急性胰腺炎的诊治现状(一)

1、急性胰腺炎的诊治现状 一【关键词】胰腺炎诊断治疗 急性胰腺炎是指胰酶在胰腺内激活后引起胰腺及其周围组织自身消化 的急性化学性炎症 ,是临床上常见的急腹症之一 ,常累及多个器官 ,其发 病机制与胰酶的激活、炎症介质活化、胰腺血循环紊乱、细胞凋亡等 因素有关。感染尤其是全身感染是导致急性胰腺炎的主要死亡原因之 一 ,急性胰腺炎时肠道屏障功能障碍 ,感染往往在确诊后几小时内发生 , 重症急性胰腺炎更容易出现 ,细菌主要是消化道细菌易位所致 1,宜选 用对肠道易位的细菌敏感、高效、且对胰腺有较好渗透性的广谱抗生 素。1 诊断现状 依据典型的临床病症、 明显升高的血和 或尿淀粉酶测定等诊断急性水 肿性胰

2、腺炎并不难 ,但对局部重症急性胰腺炎的早期诊断并非易事。早 期作出重症急性胰腺炎的诊断 ,及早采取针对病因和发病机制的治疗措 施,对病情的预后及降低死亡率至关重要。1.1 急性胰腺炎的鉴别诊断重症急性胰腺炎除典型的病史外 ,腹部有压 痛、反跳痛、腹肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失 ,可有腹部包块 ,常伴 有血性腹水并伴腹水淀粉酶升高 ,并发一个或多个器官功能衰竭 ,但有 局部重症急性胰腺炎血清淀粉酶不升或升高不明显 ,X 线检查是间接证 据,常规 B 超检查受肠胀气影响对胰腺的观察有一定限制 2。对急性胰 腺炎水肿与坏死及其程度的判断往往是采取不同治疗措施的重要依据 , 因此对急性胰腺炎进行水肿

3、与坏死的鉴别、诊断分级、感染程度及病 因确实定具有积极的现实意义。1.2 急性胰腺炎的生化诊断急性胰腺炎时 ,出现急性时相反响蛋白 (APP), 包括C-反响蛋白(CRP和降钙素原(PTC) PTC可在最初24h内区别急性 轻型胰腺炎和重症急性胰腺炎 ,并与感染坏死性最为相关 ,具有高度的 敏感性和特异性，能有效鉴别急性胰腺炎的病因，而CRP可作为发病后 48-96h判断病情的指标3。在急性胰腺炎诊断中 检测C-反响蛋白(CRP) 降钙素原(PTC和CT检查应作为常规检测检查手段，同时可作为治疗后 效果判断依据。1.3急性胰腺炎的CT诊断增强CT检查可提供客观的胰腺肿大及渗出的 图像,观察其周

4、围渗出、本身坏死情况和所形成的脓肿或囊肿的大小 , 这种诊断意义是基于以下病理解剖出现的。急性胰腺炎时,因水肿、炎症浸润而使胰腺的CT图像出现密度异常4,同时引起肾前筋膜增厚改 变,文献报道 45 例病人研究中 ,这种改变发生率 100%,局部病例出现密 度、大小正常但肾前筋膜增厚 5,随着水肿、 炎症的消退 ,上述异常的 CT 图像同时发生改变。2 治疗现状 急性胰腺炎的治疗依据不同的临床类型采取不同的治疗方案:对轻型急性胰腺炎 ,采取休息、适度禁食、对症、维持水电解质和酸碱平衡、营 养支持等综合治疗措施 ,大多数预后良好 ,早期注意预防休克及重要器 官功能障碍和感染发生 ;而对重症急性胰腺

5、炎目前提出按病理分期进行治疗2.1 急性反响期此期在分型上属于急性轻型 水肿型胰腺炎,有报道早期 手术治疗的死亡率明显高于非手术治疗 6。采用抑制胰液分泌的药物 有抗胆碱类型物、组安 H2-受体阻滞剂，使胰腺的分泌和胰酶生物活性 得到有效控制 ,这也是目前对重症急性胰腺早期 -急性反响期的常规治 疗手段。此时手术不外是冲洗引流 ,这种引流虽在一定程度上减少胰周 化学刺激 ,但手术本身作为二次打击可以是急性胰腺炎的病因也可以是 急性胰腺炎加重的诱因 ,对胰腺的刺激引起胰液及胰酶的分泌 ,这对重 症急性胰腺炎早期治疗有多大作用尚有疑问。2.2 重症急性胰腺炎早期该期尚未出现全身感染 ,在分型上仍属

6、于急性 水肿型胰腺炎 ,重点是根底治疗和脏器功能的支持和维护 ,而不是早期 手术治疗7。该期并发MODS的发生与临床处理方式有关8,如果不是 胆源性胰腺炎 ,仍先内科治疗如适度禁食、胃肠减压、抗感染、抑制胰 腺分泌、静脉营养等综合治疗措施 ,并密切观察病情变化。2.3 激素及持续床旁血液净化或换血治疗基于对胰腺炎的认识 ,一贯认 为胰腺炎是胰酶自身消化所引起 , 但临床上针对胰腺酶对胰腺自身消化 所采取的治疗措施后仍使局部胰腺炎病情未得到有效控制。2.3.1 打断炎症介质泛滥引起的过度炎症反响激素具有抑制炎症反响及 降低包括胰腺在内的内脏器官对感染的敏感性的作用 ,但主要应用于脓 毒血症和脓毒

7、症休克 ,应以小剂量、 短疗程为宜 9,而对爆发性胰腺炎患 者建议早使用大剂量糖皮质激素，可在一定程度上起到缓解SIRS勺作用10。2.3.2 床旁血液净化或换血通过持续床旁血液净化或换血及腹腔灌洗治 疗将激活的单核巨噬细胞、血小板和内皮细胞等细胞因子及毒素滤出 , 减少炎症介质的释放和细胞过度激活产生的瀑布样反响。2.3.3 降血脂治疗胰腺局部循环的紊乱及血液流度学的改变是胰腺病变 加重的重要因素之一 11,高甘油三脂及高血粘在其它致病因子存在时 可使急性胰腺炎的病情加重 ,通过连续血液净化治疗能快速降低甘油三 脂和血粘 ,有利于改善胰腺血液循环 ,但要求在 6h 内快速进行。2.4肠内营养(EN有作者