胃癌营养支持治疗

1、 厌食症的症状 食欲减退、饱胀感、味觉改变、恶心、呕吐。 胃癌导致厌食症的原因 全身因素：肿瘤生长血浆色氨酸浓度增加下丘脑5-羟色胺合成增加抑制大脑进食调节中枢 局部因素：肿瘤造成消化道梗阻腹胀、恶心、呕吐进食减少 心理因素：压抑、焦虑等不良情绪进食减少 厌食症的结果营养不良恶病质 糖代谢障碍 从乳酸、氨基酸的糖异生增加能量消耗增加 正常组织的葡萄糖利用率降低能量利用障碍 蛋白质代谢障碍 蛋白质代谢率改变，机体呈负氮平衡消耗增加 脂肪代谢障碍 脂肪分解和氧化增加脂肪储存下降 细胞因子的作用IL-1、IL-6、TNF-、INF-等可导致代谢异常。 手术对机体的影响 胃肠道的部分切除消化和吸收功能

2、障碍 胰腺内、外分泌障碍消化吸收及能量利用障碍 胆道功能障碍营养物质尤其是脂肪消化吸收障碍 化学治疗对机体的影响 消化道症状恶心、呕吐、腹泻厌食症 化疗药物直接影响消化吸收功能及能量代谢 放疗、生物治疗等也可影响机体的营养状态 改善患者的营养状况 改善患者的生活质量 提高肿瘤治疗的疗效、减少副作用 改善患者的预后u对于不同个体和治疗的不同阶段，营养支持治疗的侧重有所不同。 适应证：能够治疗的胃癌，即可以切除或具备有效的治疗方法，但在治疗前或治疗过程中，病人伴有一定程度的营养不良，制约或影响着有效的治疗方法的安全实施。 治疗意义：对胃癌的有效治疗是关键，营养支持是有效治疗实施的必要条件。只要对胃

3、癌具备有效治疗方法，营养支持就能起到辅助治疗作用。 适应证：手术无法切除的胃癌，营养不良主要因癌肿在消化道的浸润和转移使其出现功能衰竭而导致，而其他脏器功能尚可。 治疗意义：营养支持治疗本身对肿瘤无治疗作用，但一定程度上能够代替被癌肿累及的消化道的功能，在其他脏器功能尚未被癌肿影响之前，不至于因营养不良而导致死亡。 适应证：无有效治疗方法的胃癌，营养不良主要由于严重的原发灶和广泛的转移灶对机体的直接影响，而与消化吸收功能受累关系不大。 治疗意义：对胃癌无任何治疗意义。在晚期胃癌，营养不良只是诸多症状之一，癌肿对机体的直接影响无法消除，营养支持就难以奏效。 不当的营养支持可能会加速癌肿生长，因此

4、对于安怀性营养支持应谨慎使用。 主观全面评定(subjective global assessment, SGA)，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐使用。 特点：以详细病史和临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。 内容：近两周体重变化；进食改变；胃肠道症状；活动能力变化；应激反应；肌肉消耗；肱三头肌皮褶厚度；踝部水肿。 结果：以上有5项是B级或C级即评为营养不良。 营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002, NRS2002)，2003年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐使用，2007年中华医学会肠外肠内营养学分会推荐使用。 内容：包括疾病

5、评分、营养受损评分和年龄评分三部分，总分最高7分。 结果：若总分3，表示患者存在营养风险，应给予营养支持；若总分3，则应每周复查，如复查结果3，应给予营养支持。 胃癌营养支持的指征 成人BMI18.5kg/m2 近12个月体重下降超过5% 血浆白蛋白小于30g/L NRS2002营养风险评分3分 经消化道摄入营养不能满足需要7天 治疗时机 ESPEN建议对于有营养不良风险的胃癌患者，营养支持治疗从术前710天开始，至术后10天左右。 总热量 104.6125.6 kJ/(kg d) 蛋白质 1.01.2 g/(kg d) 热氮比 100150 : 1 脂肪供给的热量占总热量的 30%50% 原

6、则：肠内与肠外营养相结合，优先选择肠内营养。 营养方式的选择 胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能时，选择肠内营养，或肠内与肠外营养联用。 因局部病变或治疗限制不能利用胃肠道时，选择肠外营养支持。 肠外营养向肠内营养过渡时可肠内与肠外营养联用。 早期肠内营养的概念 是指术后1天内给予肠内营养。 依据 研究认为，小肠蠕动在术后2小时即可恢复，术后612小时小肠就能接受营养物质输入。 肠内营养的原则 只要肠道有功能，就应首选肠内营养。 口服 适用于患者意识清楚，咀嚼、吞咽功能正常。 鼻饲 经鼻胃管、鼻肠管，可在内镜引导下放置，使其越过肿瘤造成的狭窄处。 胃造瘘、空肠造瘘 内镜下经皮胃造瘘术（PEG）

7、。 输注方式 一次性投给 间歇性重力滴注 连续性经泵输注 输注方式的选择依据 营养液的性质 喂养管的类型、大小及管端位置 营养素的需要量 肠内营养的优点 有利于维持肠道粘膜的完整性及其屏障功能。 营养吸收途径更符合生理，有利于肝功能的保护。 可刺激消化液和胃肠激素分泌，促进胃肠功能恢复。 有利于改善患者免疫状况。 监测简单，并发症少，费用低。 肠内营养的不足 可能增加胃肠道相关并发症的发生率。 使用时机尚存在争议。 肠外营养的优点 能够迅速改善机体的营养状态、提高免疫力。 能够降低吻合口瘘、腹腔内感染等严重并发症。 肠外营养的不足 全肠外营养（TPN）易导致肠道菌群易位，增加感染和多器官功能衰竭的发生率。 长期应用易出现深静脉导管感染。 加重肝脏负担，导致胆汁淤积。 费用高。 概念：在标准营养支持的基础上，增加一些特殊的营养物质，以增强患者的免疫功能，既有利