心房纤颤的外科治疗(一)

1、心房纤颤的外科治疗 (一 ) 【摘要】目前已有的心脏外科手术消融能源主要包括 :射频、微波、冷 冻、超声、激光。除冷冻外，其他绝大多数的能量源都是通过热能来 进行消融的。这些方法的侵入性伤害明显少于 Cox-maze手术，操作简 便，降低了并发症率。但这些能量源及其装置具有各自的特点。同时 在评价能量源效能时需要考虑的标准 :能否能够制造有效阻断心房组织 的电传导;能否有效穿透心外膜脂肪 ;消融是否迅速 ;是否会造成并发损 伤;能否应用于任何所需要消融的解剖部位等。【关键词】心房纤颤心脏外科 心房纤颤是一种常见的心律失常。随着人口老龄化， 65 岁以上的人中 3 5患有心房纤颤。 以往心房纤颤

2、多被看作是一种良性心律失常， 然而近 20 年来的研究结果说明，心房纤颤是脑卒中的主要原因，同时 也是充血性心力衰竭开展过程中的一个重要促进因素1， 2。心房纤颤的主要危害是 :(1)不规律的心律，可能引起心悸、不适和焦虑感觉;(2)心房失去主动收缩功能 ,心输出量下降 ;(3)易引起心房内血栓形成， 增加 血栓栓塞的发生率。房颤严重威胁患者的生活质量,使脑卒中的发生率增高 5 7 倍。1 心房纤颤的发生机制 几十年来许多学者对心房纤颤的发生机制进行了大量的研究,提出了各种假说来说明心房纤颤起始及维持所需的相应环境。从前比拟认可的 学说是Moe等(1959)提出的多子波假说和Schorf等(1

3、953)的局部异位灶 自律性增强假说。直至 Cox 等发现心房纤颤是多个折返环围绕着解剖 障碍区或功能传导阻滞区、由单一折返环蜕变成多个子波所形成，由 此得出多个持续的大折返环是心房纤颤电生理根底的结论，这一结论 是目前外科治疗房颤的理论依据。2 心房纤颤的外科治疗 对心房纤颤的治疗长久以来是临床上的难点之一。心房纤颤的治疗方 式主要有：药物治疗、电复律、导管消融治疗及外科手术治疗。药物 治疗心房纤颤简便易于接受，但疗效较差 ,有报道显示，单纯药物治疗 心房纤颤的复发率高达 60以上。电复律治疗虽然可使很多病人恢复 窦性心律，但复发率较高，且易导致更严重的心律失常和栓塞发生。 而单纯导管射频消

4、融术治疗心房纤颤，目前报道的初步结果为，成功 率为10%46%，病症改善率为56%71 %，并发症肺静脉狭窄、 心包填塞、脑栓塞发生率为 10左右 3。上述治疗方式均未到达理 想的治疗效果。所以人们对外科治疗心房纤颤给予了极大的关注和期 望。2.1 心房纤颤的外科治疗目标 外科治疗房颤的目标是： 消除心房纤颤； 恢复窦性心律； 保 持房室同步运动； 恢复心房收缩功能； 通过消除心房的不良血流 状态而减少或消除血栓形成和栓塞的危险。2.2 外科手术治疗心房纤颤的早期尝试1980年Willioms等和Cox等提出左房隔离术治疗房颤，其手术原理为隔 离左房与心脏其余局部 ,使房颤局限于左心房 ,心脏

5、其他局部为窦性心 律,右房与心室协调收缩和舒张 ,提高心排出量 ,但由于左房持续房颤 ,因 此 产 生 血 栓 的 可 能 性 仍 然 较 大 。 Guirauden 等 提 出 “走 廊 术corriderprocedure其原理为制造一条含有窦房结和房室结的心肌 组织通道,其与右、左房心肌组织隔离 ,因而房颤不影响窦性心律的传导 和保持生理心室驱动 ,但是 ,走廊术损失心房与心室同步冲动和心房传 输的功能 ,不能恢复正常血流动力学 ,还是存在有血栓栓塞的危险。 因这 两种手术疗效有着较大的局限性，故现在临床中已较少应用。2.3外科治疗心房纤颤的金标准 Maze皿手术Cox考虑到可以设计一种

6、术式以切断心房内所有可能存在的折返环，使切口之间的空隙区不能形成折返从而阻止心房纤颤的产生；同时手术 应当确保术后窦房结冲动沿专一径路传至房室结，使房室同步收缩， 恢复心房的收缩功能。由于心房内的折返环大多环绕左、右心耳、上 下腔静脉、肺静脉、冠状窦等开口处存在，因此，这种术式将这些部 位的心房肌肉通过切割和缝合隔离成多个电绝缘的区域， 犹如迷宫状， 故被称为迷宫手术Maze手术。1987年Cox首先开展了 Mazel手术， 并在病人的房颤转复率方面取得了良好的效果。但 MazeI 手术后存在 两个问题：1窦房结的心率变时性反响功能损伤，即在运动时心率 不能相应增快；2左心房功能不全。为此，M

7、aze手术经历了 Maze" 手术和Maze皿手术两次改进。Maze皿手术具体的手术操作为： 左 房的操作包括：通过房间沟入路围绕肺静脉做一环行切口，以隔离肺静脉；切除左心耳；在环形切口与左心耳切口之间用切口相连；环形 切口与二尖瓣环也用切口垂直相连，近瓣环处别离冠状窦 勿损伤邻近 的冠状动脉盘旋支 ，在瓣环水平及冠状窦进行局部冷冻。 右房的操 作包括：切除右心耳；从心耳基部向着下腔静脉做一右房游离壁切口； 相对右房游离壁切口做一对口切开，切开房间隔至三尖瓣环水平于Koch三角前23cm,勿损伤邻近的右冠状动脉，在瓣环水平行局部冷冻；在上、下腔静脉间平行于房间沟做一切口；在该切口下端

8、向左做一 T 型切口,穿过右房前壁下部,直达三尖瓣环,在瓣环水平行局 部冷冻。Maze皿手术与MazeI、MazeH手术相比，它取消了右房顶部切口，避 免对窦房结动脉和右房窦性冲动发生区产生医源性损伤；环绕 4 个肺 静脉口作一杯状切口,以尽可能缩小左房隔离区保存左房传输功能, 手术明显地减少了术后起搏器的安置率,改善了心房传输功能,故已 成为外科手术治疗心房纤颤的标准术式。Maze皿手术治愈房颤的成功率在90%以上，其中不合并器质性心脏病 的特发性房颤手术成功率达 95以上,其围术期的死亡率为 1 4。 2.4外科治疗心房纤颤的新进展 MazeIII手术的改进Maze皿手术也有自身难以克服的缺点，就是手术过程中对心房组织的 广泛、多重的切割和缝合 ,导致手术操作复杂,耗时较长及失血较多 ,