肺炎（课堂PPT）

1、.1.2肺炎是指终末气道、肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症肺泡和肺间质的炎症肺实质肺实质（终末气道、肺泡）终末气道、肺泡）肺间质肺间质.3流行病学流行病学发病机制：病原体发病机制：病原体 宿主原因宿主原因 .4一、病因分类一、病因分类（一）细菌性肺炎（一）细菌性肺炎（二）病毒性肺炎（二）病毒性肺炎（三）非典型病原体肺炎（三）非典型病原体肺炎（四）肺真菌病（四）肺真菌病（五）其他病原体所致肺炎（五）其他病原体所致肺炎（六）理化因素所致肺炎（六）理化因素所致肺炎.5二、解剖分类二、解剖分类（一）大叶性（肺泡性）肺炎（一）大叶性（肺泡性）肺炎（二）小叶性（支气管性）肺炎（二）小叶性（支气管性）肺

2、炎（三）间质性肺炎（三）间质性肺炎.6三、患病环境分类三、患病环境分类 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP):是指在医是指在医院外患病的感染性肺炎。院外患病的感染性肺炎。 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP):是指是指患者入院时不存在，也不在患者入院时不存在，也不在潜伏期，而在入院后潜伏期，而在入院后48小时小时后在医院内发生的肺炎。后在医院内发生的肺炎。.7肺炎的诊断程序肺炎的诊断程序 是否诊断为肺炎？是否诊断为肺炎？ 评估严重程度。评估严重程度。 确定病原体。确定病原体。.8CAP临床诊断依据临床诊断依据1、新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，、新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加

3、重，并有脓痰，并有脓痰， 胸痛胸痛2、发热、发热3、肺实质体征或湿罗音、肺实质体征或湿罗音4、WBC10 109/L或或4 109/L， 核左移核左移5、X线：片状、斑片状阴影，或间质改变，线：片状、斑片状阴影，或间质改变， 胸胸液液 标准：标准：1/14+5，并排除其他疾病，并排除其他疾病.9HAP的诊断 同同CAP 尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和肺栓塞和ARDS 等。等。 粒细胞缺乏、严重脱水患者并发粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时时X 线检查可以阴性线检查可以阴性,

4、.10HAP 病情严重程度的评价病情严重程度的评价危险因素：老年入、慢性肺部疾病或其它基础疾病、危险因素：老年入、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。等。病情严重性评价：病情严重性评价：轻、中症轻、中症:一般状态较好一般状态较好,早发性发病早发性发病(入院入院5 天、机械天、机械通气通气4 天天) ,无高危因素无高危因素,生命体征稳定生命体征稳定,器官功能无明显器官功能无明显异常。异常。重症重症:同同CAP。晚发性发病。晚发性发病(入院入院 5 天、机械通气天、机械通气 4 天天) 和存在高危因素者和存在高

5、危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症亦视为重症.11重症肺炎的界定重症肺炎的界定AST标准标准主要标准：主要标准： 需要机械通气；需要机械通气； 感染性休克需要血管收缩剂治疗感染性休克需要血管收缩剂治疗.12重症肺炎的界定重症肺炎的界定次要标准次要标准 呼吸增速，呼吸增速， 30次次/min 动脉低氧血症：动脉低氧血症：PaO2/FiO2 250mmHg 多肺叶受累，或入院多肺叶受累，或入院48h内病变扩大内病变扩大 50% 休克：休克：BP 90/60mmHg，需要强力的液体复苏，需要强力的液体复苏 氮质血症氮质血症 白细胞减少白细胞减少(WBC

6、4109/L) 血小板减少血小板减少(PLT 10.0109/L) 低体温（T 36 ）.13确定病原体确定病原体 痰。痰。 经支气管获得的痰液或灌洗液等。经支气管获得的痰液或灌洗液等。 血或胸腔积液的培养。血或胸腔积液的培养。 细针穿刺或开胸肺活检。细针穿刺或开胸肺活检。 血或尿液的病原体抗体检查。血或尿液的病原体抗体检查。.14肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎Pneumococcal Pneumonia.15一、病原菌一、病原菌二、发病机理、病理特点二、发病机理、病理特点1、病灶中的病理改变常是、病灶中的病理改变常是不均衡不均衡的；的；2、灰色肝变期为炎症发展的最高峰；、灰色肝变期为炎症发展的

7、最高峰；3、整个过程中、整个过程中无肺泡壁的破坏和组织结构的无肺泡壁的破坏和组织结构的 损伤损伤；4、常呈现大叶分布；、常呈现大叶分布；5、可发生休克性肺炎；、可发生休克性肺炎；6、可行成机化性肺炎。、可行成机化性肺炎。5-10%可发生脓胸，可发生脓胸，15-20%可行成可行成肺外感染。肺外感染。.16革兰染色革兰染色肺炎球菌肺炎球菌.17混合性肝变期混合性肝变期.18三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状1、诱因；、诱因；2、全身表现；、全身表现；3、呼吸道症状。、呼吸道症状。（二）体征（二）体征1、一般体征；、一般体征；2、肺实变体征。、肺实变体征。.19四、并发症四、并发症1、休克

8、性肺炎；、休克性肺炎；2、机化性肺炎；、机化性肺炎；3、胸膜炎；、胸膜炎；4、心肌炎；、心肌炎；5、脓胸。、脓胸。.20五、实验室检查五、实验室检查1、血常规；、血常规；2、痰涂片、培养；、痰涂片、培养；3、X线检查。线检查。.21.22六、诊断和鉴别诊断六、诊断和鉴别诊断（一）诊断：根据症状、体征、（一）诊断：根据症状、体征、X线表线表现等可做出临床诊断；确诊需病原学现等可做出临床诊断；确诊需病原学检查。检查。（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：1、干酪性肺炎干酪性肺炎；2、非典型性肺炎；、非典型性肺炎；3、急性肺脓肿急性肺脓肿；4、肺癌；肺癌；5、其他疾病。其他疾病。.23.24.25大片阴影

9、边界清楚.26七、治疗七、治疗（一）抗菌药物治疗：（一）抗菌药物治疗：（二）支持疗法：（二）支持疗法：（三）并发症的处理：（三）并发症的处理：（四）感染性休克的治疗：（四）感染性休克的治疗：.27（四）感染性休克的治疗（四）感染性休克的治疗1、补充血容量；、补充血容量；2、血管活性药物的应用；、血管活性药物的应用；3、控制感染；、控制感染；4、糖皮质激素的应用；、糖皮质激素的应用；5、纠正水、电解质和酸碱紊乱。、纠正水、电解质和酸碱紊乱。.28CAP初始经验性抗菌治疗建议 青壮年、无基础疾病 常见病原体： 肺球、肺支、肺衣、流感杆菌等 抗菌治疗选择： 大环内酯类、青霉素、SMZCO、强力霉素、

10、I代头孢、新喹诺酮类(Levof、Sparf、Trof等).29CAP初始经验性抗菌治疗建议 老年人或有基础疾病患者 常见病原体： 肺球、流感、需氧GNB、金葡、卡他莫拉菌 抗菌治疗选择： II代头孢、-内酰胺类/酶抑制剂，或联合大环内酯类；新喹诺酮类.30CAP初始经验性抗菌治疗建议 需要住院者 常见病原体： 肺球、流感、复合菌(包括厌氧菌)、需氧GNB、金葡菌、肺衣、病毒等 抗菌治疗选择： II代头孢 (静脉)，或联合大环内酯类； 头孢噻肟/头孢曲松，或联合大环内酯类； 新喹诺酮类或新大环内酯类； 青霉素/I代头孢联合喹诺酮类/氨基糖甙类.31CAP初始经验性抗菌治疗建议 重症肺炎患者 常见病原体： 肺球、需氧GNB、军团菌、肺支、病毒、流感杆菌 抗菌治疗选择：大环内酯类联合头孢噻肟/头孢曲松；具有抗假单胞菌活