影响肝硬变食管胃底静脉曲张破裂出血预后的分析(一)

1、影响肝硬变食管胃底静脉曲张破裂出血预后的分析一1 材料和方法 1 1 材料内镜诊断为门脉高压并食管胃底静脉曲张破裂 出血的肝硬变患者 76 例 .肝炎后开硬变 51 例67，酒精性肝硬变 12 例16，原发性胆汁性肝硬变 4例5，自身免疫性肝炎 2 例3， 病因不明者7例9%，根据Child-Pugh分级，A级者56分14例18%;B级者79分28例27%; C级者1015分34例45%，肝硬变及 其病因的诊断根据肝活检或结合临床表现、生化检查和B超、或CT等影象学资料做出。 1 2 方法规定无论是在住院期间或初次入院者，均 以出现排柏油样黑便和 或呕血对开始计时，止血失败的标准为： 在 出血

2、后 5d 内的任一 6h 期间须输 5 个单位以上全血、红细胞或新鲜血 浆者； 出血后 12h 内的任一 6h 期间须输 2 单位全血、红细胞或新 鲜血浆以维持生命体征稳定， 币且出血后 5d 内仍持续黑便者。 出血 后 6h 内有呕血且 5d 内仍有出血征象者； 出血后 5d 内因任何原因 死亡者，初次止血失败为出血后 24h 内出现 ， 或 项者，此类 患者立即给予急诊内镜治疗或先给予三腔管气囊填塞以阻止进一步出 血，然后行内镜下止血，所有患者根据以上标准分为 2 组，第 1 组为 在出血后 5d 内满足其中一项者； 第 2 组为未出现上述标准中的任何一 项者。121 患者的处理出血处理的

3、程序为，首先给予胶体和晶体液 扩溶，同时静点奥曲肽50心静推，然后按50卩/h静点和血管加压 素20U于20min内给入，然后按 0.1U/mininO. 5U/min静点并将另 一瓶硝酸甘油按40卩g/min的速度通过三通管与血管加压素在同一条静脉通道中滴入，维持收缩压在 12kPa 以上，除非为镜下证实无活动性 出血，所有患者均用足5d上述血管活性药物，如果 Hbv 100g/L旦出 现生命体征变化时，那么给予输血或红细胞，经初步抢救病情稳定后， 立即进行急诊为镜检查，假设见镜下有活动性出血，那么给予硬化剂注射 或圈套结扎治疗，如果内镜检查前出血量大或内镜治疗后仍持续大量 出血，那么进行三

4、腔管气囊填塞止血。 122 细菌感染的检查细菌感染 的检查包括白妇胞计数和分类，摄胸片、血培养，尿沉渣镜检，中段 尿培养，腹水白细胞计数和腹水培养，如果患者在研究期间，出现感 染征象或疑心脓毒血症时，那么重复上述各项检查一次，菌血症的诊断 根据血培养阳性，无其他原因可解释的感染征象，如发热T> 38C,神志改变，少尿等，自发性细菌性腹膜炎SBP的诊断依据：腹水培 养阳性、且腹水中声形核粒细胞计数250/mm3;腹水培养阴性， 但腹水中多形核粒细胞计数500/mm3,肺部感染的诊断依据：肺部 所诊闻罗音和诊呈浊音，新近出现咯脓痰或痰液性质改变，从血培养 或痰中别离出致病菌； 胸片显示新近出

5、现的或进展期浸润，实变， 空洞或胸腔渗出性积淮，尿道感染的诊断依据：尿培养阳性> 105田菌集落/mL，尿常规白细胞计数104/mL和相应的临尿表现，所有患者 均耒预防性使用抗生素，使用抗生素的指征是当出现以下情况使出血 难以控制时： 符合上述感染诊断标准的其中一项者； 根据经验如 出现发热T>38C、白细胞增多> 10X 10/L,且核左移、存在肺部 感染或尿路感染仁象者。统计学处理使用SAS软件系统对所有数据进 行逐步多元回归分析以确定独立的预后因素。 2 结果 21 出血特征食管曲张静脉出血者 72例(95)；胃底曲张静脉出血者 4 例(5)；内镜 下见活动性出血者 4

6、0例(53)出血后 5d 内止血失败者 36例(47)，其 中初次止血失败者10例(11%);早期再出血者25例(33%)，在5d内死 亡者 1 例(1)，住院期间有 17例(22)患者死亡，其中第 1 组 1335 例(37%)，第2组4/41例(10%)(Pv0.01);有细菌感染者14例(82%), 无细菌感染者3例(18%)(Pv0. 001),使用抗生素治疗者16例，未用 抗生素治疗者1例(PV0. 001)死亡原因中，感染性休克者，第 1组4 例，第 2 组 1 例;肝功能衰竭者，第 1 组 5 例，第 2 组 2 例;胃肠出 血者，第1组3例；ARDS#,第1组1例，所有病例均死

7、于MOF。2. 2 细菌感染入院时或入院后不久因疑心细菌感染而开始使用抗生素 53例 (70%),其中 43 例(57%)在随后的检查中获细菌感染的明确诊断,36例别离出G-细菌(菌血症13例，肺部感染12例，尿路感染8例，SUP3 例),13例别离出G+细菌(菌血症3例，肺部感染7例，尿路感染1例， SBP2例)，肺部感染和菌血症经x检验证实可显著地影响止血的成败(分 别是第1组13例，第2组6例，PV0. 01;第I组10例，第2组6 例，Pv 0. 05)，在5例疑心细菌感染者中，发热和白细胞增多者3例， 疑心肺部感染者 1 例，尿路感染者 1 例。多元逐步回归分析结果显示， 细菌感染的

8、存在(Pv0. 01)和抗生素的使用(Pv0.05)均为判断止血失败 的预后指标，除此之外，内镜下活动性出血(Pv0. 01)和 Child-Pugh评 分(Pv0. 01)亦为预期止血失败的独立预后指标。3讨论本次研究中，经证实的细菌感染率为 57，该发生率与既往所报道肝硬变并上消化 道出血时细菌感染发生率为 35%66% 1, 2和认为细苗感染为早期再 出上的预后指标 2等结果相一致。 事变量分析证明，入院治疗后仍有内镜下的活动性出血渗血或喷血 ，Child-Pugh评分均为止血失败或早期再出血的独立预后因素，该结果与 近期Ben-Arietal3和Planasetal4认为活动性出血和肝

9、性脑病，低清蛋白 上症为早期再出血的独立预后因素相一致。早期的研究证明，上消化 道出血与细菌感染明确相关，其原因可能是侵入性的诊断和治疗性操 作增多，肠道菌群上移和易位增加成为内源性感染源，低血容量所致 网状内皮系统的暂时性抑制，补体水平下降等因素使出血的肝硬变患 者易感菌血症等 1， 5， 6。另一方面，细菌感染也可引起胃肠道出血 , 细菌感染时 ,内毒素可释放入血液循环，由于肝硬变患者的内皮网状系 统对血液循环中内毒素的去除能力受损，而内毒素血症可刺激多种炎 症递质如一氧化氮、白介素 -1、肿瘤坏死因子、血小板激活因子、白三 烯等释放 ,这些炎症递质可造成胃肠道结构和功能性损害，表现为广泛 的充血,出血和坏死以及严重的血液功能紊乱 ,包括血小板功能异常， 凝 血和纤溶系统激活等 6,7,因此，严重细菌感染引起胃肠道出血并不少 见，该结论与本次研