讲义课件青光眼

1、世界卫生组织提出：肿瘤、心疾病、视觉大类疾患。是影响人们生存质量三青光眼诊治的问题人口基数大:13亿人50岁以上人数2亿 青光眼患病率3.8%（LiwanEyestudy)急需解决的问题:早期发现、早期统一诊治标准、早期干预中中国国的的青青光光眼眼患患病病率率ISGEO 定义的定义的 PACG标准标准Important Information 65% patients with PACG were blind in at least one eye 4.5% patients with POAG were blind in at least one eye Glaucoma-related b

2、lindness about 5 fold higher in therural area than in the urban region中中国国和和全全球球青青光光眼眼发发病病形形势势严严峻峻WHO报报告告显显示示：中中国国及及全全球球青青光光眼眼患患者者数数量量呈呈增增加加趋趋势势，预预计计到到2020年年，全全球球青青光光眼眼患患者者将将达达到到8000万万，我我国国青青光光眼眼患患者者将将达达2200万万100008000600040002000079602010年年2020年年605021801580全全球球中中国国Vision 2020 -Global initiative fo

3、r the elimination of avoidable blindness: Action Plan 2006-2011. WHO 20071. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020.Br J Ophthalmol. 2006,;90(3):262-7.患患者者数数量量(万万)青青光光眼眼的的定定义义以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压升高是主要之一中华医学会眼科学分会青光眼组中华医学会中华眼科杂志编辑委员会2008.5北京香山中华眼科杂

4、志，2008，44，（9）：862-863RNFL 和视神经改变和视神经改变(可以检查可以检查)短波自动视野计发现短波自动视野计发现视野改变视野改变视网膜神经视网膜神经层改变层改变(检查不出检查不出)自动视野计发现自动视野计发现视野改变视野改变/轴突丢失轴突丢失节细胞节细胞视野改变视野改变(中度中度)视野改变视野改变(严重严重)失明失明细胞凋亡细胞凋亡正常正常早期进展期晚期Weinreb. Am J Ophthalmol. 2004;138:458-467.FDTHRTGDxOCT美美国国眼眼科科临临床床指指南南( (P Pr re ef fe er rr re ed d P Pr ra ac

5、 ct ti ic ce e P Pa at tt te er rn ns s, ,PPPPPP）性开角型青光眼:是一种进行性、连续性、慢性视神经病变，在眼压和其他未知因素下出现特征性获得性视神经萎缩和视网膜神经节细胞及其轴索的丢失。前房角镜下房角开放眼眼压压：眼眼球球内内容容物物作作用用于于眼眼球球内内壁壁的的正常眼压：不引起视神经损害的眼压水平正常眼压：不引起视神经损害的眼压水平统计学正常眼压：统计学正常眼压：1121 mmHg高高眼眼压压症症正常眼压性青光眼正常眼压性青光眼病理性高眼压：病理性高眼压：双眼眼压差双眼眼压差5mmHg24小时眼压波动小时眼压波动8mmHg多多元元化化眼眼压压

6、测测量量Schiotz 眼压计Goldmann 眼压计NCTDynamic Contour Tonometer, DCTTono-PeniCareProview 自测式眼压计Contact lens embeded SensorZiemer Ophthalmic Systems AGTwa MD,etc,.J Glaucoma.2010全全面面、准准确确、完完整整理理解解眼眼压压 眼压是素，眼压以、定量测量的因是青光眼治疗的关键 影响因素过多：昼夜节律长期波动短期波动浪涌、角膜厚度。眼压计本身的系统误差临临床床试试验验主主要要 结结 果果MPTTMoorfields primarytreatm

7、ent trial初初始始治治疗疗中中小小梁梁切切除除术术比比激激光光小小梁梁成成形术、形术、治疗效果更好治疗效果更好GLTGlaucoma laser trial激光小梁成形术和激光小梁成形术和治治疗疗效效果果相相同同FFSSFluorouracil filteringsurgery study5-FU 能明显提高高危能明显提高高危小梁切除小梁切除术的术的率率AGISAdvancedglaucomainterventionstudy晚晚期期青青光光眼眼患患者者眼眼压压降降低低与与视视野野保保护护成成剂剂量量-效效应应关关系系；白人术后降压治疗的效果比白人术后降压治疗的效果比好好临临床床试试验

8、验主主要要 结结 果果NTGSNormal tensionglaucomastudyNTG眼压下降眼压下降30%能使视野损害能使视野损害速速度度从从30%下下降降到到10%OHTSOcularhypertensiontreatment study降压治疗能使高眼压症降压治疗能使高眼压症出出现现青青光光眼眼性性损损害害的的风风险险由由10%降降到到5%CIGTSCollaborativeinitialglaucoma treatmenttrial初始初始治治疗疗中中治治疗与疗与手手术术治治疗的疗的效效果一致果一致EMGTEarly manifestglaucomatreatmenttrial降降

9、压压治治疗疗能能使使青青光光眼眼性性损损害害从从62%下下降到降到45%Advanced glaucoma intervention study(AGIS)研研究究目目的的：晚晚期期青青光光眼眼患患者者经经常常要要进进行行多多次次手手术术治治疗疗，哪哪种种手手术术顺顺序序的的治治疗疗效效果果更更好好。干干预预因因素素（手手术术顺顺序序）：1.ATT：argon laser trabeculoplasty (ALT)-trabeculectomy-trabeculectomyTAT：trabeculectomy-ALT-trabeculectomy2.POAG的累积发生率 (OHTS)49% r

10、equired = 2 agents to reach 20% IOP reductionAdvanced glaucoma intervention study(AGIS)associative analyses3.5平均眼压平均眼压20.2 mm Hg2.516.9 mm Hg14.7 mm Hg1.50.512.3 mm Hg -0.5follow-up visit (months)AGIS Am J Ophthalmol 2000;130:429-440mean change in visualdefect scoreEGS,2011“目标眼压”的设定 强调青光眼患者的化诊治考虑疾病的

11、严重程度患者的眼压高低患者的期望、生活方式与生活质量 如轻的青光眼患者，“目标眼压”应该较低；以稍高大的青光眼患者，“目标眼压”则可青光眼分类性青光眼型青光眼（PACG）急性/慢性开角型青光眼（POAG）继发性青光眼先天性青光眼性型青光眼 定义：性房角关闭所导致的急性或慢性眼压升高，伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损害。 1987 标准与 ISGEO标准的有机整合。ISGEO - PACG的分类PACS (primary angle closuresuspect)可可疑疑房房角角关关闭闭PAC (primary angle closure)房房角角关关闭闭PACG (primary angl

12、e closureglaucoma)P PA AC C基基础础上上出出现现青青光光眼眼性性视视神神经经病病变变（G GO ON N) )BJO，2002，86：238-242急急性性型型青青光光眼眼( (a ac cu ut te eangle-closureangle-closure glaucoma)glaucoma)（一）发病情况（一）发病情况多多见见于于5 50 0岁岁以以上上老老年年人人男：女男：女 = =约约75%75%的的1 1：2 25 5年年内内另另一一眼眼发发生生（二）（二）发病因素发病因素: : 病病，但但与与下下列列因因素素有有关关解解剖剖因因素素：小小眼眼球球、远远视

13、视、浅浅前前房房、窄窄房房角角、晶晶状状体体厚厚和和位位置置相相对对靠靠前前急性型青光眼分期临床前期先兆期急性发作期间歇期慢性期绝对期急闭的临床症状与体征症症状状：眼眼痛痛；畏畏光光、流流泪泪；视视力力严严重重下下降降；虹虹视视；头头痛痛恶恶心心、呕呕吐吐体体征征：眼眼压压升升高高、睫睫状状充充血血、角角膜膜雾雾状状水水肿肿、色色素素KP、房房水水混混浊浊、前前房房极极浅浅、房房角角关关闭闭、虹虹膜膜节节青青光光眼眼斑斑发发作作后后典典型型青青光光眼眼三三联联征征：萎萎缩缩、瞳瞳孔孔竖竖椭椭圆圆形形散散大大、色色素素性性KP，虹虹膜膜节节萎萎缩缩；青青光光眼眼斑斑结膜混合充血角膜雾状水肿角膜后

14、色素性KP前房浅房角窄或关闭虹膜节段萎缩瞳孔散大青光眼斑与鉴别根据：眼压急剧升高、视力下降、混合充血、前房浅、房角窄或闭合、虹膜节段萎缩、瞳孔散大、青光眼斑鉴别.1.急性虹膜睫状体炎2.急性结膜炎急急性性青青光光眼眼、急急性性虹虹膜膜睫睫状状体体炎炎、急急性性结结膜膜炎炎的的鉴鉴别别急性青光眼急性虹膜睫状体炎急性结膜炎症状眼剧烈胀痛伴头痛、恶心、呕吐轻度眼痛、畏光、流泪异物感灼热感、粘液或脓性物视力高度减退不同程度减退正常充血角膜混合充血水肿呈雾状混浊睫状或混合充血透明、角膜后有沉着物结膜充血正常瞳孔散大、圆形垂直椭缩小、不规则形正常前房浅、房水轻度混浊正常或深、房水混浊正常眼压明显升高常正常

15、急性型青光眼治疗原原则则：迅速降低眼压，尽早手术治疗方方法法：1局部与全身应用降眼压药2.手术治疗:周边虹膜切除术、小梁切除术或/和白内障摘除手术3.对侧眼的预防性治疗：周边虹膜切除术慢性型青光眼(chronic angle-closure glaucoma)缓缓慢慢、进进行行性性、不不知知不不觉觉PACG 处理原则 激光 : 1800房角关闭，者，应选择滤过性手术。未能眼压 白内障手术/滤过性手术：符合滤过性手术指征的白内障患者。恶恶性性青青光光眼眼的的 posterior aqueous diversion or ciliary swellingand block,Wise & S

16、haffer (1992) Lens zonular loose, dehiscence,Chandler &Grant(1962) Choroidal edema, thickening, ooze andexpansion,Quigley (2011)Curr Opin Ophthalmol, 2008. 19(2): 107-14恶恶性性青青光光眼眼病病因因病因例（眼）患者比例PACG术后小梁切除术*125（144）79.1%7（7）4.4%青光眼白内障术*白内障术后4（4）2.5%缩瞳剂诱发3（3）1.9%眼挫伤1（1）0.6%葡萄膜炎2（2）1.3%先天性小眼球6（6）3.8

17、%早产儿视网膜病变1（1）0.6%激光周边虹膜切除术1（1）0.6%周边虹膜切除术2（2）1.3%6（6）3.8%无明显小计158177性开角型青光眼（一）病因1、小梁网及 Schlemm氏管功能缺陷有关2、遗传因素: TIGR（二）临床表现突变、多遗传1、症状：一般无自觉症状，少数有雾视、眼胀痛美国眼科临床指南(Preferred Practice Patterns, PPP）性开角型青光眼:是一种进行性、连续性、慢性视神经病变，在眼压和其他未知因素下出现特征性获得性视神经萎缩和视网膜神经节细胞及其轴索的丢失。前房角镜下房角开放。P PO OA AG G发发病病机机制制小梁网细胞外基质成分的

18、改变视网膜神经节细胞凋亡视网膜神经节细胞端粒长度下降自身免疫反应与视神经损害外侧膝状体和视皮层病变？性开角型青光眼 POAG :IOP21mmHg眼底有青光眼的特征性损害,和/或视野出现青光眼性损害，房角开放。 NTG :IOP 21mmHg，眼底有青光眼的特征性损害,和/或视野出现青光眼性损害，房角开放。开角青光眼的1. 高眼压症；2视杯/0.6史；3POAG阳性4.POAG的对侧眼；5.短期内近视进行性加重；6皮质类固醇反应者；7视网膜静脉阻塞者；8或全身心疾病房角为宽角青光眼的基本检查眼底检查在使用直接检眼镜检查的基础上，建议采用裂隙灯前置镜检查法和眼底图像记录技术进行眼底检查 房角镜

19、静态与动态检查 Scheie分类法进行分级早期辅助检查1、Goldmann多次眼压；2、Humphrey计算机自动视野；3、OCT视网膜神经层检查；4、HRT视断层扫描；5、电生理检查：VEP、 mERG；6、色觉、对比敏感度。与鉴别根据眼压升高、视视野缺损可作出鉴别损害、慢性型青光眼继发开角型青光眼2、体征： 眼压升高,房角开放 眼底改变：视盘凹陷扩大和加深；视盘上下方盘沿变窄，C/D增大；双眼视盘凹陷不对称；视盘上或旁浅表线状；视网膜神经层变薄或缺损 视野缺损：旁中心暗点、弓形暗点、环形暗点、管状视野视盘上或旁浅层视网膜神经层缺损OCT-光光学学活活检检blood vesselsinter

20、nal limiting membranenerve fiber layerganglion cell layerinner plexiform layerexternal limiting membraneinner photoreceptor segm.photoreceptor segm. Interfaceinner nuclear layerouter plexiform layerouter nuclear layerouter photoreceptor segm.retinal pigment epitheliumRPE cell bodies? choriocap.?进进展展

21、期期青青光光眼眼晚晚期期青青光光眼眼POAG 处理原则医生经验患者依从性硬件设施、手术、激光 -Blocker, PGA, 2-agonists, CAI 建议设定化目标眼压性青光眼治疗治疗目的：治疗目的：降低眼压，保留视功能治治疗疗方方法法：1降低眼压包括、激光、手术2视神经保护治疗目目前前临临床床使使用用的的抗抗青青光光眼眼缩瞳剂：缩瞳剂： 0.50.52%2%的毛果芸香碱眼液和眼膏的毛果芸香碱眼液和眼膏 - -肾上腺素受体阻断剂：肾上腺素受体阻断剂：0.5%0.5%噻吗噻吗、0.5%0.5%贝他根、贝他根、0.25%0.25%、1 12%2%美开朗美开朗肾上腺能受体激动剂：肾上腺能受体激

22、动剂：1%1%左旋肾上腺素、左旋肾上腺素、0.1%0.1%品品a2-a2-肾上腺素能受体激动剂：肾上腺素能受体激动剂：0.2%0.2%局部碳酸酐酶抑剂局部碳酸酐酶抑剂2%2%露、露、1%1%派立明派立明素衍生物：素衍生物：0.005%0.005%达达、0 0. .0 03 3% %、0.0015%0.0015%/ / 0.004%0.004% 曲伏前列素曲伏前列素加加(Lantanoprost + Timolol)目前国内唯一上市目前国内唯一上市复合制剂复合制剂Duotrav(Travoprost +Timolol)Combigan (Brimonidine +Timolol)Cospot(D

23、orzolamide-Timolol)TP2 / TP4 (Piliocarpine + Timolol)青光眼治疗基本准则 不使用两种同一类作用机制的药不使用两种同一类作用机制的药 当当“一线一线”作用消失，先更换作用消失，先更换比增加比增加更更好好 一种一种用用药药方方案案效效果果不不佳佳，更更换换另另一一种种用用药药方方案案 避免过度用药避免过度用药治疗不能达到目标眼压，及时激光和手术治疗治疗不能达到目标眼压，及时激光和手术治疗作作用用机机制制互互补补的的是是更更佳佳选选择择减减少少房房水水生生成成2-肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂增增加加房房水水流流出出不不同同作作用用机机制制的

24、的累累加加降降眼眼压压作作用用，素素F2衍生物衍生物-肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂碳碳酸酸酐酐酶酶抑抑制制剂剂胆胆碱碱能能受受体体激激动动剂剂常用抗青光眼手术1解除瞳孔阻滞：周边虹膜切除、激光虹膜切除2解除小梁网阻滞：房角切开术、小梁切开术、激光小梁成形术3滤过性手术：小梁切除术、非穿透小梁手术、激光巩膜造、房水物植入术4减少房水生成：睫状体冷冻、激光光凝抗青光眼手术周边虹膜切除术激光和手术周边虹膜切除小梁切除术手术：小梁切除术小梁切除术滤过泡继发性青光眼(secondary glaucoma)由于某些眼病或全身疾病干扰了正常的房水循环，使房水排出受阻而引起眼压升高的一组青光眼。葡萄膜炎继发青光眼晶状体膨胀继发青光眼晶状体溶解性青光眼外伤性青光眼外外伤伤后后房房角角后后退退性性青青光光眼眼正正常常下下方方房房角角上上方方后后退退的的房房角角新生性青光眼先天性青光眼(congenital glaucoma)婴幼儿型青光眼临床表现畏光、流泪、眼睑痉挛2、角膜增大、混浊、后弹力层破裂3、眼球增大、前房加深、轴性近视4、眼压升高、C/D增大1、治疗: 手术角膜混浊角膜增大青青光光眼眼手手术术治治疗疗新新选选择择Phaco + IOL impl