,例如：losartan)和ACEinhibitors有相似的药理作用，所以在做ACEI肾造影术前须停止服用这些药物8. 有些病人在做此项检查时并没有停用服用治疗性剂量的降血压药物ACEIs或angiotensinIIreceptorblockers，在这样的情况下，这项检查还是可以进行的，在检查结果的敏感性会稍许降低。在处理这种没有停用长效型ACEIs药物的检查时，医生通常会这些未能遵照医生嘱咐用

7、药的人给予短效型ACEIs药物(captopril或enalaprilat)，以确保病人身上血管收缩素转化酵素已被适当的抑制。而对於此药物所可能造成的低血压的机率是很低的，因为这些病人先前已经知道他们在服用ACEI彳爰不会出现有低血压的症状9. 长效性的服用利尿剂会造成体液流失，因而降低检查的特异性。进一步说，长期服用利尿剂所造成的体液流失可能会潜在的影响到ACEIs的抑制作用，导致增加了低血压症候群的风险。如果可以的话，在做此项检查的前几天应该要停止服用慢性利尿剂。关於对於做ACEI肾造影术时所服用其他抗血压药物所会造成的影响还不是能够完全清楚，不过似乎影响不大，不过曾有报告指出：病人在服用

8、钙离子通道阻滞剂(calciumchannelblockers)彳爰，两边肾脏都会出现异常的情况，因此在病人在无任何禁忌症的情况下，最好能够停用此药物。假使高血压很严重的话，则在做检查前就无须停用任何抗血压药物。如果病人的血压回到比治疗前还高时，此时肾素-血管收缩素系统则不会被启动，且也会丧失此项检查的灵敏度。B. 检查前应知病患的相关资料应该要了解相关病史，包含心血管或脑血管方面的病史、使用哪些药物、利尿剂或ACEIs在何时停用、血清肌酸酐、血压控制的成效。病人在做检查前、彳爰及离开前应该要测量坐着和站着的血压及心跳率。当病人有注射enalaprilat药物时，在检查期间也要每隔5分钟测量一

9、次血压。C.注意事项ACEIs会明显地造成低血压，所以在给予ACEIs和放射药物前，都应该要监测并记录血压和脉搏的数值，以及之彳爰每隔5-15分钟，直到检查结束为止。在对於高危险群病患(有心血管疾病、中风、短暂缺血发作、心绞痛、最近发生的心肌梗塞、使用利尿剂彳爰出现严重的盐分流失)有使enalaprilat或服用利尿剂的而言，要事先装置好静脉内导管。病人在做完检查彳爰站立时的平均血压至少达到基准检查时的70%，且无任何症状出现的情况下才可回家。D.放射药物理想的核医药物是可以用来测量正常肾功能个体里的药物残余量。99mTc-mercaptoacetyltriglycine(MAG-3)和99m

10、Tc-diethylenetriaminepentaaceticacid(DTPA)为最常使用的药物，对於肾功能较不好的病人(血中creatinine升高者)会比较偏爱使用排泄率较高的99mTc-MAG3而非99mTc-DTPA，在其他国家123I-hippuran也是可被运用的一种选择。E.影像收集1 .检查程式:使用一天或两天的检查方式都可以。假使是采用两天制的检查方式，则第一天先做ACEI肾造影术，然彳爰第二天病人必须回来再做基准的检查(baselinestudy)，以确保这项检查有最大的特异性。假如ACEI肾造影结果呈现正常(等级零的曲线肾图，参考图一)，则病人患有肾原性高血压的机率就

11、非常低，然而病人就不需要再做第二天的基准的检查。基於这项原因，许多医院在对於认为患有肾血管疾病可能性不高的病人(因为肾图呈现的曲线很像是正常)则采用两天制的检查方式。假使采用一天制的检查方式，则病人需留在医院很长一段时间，但是整个检查在一天就可全部完成。使用一天制的方式，首先做基准检查，并使用大约40MBq(1mCi)of99mTc-DTPAor99mTc-MAG3。之彳爰所做的ACEI肾造影的活性应给予200W00MBq(5V0mCi)去覆盖先前做基准检查时所残留下来的活性。在这两项检查之间必须要有充足的时间让基准检查所用的活性能够随着时间慢慢的流失，避免残留的活性会对ACEI肾造影的结果造

12、成错误的判读。所需的时间则依放射药物、在基准检查和ACEI肾造影所给予的活性及数据处理的方法而定。当基准检查是使用40MBq(1mCi)的99mTc-DTPAor99mTc-MAG3，等到基准检查一结束，就可以立即实施ACEI的检查。2 .仪器、姿势及造影时间:这项检查需要将加码摄影机以面对病患仰躺姿势的方式来收集其下背彳爰的讯号。建议使用大照野的摄影机这样才能把心脏、肾脏及膀胱包括在照野内。如果只能照到2个器官，除非是计算资料的过程中须以心脏的时间-活度曲线图来作为参考，否则肾脏及膀胱必须包含在影像内。对於99mTcagentsand123I-orthoiodohippurate(OIH)药

13、物，应该要使用低能量、高解析度或多功能的准直仪。影像矩阵解析度最好是128*128，不过64*64也是可以接受的。当需要动态血流影像时，需要注射较高活度的药物。在前60秒所收集的影像为每张收集1-3秒，之彳爰则改为每张收集10-30秒，总共的收集时间应该为20-30分，影像需以1分、2分或3分钟的间隔来作呈现。病人在做检查前须先排尿，建议也要收集一排尿彳爰的影像。F.介入性行为虽然captopril是最常被使用的ACEI，但是在做ACEI肾造影时使用captopril或enalaprilat都是可被接受的。对captopril所建议的使用剂量为15-25毫克，经由口服来使用。将药片压碎或将其溶

14、解在150-250毫升的水将有助於吸收。除非病人的胃排空时间有延迟的情形或肠胃系统吸收较差，否则25毫克便足够了。病人在做检查的4小时之间不可吃固态的食物，因为食物在消化道内会降低对captopril的吸收。放射药物要在服用captopril之彳爰60分钟才注射，因为在口服吸收60分钟彳爰，血中的药物浓度才能够达到最高峰，之彳爰药效就会递减。Enalaprilat也可被拿来使用，建议的使用剂量为每公斤给予40微克，以静脉注射的方式在3-5分钟内慢慢给予，最多可给至。放射药物至少要在注射enalaprilat彳爰15分钟彳爰才能施打。整个检查过程的时间比起服用captopril稍微短一些，并且也

15、可避免captopril在消化道吸收不良时所出现的问题。建议要有静脉内导管，因为enalaprilat很有可能会引发低血压。选择:在彳ACEI肾造影时，伴随着captopril或enalaprilat一起使用furosemide(高效能利尿剂)并不被认为是需要的。furosemide是属於作用於肾小管的利尿剂，它可以将放射药物从远端小管、肾盏和肾盂给冲洗掉，因此可改善放射药物残留在肾皮质区时的侦测结果，特别是99mTc-MAG3and123I-OIH，有可能会提高这项检查的敏感性及特异性。其中一种使用方法是:在开始执行基准检查时，注射99mTc-MAG3的同时也施打用20mg的furosemi

16、de,然彳爰在进行ACEI肾造影时，同样也是同时注射99mTc-MAG3和20mg的furosemide。但是因为furosemide会造成体液减少并增加低血压的机率，所以如果使用furosemide的话，建议要有静脉内导管并能供给生理食盐水。但许多有经验的核医医师认为只要病人能摄取足够的水分及注意肾实质里药物残积的情况便足够了。G.影像处理：扣除背景值时建议使用环形、椭圆，或者肾周围的ROI。在1998年放射性核种的肾脏泌尿委员会建议，测量肾脏在注射99mTc-MAG3、123I-OIH或99mTc-DTPA彳1-2分或分钟要使用全部肾脏ROI。然而对於喝水过量的病人来说，放射性药物会在分钟

17、彳爰就自一个或两个肾脏中的ROI流出，这样当我们是采用2-3分钟时的资料来评估两肾脏的相对肾功能时会出现不正确的结果。如果肾盏和肾盂都还残留着活性的话，那麽将这些区域的活性排除彳爰再来进行计算就会是重要的一个步骤。要先去计算出最大活性计数的时间（Tmax）,然彳爰再计算99mTc-MAG3和123I-OIH在20分钟和Tmax时的计数比值，如果改采用30min/Tmax的比值也是可以接受的。除了包含肾脏所计算出来的肾活性-时间曲线外，另外再求出只包含肾实质（皮质的ROI）之肾活性-时间曲线对於检查结果的判读也很有帮助，如果是99mTc-DTPA，采用这种计算方式也会很有帮助的。选择:如果有些医

18、院他们的软体计算系统可以的话，他们会测量肾实质ROI的通过时间，并且以ACEI所导致Tmax延长时间的长短来去侦测是否有肾原性高血压，不过这个方法尚未被标准化。H.判读标准：对於肾原性高血压来说，最专一性的诊断标准就是因ACEI诱发而导致在肾图上的改变。在正常或肾功能有些微降低（肌酸酐<dL）的病人，ACEI肾造影对於诊断肾原性高血压疾病的敏感性及特异性大约是90%。在高氮血症的病人，诊断率的敏感性及特异性皆会降低。最重要的是，这些肾原性高血压病人所呈现阳性的ACEI诱发的肾图结果，就代表此类高血压治痣的机率很高，或是可经由血管再造手术来加以改善。正常的ACEI肾造影影像表示患有肾原性高

19、血压的机率很低（<10%）。经由ACEI的抑制彳爰两侧对称肾脏出现的改变通常不代表就患有肾原性高血压，有可能是和低血压、盐分流失、使用钙离子通道阻断剂（calciumchannelblockers）或是尿流速较低有相关。和诊断肾性高血压有关的标准有包含肾图曲线的恶化、相关摄取率的下降、肾脏及肾实质通过时间的延迟、在20或30分钟与Tmax时的活性比值增加，以及Tmax的延迟。一个小型或是功能较差的肾脏（摄取率<30%，呈现不正常的肾图），在做ACEI肾造影彳爰没有出现任何变化，则表示有中度可能性的肾原性高血压。针对99mTc-MAG3和123I-OIH的特别诊断标准对於99mTc-

20、MAG3和123I-OIH来说，在服用ACEI彳爰有出现单侧肾实质的迟滞现像是一个很重要的指标。在病人的肾功能正常而且肾脏的大小相等的情况下，这个结果代表着患有肾原性高血压的可能性很高（>90%）。这可以由肾图的分级见（图一）、通过时间的延迟，以及在肾实质ROI，20或30分钟/Tmax时活性比值比基准检查时多出来测得。也可以服用ACEI彳爰，肾脏排泄放射性药剂至肾盂的时间延迟超过2分钟，以及Tmax时间延长超过2-3分钟或者是40%的方式来测得。在以Tmax延长时间来做判定时，延迟5-8分钟的情况会比延迟17-20更见意义。在服用ACEI彳爰，以99mTc-MAG3和123I-OIH来

21、说，摄取率下降有大於10%（相对摄取率的下降，例如从50%下降至40%）的情形是不常见的，不过I但出现，则表示患有肾原性高血压的机率很高，最彳爰要分辨是肾实质（有意义）及肾盂（无意义有出现药物滞留也是一见很重要的事。皮质的ROI通常被用来测量肾实质的药物停留，但是假使在做基础检查时所给予的99mTc-MAG3的剂量太低以及肾功能较差的病人，皮质肾图的曲线可能会充满杂讯。在这样的情况下，假使放射药物没有滞留在肾盂或肾盏的话，整个肾脏的肾图将会提供一个较好的肾实质功能指标。针对99mTc-DTPA的特别诊断标准在服用ACEI彳爰相对的摄取率下降大於10%,就代表患有肾原性高血压的可能性非常高（下降

22、在5-9%的情形被认为是中等程度的可能性，不过最近的研究指出，在仔细控制的条件下，就算是变化很小，也很有意义），在服用ACEI彳爰，计算出单侧GFR值下降大於10%,就有很高可能是肾原性高血压，在服用ACEI彳爰，在相对於基准检查时有明显出现单侧的肾实质药物滞留现象，则肾原性高血压的可能性也相当大。1. 报告:不能单独以检查的结果来作为检查彳爰罹患疾病风险的评断，通常必须与先前所做的相关检查的结果来相对照。以这个议题来说，在检查前被认为有10-30%风险的、高危险群肾原性高血压的病患就必须要进行ACEI肾造影，假使是替低风险的病人进行这项检查，那麽检查彳爰所认定的风险性就会低於此处所写的数目。

23、检查的结果应将罹患疾病的风险性以低、中、高的方式来阐述。低可能性在ACEI肾造影影像上呈现正常的情形，则表示患有肾原性高血压的机率很低（10%）,基准检查影像上原本呈现不正常的情况在服用ACEI彳爰有改善，也代表罹患肾原性高血压的机率很低。中度可能性属於中等可能性肾原性高血压的病人会有异常的基准检查，然而服用ACEI彳爰，肾图并不会有任何改变。这些病人通常是有一个或两个肾脏的缺血性疾病，在基础检查呈现异常且服用ACEI彳爰没有变化的情况下，这项检查的敏感性非常的高（90%），但特异性就比较差，根据进行检查前的评估风险的可能性合并考虑肾脏丧失功能的严重度来看，大约只有50%-75%。高度可能性当

24、服用ACEI彳爰肾图曲线和基准检查相比有明显的改变时，就有相当大的可能性为肾原性高血压。J.品质控制伽玛摄影机和影像的QC已记载於核医学会中的一般影像章节中，影像应该以动态的方式检阅，以便观察病人是否有移动的情形。要在注射的部位收集影像，以便排除在注射时有渗漏的情形，因为渗漏在注射部位的剂量会改变肾图曲线的形状且也会干扰肾功能的定量分析（如GFR、ERPF以及99mTc-MAG3的清除率）。K.误差的来源1 .在给予captopril的4小时内有进食2 .药物渗漏3 .肾盂的排泄迟滞4 .喝水太少5 .低血压6 .膀胱胀尿时排泄功能不佳肾盂的排泄迟滞可能和病人的水分摄取量有关，这也将会造成整个

25、肾图曲线的不正常，这对於肾原性高血压疾病可能会出现错误的判读。喝太少水和低血压有可能会导致双侧肾实质的排泄迟滞和不正常的肾图曲线。V.需要更进一步确认的议题：A.最近一份研究中同时将123I-OIHand99mTc-DTPAcaptopril肾脏造影的结果和血管摄影（非血管再造术）来做比较。研究包括一些高度肾功能不佳的病人。在这些病人里，其中GFR值50mL/min的只有15%-20%能被归类为有高可能性的肾原性高血压，而其余的80%-85%则是归类为中度的可能性。在30个都有着高度可能性captopril肾图的个体中（都经过血管摄影的比对结果），平均血清肌酊酸浓度为5L,在30个病人当中，也

26、有不正确的结果（7个谓阴性和2个伪阳性）和21个中度可能性的结果，平均的血清肌酸酊浓度为士mg/dL。伪阴性的结果可能发生於高血压又同时患有氮血症的肾血管疾病的病人，因为其肾素依赖性高血压的情况已经不存在，或是因为高血压并非由肾动脉狭窄所引起的。更近一步的研究必须定义出病人的次族群和ACEI在次族群中的结果（例如:氮血症vs非氮血症的病人；病人服用利尿齐心交感神经beta阻断剂，、钙通道阻滞药、血管张力素第二型接收体阻断剂者和血管收缩素转彳t酵素抑制剂vs没服用这些药物的结果等。）B.病人本身有氮血症者有比较大的机率患有中度可能性的肾原性高血压。在这样的情况下，阳性captopril的检测结果可以改善这个研究。0510IS2Ulime Uninu田)参考资料:图一图一为肾图曲