一级医院医疗流程质量门诊质控评估细则

1、一级医院医疗流程质量门诊质控评估细则（设百分制评分表，总分以 5%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准门诊管理1.建立门诊质 量管理体系与 流程，有门诊 质量持续改进 措施。101.查门诊有无独 立的质量管理体 系；查资料及现 场考核医生掌握 情况，看是否制 定及所列制度落 实情况（首诊负 责制；专家会诊 制度；门诊病人 转急诊制度）。1.门诊无独立质 量管理体系扣4分；考核2名医生 对制度、流程的熟 悉情况，1项制度 掌握不全扣 0.5 分。2.门诊医学证 明管理有规 定、有登记。102.查核有关资 料。2.无规定或登记 扣10分。抽查医 学证明5份，未按 规定出具每份扣 2分。3

2、.门诊手术有 管理规定，无 超限手术。103.实地查看。3.无手术管理规 定扣10分；无手 术登记扣2分；评估项目评估要素分值评估方法评分标准发现超限手术扣6分。医疗文书1门诊病历书 写质量。81.抽查门诊病历 20份，根据卫生 部2010年3月颁 布的病历书写 基本规范进行 评估。1不合格病历扣0.4分/份，至扣 完8分为止。2.门诊处方书 写质量。62.抽查门诊处方30份，根据卫生部2010年3月颁布的医院处方点评管理规范（试行）进行评 估。2.不合格处方扣0.2分/份至扣完6分为止。3.门诊辅助检 查申请单书写 质量，要求填 写病人姓名、 性别、年龄、63.抽查门诊B超、 彩超、普通放射

3、、CT MRI、心电图申请单各5份。3.漏填写内容扣0.5分/项。字迹 不清，难以辨认， 扣0.5分/处，扣 完6分为止。评估项目评估要素分值评估方法评分标准科别、简要病 史、阳性体征、 诊断、检查部 位和目的及申 请检杳医生签 名。人员配置1门诊出诊医 生资质：本科 毕业后通过了 住院医师规范 化培训的住院 医师或主治医 师及以上职称 医师。61.到相关科室查 看出诊门诊医生 资料1. 一个医生的资 质不符合要求扣 1分，扣完为止2.有专家门诊 的申请、审批、 资格认定的制 度与规范。62.查阅资料。2.无相关制度与 规范不得分，未落 实扣1分。服务与流程1.有为病人 服务的咨询31.实地查

4、看和询问流程。1.无咨询服务台 不得分；相关人员评估项目评估要素分值评估方法评分标准台，并有专人 负责，相关人 员熟知各服务 流程。不熟知流程扣1分。2.挂号、划价 收费、取药等 服务窗口的平 均等候时间w 10分钟。32.实地查看。2. 一项不符合要 求扣1分（窗口已 全部开放时除 外）。3.定期征求服 务对象对门诊 服务的意见和 建议，及时处 理有关问题， 提咼满意度。53.查阅资料。3.无记录不得分； 发现有相关记录 无改进措施，一项 扣1分，扣完为 止。4.门诊诊室做 到一医一患， 保护患者隐 私。54.实地查看。4.门诊诊室未做 到一医一患，不得 分；多人诊室无隔 帘不得分；虽设计

5、为一医一患，但诊评估项目评估要素分值评估方法评分标准室内有多人等候， 秩序不佳发现一 处扣1分。5.有便民服务 措施：（1）设有门诊 就诊指南；（2）对老年、 残障、孕妇、 军烈属等特殊 人群实现便民 服务措施；（3）门诊显著 位置有布局平 面图；（4）提供饮水 服务；（5）提供健康 教育资料；（6）采用多种125.实地查看。5. 一项不合格扣2分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准方式公示各科 门诊各级医师 出诊信息。传染病防治1.严格执行传 染病预检分诊 制度和报告制 度。51.查阅资料检查 传染病报告制度 的执行情况，法 定传染病有无漏 报。1.无传染病预检 分诊,或报告不力 扣2分,

6、法定传染 病漏报1例扣1 分。2.发热门诊、肠道门诊独立设置。52.设置地点是否 独立。2.诊室未独立设置各扣2.5分。表：3-5 一级医院护理管理评估细则一一医疗流程质量（设百分制评分表，总分以 8%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准医院护 理组织 管理体 系与保1.医院实行院长 -主管院长领导 下的护理部主任 负责制，实行护11. 查资料2. 访谈法：与主管院长及护理1.院领导是否定 期听取护理工作 汇报，是否有具体 措施协调解决护评估项目评估要素分值评估方法评分标准障理部主任、护士 长垂直管理。护 理部主任能履行 其岗位职责，体 现责、权、利的 有效统一。部主任交谈理工作存在

7、的难 点及问题。未能履 行职责一项扣0.5 分。2.护理部落实广 东省护理工作 管理规范，建 立护理管理委员 会，完善护理管 理委员会职责并 有效发挥作用。有条件的医院可 成立各种护理专 业小组，并积极 开展活动。11. 查资料2. 现场检查2.未建立护理管 理委员会的扣1分。根据本院开展的 业务范围成立了 护理专业小组并 工作效果良好的， 加1分。（评价专 科护理小组工作 效果：能解决临床 护理实际问题）3.护理部有明确 的年度护理工作 计划和目标，有11. 查资料2. 现场检查3.查护理部的年 度工作计划，目标 不明确，有计划无评估项目评估要素分值评估方法评分标准反映头施过程的 记录和相应

8、资 料。各类计划能 在各病区护理工 作中体现和落 实。实施过程记录项不符合要求扣0.5 分。查1-2个病区，病 区未按护理部计划落实有关工作扣0.5分。4.护理工作岗 位设置合理，岗 位职责明确。结 合医院实际情况 建立健全护理工 作制度，能满足 临床护理需求， 保障病人安全。21. 查资料2. 查现场4.医院的护理岗 位设置不合理、职 责不明确、护理工 作制度不健全，不 符合医院实际情 况，不能满足临床 工作需要者项 不符合要求扣1 分。5.护士长要求 大专以上学历， 五年以上临床护 理工作经验，21.到人事 科查护士 长学历证 明资料5.不达标人数每 降低5%扣成1 分。.评估项目评估要素

9、分值评估方法评分标准护理部主任（和/ 或总护士长）要 有3年以上的护 士长工作经历。2.查职务任命文件6. 护士大专以 上学历占50%以 上。16.随机抽查10%护士学历证书6.每降低5%扣1分护理人力资源管理1.医院护士配备 符合广东省护 理工作管理规 范要求。1.1年病床使用 率大于80%，病 区护士与床位比 至少达到 0.4 :1。1.2医院护士总 人数至少达到卫 生技术人员的 38%护士在岗率21. 查资料2. 抽查护 理部、科室 的人力配 备1.护理人力配备 不达要求扣2分。（计算“病区护 士”时，不包括产 科、手术室、供应 室、门急诊、医技 科室的护士。）评估项目评估要素分值评估方法评分标准> 85%。1.3急诊、手术 室、产房等护理 人力配备能满足 业务及病人安全 需要。2临床护士分层 级管理。设立组长、高级 责任护士、责任 护士（初级）、 助理护士等，建 立层级职责职 权，各级护士比 例合理，履行相 应职级的工作职 责和任务。0.51. 查科室资料2. 访谈法2.无开展层级管 理、层级职责不清 晰、工作任务不明 确者扣0.5分。3.科学合理排 班。3.1护士长能根31.查科室 既往排班 资料3. 一项不符合要求扣1分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准据病人需要及护 士能力合理安排 护士。上级护士 能指导下级护士 的工作。3.2超过30