广州中医药大学中医学基础课件-05

1、第三章问诊第三章问诊1 1掌握问现在症的基本内容及意义掌握问现在症的基本内容及意义2 2熟悉问诊的方法及注意事项熟悉问诊的方法及注意事项3 3了解问诊的意义了解问诊的意义目的要求目的要求全面系统的问诊全面系统的问诊 住院病人住院病人重点问诊重点问诊 急诊和门诊病人急诊和门诊病人问诊的分类问诊的分类1 1、充分收集其它三诊无法获取的病情资料、充分收集其它三诊无法获取的病情资料分析病情、判断病机、辨别证候的基本依据分析病情、判断病机、辨别证候的基本依据2 2、了解患者、了解患者思想动态思想动态及其它与疾病有关的情况及其它与疾病有关的情况采取多方面的诊断和治疗采取多方面的诊断和治疗病情复杂或诊断困难

2、的病人病情复杂或诊断困难的病人问诊的意义问诊的意义u安静适宜的环境安静适宜的环境u态度和蔼、严肃认真态度和蔼、严肃认真u语言亲切、通俗易懂语言亲切、通俗易懂u围绕主诉，全面询问围绕主诉，全面询问u适当提示，避免诱导适当提示，避免诱导u危重病人，抢救为先危重病人，抢救为先如何应对如何应对二、问诊内容二、问诊内容v一般情况一般情况v主诉主诉v现病史现病史v既往史既往史v个人生活史个人生活史v家族史家族史一般情况一般情况姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业籍贯、工作单位、现住址、联系电话籍贯、工作单位、现住址、联系电话 主诉主诉就诊的主要原因疾病的主要矛盾就诊的主要原

3、因疾病的主要矛盾现病史现病史3起病情况起病情况 病因、病性、病位、处理病因、病性、病位、处理3病程经过病程经过 好转加重、新的症状病情变化规律好转加重、新的症状病情变化规律3诊治经过诊治经过 检查结果、治疗效果检查结果、治疗效果3现在症状现在症状 十问歌十问歌既往史既往史v平素健康状况平素健康状况v既往患病情况既往患病情况 外伤手术史预防接种史、过敏史个人生活史个人生活史家族史家族史遗传病、传染病遗传病、传染病生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育经带胎产经带胎产清陈修园十问歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨九问旧病十问因，再

4、兼服药参机变妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见再添片语告儿科，天花麻疹全占验四、问现在症四、问现在症怕冷，病人的主观感觉恶风遇风觉冷，避之可缓畏寒怕冷，加衣添被或近火取暖则缓解恶寒怕冷，虽加衣被或近火取暖仍不缓解寒战恶寒严重，伴全身发抖战慄（一）问寒热 五心烦热五心烦热自觉胸中烦热，伴手中心发热自觉胸中烦热，伴手中心发热骨蒸发热骨蒸发热自觉有热自骨髓向外蒸发之感自觉有热自骨髓向外蒸发之感发热发热并见并见外感表证（表寒、表热、表虚）外感表证（表寒、表热、表虚）兼症兼症外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失煦；卫阳失宣，郁而发热外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失煦；卫阳失宣，郁而发热“有一分恶寒，便有一分表证”1.恶寒发

5、热1 1、新病恶寒、新病恶寒 外感初起尚未发热或寒邪直中脏腑外感初起尚未发热或寒邪直中脏腑2 2、久病畏寒、久病畏寒 经常怕冷，得温可缓经常怕冷，得温可缓里虚寒证里虚寒证2.2.但寒不热但寒不热（1 1）壮热）壮热实热实热（2）潮热）潮热l l）阳明潮热）阳明潮热2 2）湿温潮热）湿温潮热身热不扬身热不扬，午后热甚，午后热甚3 3）阴虚潮热骨蒸发热）阴虚潮热骨蒸发热身热夜甚身热夜甚 （3）低热）低热轻度发热，或自觉发热而体温并不高轻度发热，或自觉发热而体温并不高内伤发热阴虚、气虚、血虚、血瘀、气郁内伤发热阴虚、气虚、血虚、血瘀、气郁3.3.但热不寒但热不寒里热里热1 1、少阳证、少阳证 恶寒发

6、热，无定时恶寒发热，无定时2 2、疟疾、疟疾 疟邪伏募原寒战壮热，有定时疟邪伏募原寒战壮热，有定时4.寒热往来“阳加阴谓之汗” 当汗无汗，不当汗而汗多，或局部汗出当汗无汗，不当汗而汗多，或局部汗出（二）问汗（二）问汗表证无汗表证无汗 表寒证表寒证里证无汗里证无汗 阳虚蒸化无力；津血亏耗，生化乏源阳虚蒸化无力；津血亏耗，生化乏源局部中风、痿、截瘫。局部中风、痿、截瘫。风痰、瘀痰、风湿阻滞于风痰、瘀痰、风湿阻滞于一侧经络一侧经络1.1.无汗无汗1 1）表证：表虚、表热）表证：表虚、表热2 2）里证）里证（1 1）自汗）自汗气虚或阳虚证气虚或阳虚证 （2 2）盗汗）盗汗阴虚内热或气阴两虚证阴虚内热或

7、气阴两虚证3 3）大汗）大汗实热证、实热证、亡阴亡阳亡阴亡阳2.有汗汗出热退，脉静身凉汗出热退，脉静身凉邪去正复，疾病向愈邪去正复，疾病向愈汗出身热不减，烦躁不安，脉来疾急汗出身热不减，烦躁不安，脉来疾急邪胜正衰，病情恶化邪胜正衰，病情恶化4 4）战汗）战汗病情变化的转折点病情变化的转折点1 1）头汗）头汗 上焦热盛、中焦湿热、虚阳上越上焦热盛、中焦湿热、虚阳上越2 2）心胸汗多）心胸汗多 虚证，心脾两虚证、心肾不交证虚证，心脾两虚证、心肾不交证3 3）手足心汗）手足心汗阴虚，中焦湿热，脾虚，阳明燥热（3）局部有汗不通则痛实痛 不荣则痛虚痛问诊要点问诊要点: 具体部位、性质、程度、时间 加剧或

8、缓解因素（喜好）及兼症（三）问疼痛疼痛的性质疼痛的性质续表续表阳明阳明厥阴厥阴少阳少阳太阳太阳少阴少阴（二）疼痛的部位胸痛胸痛胁痛胁痛胃脘痛胃脘痛腹部需与按诊密切配合腹痛腹痛1、太阳风寒腰痛太阳风寒腰痛突然腰痛拘急，伴恶寒发热，头项强痛突然腰痛拘急，伴恶寒发热，头项强痛2、寒湿腰痛寒湿腰痛腰脊或腰骶部冷痛重着，阴雨天加重腰脊或腰骶部冷痛重着，阴雨天加重3、湿热腰痛湿热腰痛腰髋弛痛，痛处伴热感，或肢节红肿腰髋弛痛，痛处伴热感，或肢节红肿4、肾虚腰痛肾虚腰痛腰脊酸软，绵绵作痛，喜按喜揉腰脊酸软，绵绵作痛，喜按喜揉 卧则减轻，遇劳加重，反复发作卧则减轻，遇劳加重，反复发作5、瘀血腰痛瘀血腰痛刺痛，固

9、定不移，日轻夜重，或有外伤史刺痛，固定不移，日轻夜重，或有外伤史经络痹阻经络痹阻腰脊痛连及下肢腰脊痛连及下肢下焦湿热蕴结的淋证下焦湿热蕴结的淋证腰痛牵掣少腹或侧腹腰痛牵掣少腹或侧腹伴尿频、尿急、尿痛或尿血伴尿频、尿急、尿痛或尿血腰痛腰痛行痹四肢疼痛游走不定风邪行痹四肢疼痛游走不定风邪痛痹疼痛剧烈，遇寒尤甚，得热痛缓寒邪痛痹疼痛剧烈，遇寒尤甚，得热痛缓寒邪著痹重着而痛，肌肤麻木不仁湿邪著痹重着而痛，肌肤麻木不仁湿邪热痹关节红肿灼痛湿热或寒邪郁久化热热痹关节红肿灼痛湿热或寒邪郁久化热独见足跟或胫膝酸痛独见足跟或胫膝酸痛肾虚肾虚年老体衰之人年老体衰之人四肢痛四肢痛风、火、痰、虚、瘀风、火、痰、虚、瘀

10、1 1、肝火上炎、肝火上炎2 2、肝阳上亢、肝阳上亢3 3、气血亏虚、气血亏虚4 4、痰湿内阻、痰湿内阻5 5、肾精不足、肾精不足6 6、瘀血阻络、瘀血阻络眩晕眩晕（三）问头身（三）问头身胸闷胸闷心、肺、肝心、肺、肝心气虚、心阳虚心气虚、心阳虚肝气郁结肝气郁结痰湿阻肺痰湿阻肺心悸心悸心悸心悸心慌、心跳不能自主者心慌、心跳不能自主者惊悸惊悸因惊恐而心悸，心悸易惊而恐惧不安者因惊恐而心悸，心悸易惊而恐惧不安者怔忡怔忡心慌，心跳剧烈而上至心胸、下至脐腹，心慌，心跳剧烈而上至心胸、下至脐腹，n胁胀n脘痞n腹胀n身重n麻木（五）问耳目耳鸣实证虚证耳聋暴聋渐聋口渴与饮水食欲与食量口味 脾胃、肝胆大小肠、三

11、焦 （六）、问饮食口味（六）、问饮食口味口渴与饮水食欲与食量食欲与食量临床意义口味口味五味配五脏阳气尽，阴气盛，则目瞑阳气尽，阴气盛，则目瞑阴气尽而阳气盛，则寤矣阴气尽而阳气盛，则寤矣 （七）问睡眠 失眠失眠不易入睡，或睡后易醒、睡着时间短，甚至彻夜不眠不易入睡，或睡后易醒、睡着时间短，甚至彻夜不眠阳不入阴，神不守舍虚证心脾两虚、心肾不交心脾两虚、心肾不交心肝血虚、心胆气虚心肝血虚、心胆气虚 实证肝郁化火、余热扰膈肝郁化火、余热扰膈食滞胃脘、痰热内扰（胆郁痰扰）食滞胃脘、痰热内扰（胆郁痰扰）1、湿邪困脾2、脾胃气虚清阳不升3、心肾阳虚，阴寒内盛大病之后，精神疲乏而嗜睡正气将复嗜睡嗜睡神疲思睡，

12、经常神疲思睡，经常不自主地不自主地入睡，唤之易醒，醒入睡，唤之易醒，醒 后即睡阳虚阴盛，阳不出表后即睡阳虚阴盛，阳不出表胃之腐熟脾之运化肝之疏泄胃之腐熟脾之运化肝之疏泄水谷水谷粪便粪便肺之肃降大肠传化肾阳之温煦肺之肃降大肠传化肾阳之温煦脾之运化肺之肃降肝之疏泄脾之运化肺之肃降肝之疏泄尿尿水液水液小肠之分别清浊、三焦之决渎、肾与膀胱之气化小肠之分别清浊、三焦之决渎、肾与膀胱之气化（八）二便（八）二便大便异常简表续表小便异常简表 行经期（ 35天）初潮年龄 14岁 末次月经时间（LMP） 月经周期（ 28天） 或绝经年龄49岁经量中等（50100ml），经色正红，不稀不稠，不夹血块肾、肝、脾、胞宫

13、、冲任肾、肝、脾、胞宫、冲任、气血气血 月经的周期，行经的天数，月经的量、色、质有无闭经或行经腹痛，初潮或绝经年龄，末次月经日期（十）问经带（十）问经带经期异常临床意义表续表经期异常临床意义表（2）月经过少月经过少月经周期基本正常月经周期基本正常但经量较常量明显减少，甚至点滴即净但经量较常量明显减少，甚至点滴即净血虚、肾虚、寒凝血瘀、痰湿阻滞血虚、肾虚、寒凝血瘀、痰湿阻滞（3）闭经闭经血海空虚或血行不畅。肝肾亏损、气血海空虚或血行不畅。肝肾亏损、气血虚弱、气滞血瘀、痰湿阻滞血虚弱、气滞血瘀、痰湿阻滞生理性妊娠期、哺乳期、绝经期、暗经。妊娠期、哺乳期、绝经期、暗经。闭经闭经经少经闭经色淡红质稀经

14、色淡红质稀气虚或血少不荣气虚或血少不荣经色深红质稠经色深红质稠血热内炽血热内炽经色紫暗，夹有血块，兼小腹冷痛经色紫暗，夹有血块，兼小腹冷痛寒凝血瘀寒凝血瘀（3）经色、经质异常）经色、经质异常 痛经痛经 经期或行经前后，周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚经期或行经前后，周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛难忍至剧痛难忍（1）肝郁气滞（）肝郁气滞（2）瘀阻胞宫（）瘀阻胞宫（3）寒湿凝滞）寒湿凝滞（4）湿热蕴结（）湿热蕴结（5）气血两虚（）气血两虚（6）肝肾亏虚）肝肾亏虚1、白带白带 色白量多，质稀如清涕，淋漓不断（无味）色白量多，质稀如清涕，淋漓不断（无味）脾肾阳虚，寒湿下注脾肾阳虚，寒湿下注色白质稠，状如凝乳，或呈豆腐渣状，气味酸臭色白质稠，状如