ST段的偏移在临床工作中的意义探讨

1、ST段的偏移在临床工作中的意义探讨            【关键词】  心电图        ST段变化在心电图中比较常见，它起始于J点，终止于T波的起始端，光滑而凹面向上，正常时可轻度上抬1mm或下移0.5mm，V1 V3导联可以上抬2 3mm，持续时间0.05 0.12s。ST段在一个心动周期中占时不多，却对临床医生有着十分重要的意义。几乎每个医生都在解读心电图时不能不注意它的变化，以便为临床

2、提供各方面的信息。加深对它的了解显得非常重要，现就ST段偏移类型和鉴别诊断阐述如下。    1  生理性因素的ST段偏移    影响ST段偏移的生理因素往往与心率有关。凡能引起心率增加的各种生理因素都能影响ST段变化：如运动、情绪激动等。在运动时各脏器需要足够的血供，以加快心率来完成代偿。因心房复极与心室的除极几乎同步发生，PTa波常常重叠在ST段的起始部，使J点及ST段相应降低，引起ST段斜型下降。另外，心室肌除极尚未完全结束时，部分心肌已开始复极，常使ST段缩短，甚至消失，使J点及ST段不能明确区分，引起ST段上移。&#

3、160;   2  病理性因素的ST段偏移    多数ST段下移都有一定的临床意义，特别是ST段与R波夹角大于90度时意义更大。ST段变化分型如下：损伤型ST段偏移；急性心包炎ST段偏移；心肌疾病ST段偏移；心室肥大型ST段偏移；洋地黄中毒型ST段偏移；束支阻滞型ST段偏移；电解质紊乱ST段偏移。    2.1  ST段抬高的鉴别诊断     急性心肌梗死ST段偏移：心肌梗死发病数小时即可出现ST段明显上抬而且变化迅速，一日之间ST段抬高有明显动态变化。其

4、ST段紧接R波的降支后面构成典型凸面向上与T波融合呈弓背向上单向曲线，抬高范围大约在0.1 1mV。绝大多数的ST段抬高十分显著，并与梗死部位相对应，可有镜像反映。如急性下壁心肌梗死时，、aVF ST段抬高而前胸导联ST段下移。异常Q波在抬高的ST段尚未回到等电位线之前即可出现。同时常呈冠状T波，由直立转为倒置，且逐渐加深变窄两肢对称。    心包疾病ST段偏移：ST段抬高开始于S波之后，一般为凹面向上呈马鞍状，ST段抬高出现在除了aVR的所有导联，无对应与镜像关系。单纯急性心包炎不可能出现异常Q波，ST段抬高一般较轻，不超过0.1mV，T波变化比较缓慢，逐渐变浅

5、至倒置，很少出现冠状T波。常伴发窦性心动过速，低电压及电交替现象。    变异性心绞痛ST段偏移：ST段抬高多见于心绞痛发作期间，局限在数个与心绞痛部位有关导联。在ST段抬高时常伴有R波增高、增宽现象。心绞痛消失后抬高的ST段立即回到等电位线。硝酸甘油片可使临床症状消失，同时使心电图恢复正常。    过早复极综合征ST段偏移：ST段抬高多见于胸导联，特别是V2、V3、V4导联，一般不超过0.4mV。其它导联ST段也有不同程度的抬高，形态凹面向上，持续数年不变。心脏负荷试验有60%的病例ST段可回到等电位线。过度呼吸可使部分导联T波一过

6、性倒置。药物硝酸甘油、硝酸异戊酯吸入可使ST段有伪正常化现象，常见于心动过速患者。    心脏复律后ST段偏移：心脏复律后，肢体导联可出现一过性ST段抬高，一般数分钟消失。此类ST段抬高是心肌损伤的表现。    高血钾型ST段偏移：血钾增高可使静息膜电位靠近阈电位水平，使动作电位0相除极速度减慢，并使位相3倾斜度变陡，心室内传导缓慢，QRS时限延长。同时也可使动作电位时间缩短，T波变窄显得更加高尖对称，呈帐蓬状。如血钾继续上升，心电图上的R波则逐渐降低，S波加深，ST段移位，S波的底端与T波尖端成一直线。P波电压降低，PR间期、QRS

7、时限延长，形成了典型高血钾心电图变化。    2.2  ST段下移的鉴别诊断    由Ta波引起的ST段偏移：心房肥大、交感神经兴奋可使心房复极向量增大，产生Ta波。PR段下垂可延伸至J点，引起ST段下移。下垂的PR段与ST段连与一圆滑的凹面向上曲线，称盆状形ST段变化。    心室收缩期负荷过重ST段偏移：心室收缩期负荷过重ST段下移形态呈凸面向上，T波先负后正，多数出现在V5、V6导联。代表左心室导联R波电压有明显增高。    束支阻滞型ST段偏移：由于阻滞部位

8、不同，ST段的变化也有不同。右束支传导阻滞时，右胸导联出现ST段下移，左胸导联ST段无改变或轻度抬高。同时出现各导联QRS波时限增宽，大于0.12s。    急性心肌炎ST段偏移：ST段下移多见于R波为主导联，并伴QTc间期延长。    药物影响ST段偏移：对ST段影响最明显的药物是洋地黄类。ST段下移呈前肢长，斜直向下；后肢短，陡然升高呈鱼钩状改变。ST段与T波交接点不易分辨。ST段改变多见于R波为主导联，同时伴有QTc间期缩短及PR间期延长。    慢性冠状动脉供血不足ST段偏移：轻度心肌缺血可出现S

9、T段水平型下降，ST段与T波交接处角度变锐，这种STT改变多出现于R波为主导联。    严重心肌缺血ST段下移呈水平型、下垂型、弓背型。下移程度大于0.1mV以上，并有动态演变过程。同时T波低平、倒置，U波变化。    急性心内膜下心肌梗死ST段偏移：除aVR、V1导联外，其余导联ST段均明显下移。T波倒而深，两肢对称，持续时间较长，一般在数月以上。临床症状，血清酶谱检查均支持急性心肌梗死诊断。    电解质紊乱型ST段偏移：血清钾浓度降低时，静息电位上升，位相2缩短，甚至消失，位相3延长，可使ST段及T波变化。心电图最明显变化是出现一个较大的舒张后电位，U波增高。随着血钾浓度进一步降低，ST段呈进行性下降，T波低平，平坦甚至倒置。U波再度升高大于T波，形成了低血钾心电图改变特点。    高血钙者主要表现动作电位2相