自救圈成果汇报

1、汇报人汇报人 ：刘苗苗：刘苗苗活动单位：肾病科活动单位：肾病科活动时间：活动时间：2015/5/1-2015/9/312015/5/1-2015/9/31汇报时间：汇报时间：2015/12/102015/12/10活动主题：降低腹透患者腹膜炎的发生率自救圈的基本情况介绍基本情况：基本情况： 成立时间：成立时间：2015-4-162015-4-16职职 务务姓姓 名名年年 龄龄工工 龄龄学学 历历职职 称称辅导员辅导员刘刚刘刚圈圈 长长李李 琴琴 32 32 9 9本科本科主管护师主管护师圈圈 员员高高 芳芳 32 32 5 5硕士硕士主治医师主治医师蔺小霞蔺小霞 32 32 5 5本科本科护师

2、护师刘苗苗（圈秘）刘苗苗（圈秘） 24 24 2 2大专大专护士护士唐玲旭唐玲旭 26 26 2 2大专大专护士护士钟钟 杰杰 23 23 1 1大专大专护士护士魏小俐魏小俐 25 25 3 3大专大专护师护师平均年龄平均年龄 27.727.7岁岁自救圈的介绍工作分配表工作分配表项目项目内容内容负责人负责人品管圈步骤品管圈步骤活动主题活动主题李琴李琴活动计划拟定活动计划拟定蔺小霞蔺小霞现状把握现状把握刘苗苗刘苗苗目标设定目标设定唐玲旭唐玲旭解析解析高芳高芳对策拟定对策拟定蔺小霞蔺小霞对策实施与检讨对策实施与检讨魏小俐魏小俐效果确认效果确认刘苗苗刘苗苗标准化标准化钟杰钟杰检讨与改进检讨与改进魏小

3、莉魏小莉汇报汇报品管圈中期汇报品管圈中期汇报刘苗苗刘苗苗品管圈品管圈PPTPPT成果汇报成果汇报刘苗苗刘苗苗自救圈改善前圈能力雷达图圈名与圈徽候选圈名候选圈名得票数得票数排名排名结果结果晨曦圈晨曦圈 1 12 2精细圈精细圈1 12 2自救圈自救圈4 41 1爱心圈爱心圈1 12 2天使圈天使圈0 03 3本次共征集本次共征集5 5个候选圈名，经品管圈人员投票。个候选圈名，经品管圈人员投票。圈名的形成：圈名自救圈自救圈涵义涵义靠自己的力量提高自己的生活质量靠自己的力量提高自己的生活质量圈名的意义：圈名靠自己的力量提高自己的生活质量靠自己的力量提高自己的生活质量涵义涵义靠自己的力量提高自己的生活

4、质量靠自己的力量提高自己的生活质量涵义涵义靠自己的力量提高自己的生活质量靠自己的力量提高自己的生活质量涵义涵义靠自己的力量提高自己的生活质量靠自己的力量提高自己的生活质量注重细节管理注重细节管理以患者为中心以患者为中心倡导知行合一倡导知行合一圈徽圈徽的设计：+=居家透析居家透析红叶红叶“自救圈自救圈”圈徽圈徽 圈徽的寓意圈徽的寓意: : 对于患者：对于患者： 医护人员教会腹膜透析患者居家透析，使医护人员教会腹膜透析患者居家透析，使 患者的生活质量得到提高，延长自己的寿命。患者的生活质量得到提高，延长自己的寿命。 医患双方：红色的枫叶是两心相连，代表医护人员与患医患双方：红色的枫叶是两心相连，代

5、表医护人员与患 者心相连并且有共同的心愿。者心相连并且有共同的心愿。圈徽大纲大纲QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划拟定活动计划3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进计划 Plan实施 Do确认 Check处置Action主题选定主题选定主题评价项目主题评价项目单位方针单位方针迫切性迫切性重要性重要性圈能力圈能力总分总分顺序顺序提案人提案人降低腹透患者腹膜炎的发生率降低腹透患者腹膜炎的发生

6、率 33 33 3333 2929 33331281281 1李琴李琴减少腹透患者便秘的发生减少腹透患者便秘的发生 1919 9 9 1515 292972724 4魏小俐魏小俐降低腹透患者导管移位的发生率降低腹透患者导管移位的发生率 2525 1515 1515 333388883 3刘苗苗刘苗苗提高健康宣教有效率提高健康宣教有效率 2727 1717 2323 35351021022 2唐玲旭唐玲旭评价说评价说明明分数分数单位方针单位方针迫切性迫切性重要性重要性圈能力圈能力1 1少部分符合少部分符合微迫切微迫切微重要微重要无法胜任无法胜任3 3符合符合迫切迫切重要重要基本胜任基本胜任5 5

7、非常符合非常符合极迫切极迫切极重要极重要完全能胜任完全能胜任注：（注：（1 1）圈员每人想一个主题，最后由大家讨论后选出）圈员每人想一个主题，最后由大家讨论后选出4 4个主题个主题; （2 2）每个圈员对每）每个圈员对每一主题的每一评价项目进行打分一主题的每一评价项目进行打分; ;（3 3）各评价项目最后得分为所有圈员给定分数之和。）各评价项目最后得分为所有圈员给定分数之和。（4)4)得分最高的为本次品管圈活动主题。得分最高的为本次品管圈活动主题。降低腹透患者腹膜炎的发生率降低腹透患者腹膜炎的发生率名词解释 腹膜透析相关性腹膜炎腹膜透析相关性腹膜炎: :患者在腹膜透析治疗过程中患者在腹膜透析治

8、疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。等原因致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。 发生：依据腹膜透析相关性腹膜炎的诊断标准，符合发生：依据腹膜透析相关性腹膜炎的诊断标准，符合标准即诊断腹膜炎发生。标准即诊断腹膜炎发生。 衡量指标：衡量指标： 患者月=中心患者总透析患者月/腹膜炎发生次数 （即多少患者月（即多少患者月/ / 次）次）患者月：即每两次腹膜炎发生的间隔时间，是评估患者腹膜炎患者月：即每两次腹膜炎发生的间隔时间，是评估患者腹膜炎发生率的一种方式，腹膜炎发生率越低，

9、患者月越长。发生率的一种方式，腹膜炎发生率越低，患者月越长。选题理由执行现况执行现况 卫生部卫生部SOPSOP的最低标准（的最低标准（1818个患者月）个患者月），全国最大腹透中心、全球第，全国最大腹透中心、全球第三大腹透中心中山医院全年腹膜炎发生率三大腹透中心中山医院全年腹膜炎发生率7070个患者月，北京、上海个患者月，北京、上海大腹透中心全年腹膜炎发生率大腹透中心全年腹膜炎发生率4040个患者月，四川省人民医院腹膜炎个患者月，四川省人民医院腹膜炎发生率发生率100100个患者月。个患者月。 根据统计，我科根据统计，我科20142014年全年腹膜炎发生率为年全年腹膜炎发生率为2626个患者月

10、。个患者月。20152015年年1-41-4月腹膜炎发生率为月腹膜炎发生率为4646个患者月。个患者月。必要性必要性 降低腹透患者腹膜炎的发生率，能有效保护残肾功能，延缓腹膜硬降低腹透患者腹膜炎的发生率，能有效保护残肾功能，延缓腹膜硬化，延长腹透时间。化，延长腹透时间。对患者而言对患者而言对医院而言对医院而言对护士而言对护士而言减轻护理工作量，提高护士专科护理水平。减轻护理工作量，提高护士专科护理水平。提高患者满意度，扩大医院知名度。提高患者满意度，扩大医院知名度。改善腹透效果，提高生活质量，延长生存期。改善腹透效果，提高生活质量，延长生存期。大纲大纲QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主

11、题选定主题选定2.2.拟定活动计划拟定活动计划3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进计划 Plan实施 Do确认 Check处置Action 活动计划拟定自救圈活动甘特图自救圈活动甘特图 ： .表示计划表示计划 表示实施表示实施制表人：蔺小霞制表人：蔺小霞制表时间：制表时间：2015.5.9 再次验再次验 证原因证原因大纲大纲QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划拟定活动计划3.3.现状把握

12、现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进计划 Plan实施 Do确认 Check处置Action术术前前宣宣教教术术后后宣宣教教出出院院指指导导定定期期随随访访定定期期宣宣教教退退出出开开始始结结束束开开始始术术前前宣宣教教术术后后宣宣教教开开始始术术前前宣宣教教术术后后宣宣教教开开始始结结束束定定期期随随访访退退出出结结束束饮食宣教流程：准准备备连连接接引引流流洗洗手手灌灌入入冲冲管管分分离离核核对对记记录录居家腹透换液简易操作流程：发生腹膜发

13、生腹膜炎的原因炎的原因肠道因素肠道因素换液环境不符合要求换液环境不符合要求宣教培训不到位宣教培训不到位饮食不卫生饮食不卫生操作不规范操作不规范问卷调查问卷调查家访调查家访调查家庭随访家庭随访家庭随访家庭随访原因原因感染次数感染次数百分率百分率 累积百分比累积百分比 操作不规范操作不规范 111158%58%58%58%饮食不卫生饮食不卫生3 316%16%74%74%换液环境不符换液环境不符合要求合要求2 210.5%10.5%84.5%84.5%肠道原因肠道原因2 210.5%10.5%95%95%宣教培训不到宣教培训不到位位1 15%5%100%100%感染原因及所占比例图：合计感染次数：

14、合计感染次数：19次次 累计百分比累计百分比100%腹膜炎发生原因分析柏拉图因此本圈将改善重点定为将患者的操作规范化、加强饮食宣教及换液环境规范化。因此本圈将改善重点定为将患者的操作规范化、加强饮食宣教及换液环境规范化。术术前前宣宣教教术术后后宣宣教教出出院院指指导导定定期期随随访访定定期期宣宣教教退退出出开开始始结结束束开开始始术术前前宣宣教教术术后后宣宣教教开开始始术术前前宣宣教教术术后后宣宣教教开开始始结结束束定定期期随随访访退退出出结结束束饮食宣教流程： 改善改善 重点重点准准备备连连接接引引流流洗洗手手灌灌入入冲冲管管分分离离核核对对记记录录居家腹透换液简易操作流程： 改善改善 重点

15、重点大纲大纲QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划拟定活动计划3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进计划 Plan实施 Do确认 Check处置Action序号序号姓名姓名工作年资（工作年资（60%60%）学历（学历（40%40%）品管圈经验品管圈经验值值改善能力改善能力工作年限工作年限能力值能力值学历学历能力值能力值圈长圈长李琴李琴9 93535本科本科60604545圈员圈员高芳高芳5

16、52525硕士硕士80804747圈员圈员蔺小霞蔺小霞5 52525本科本科60603939圈员圈员刘苗苗刘苗苗2 21010大专大专40402222圈员圈员唐玲旭唐玲旭2 21010大专大专40402222圈员圈员钟杰钟杰1 15 5大专大专40401919圈员圈员魏小俐魏小俐3 31515大专大专40402525平均平均17.917.951.451.431.331.3工作年资：每年工作年资：每年5 5分，分，2020年均为年均为100100分分学历：大专学历：大专4040分，本科分，本科6060分，硕士分，硕士8080分，博士分，博士100100分分计算公式：改善能力值计算公式：改善能力值

17、=A=A* *a+Ba+B* *b+b+品管圈经验值品管圈经验值品管圈经验值：有参加品管圈品管圈经验值：有参加品管圈1 1次者在能力值基础上加次者在能力值基础上加1010分，依次类推。分，依次类推。自救圈改善能力评价表：目标值目标值= =现状值现状值+ +改善值（现状值改善值（现状值改善重点改善重点圈能力）圈能力）目标值目标值=46+=46+（ 46 4684.5% 84.5% 31.3%)=5831.3%)=584658增加患者月14个60？大纲大纲QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划拟定活动计划3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.

18、解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进计划 Plan实施 Do确认 Check处置Action解析：其他其他护士护士操作不规范操作不规范执行力差执行力差宣传不到位宣传不到位督促不及时督促不及时思想上不重视思想上不重视观察意识差观察意识差依赖患者依赖患者操作不当操作不当未专业培训未专业培训管理管理护士培训不到位护士培训不到位管理效果差管理效果差主观培训意识差主观培训意识差随访不及时随访不及时交班不清楚交班不清楚工作量大，工作量大，内容琐碎内容琐碎个人因素个人因素记忆力差记忆力差洗手不规

19、范洗手不规范对治疗认识不足对治疗认识不足抱侥幸心理抱侥幸心理未定期随访未定期随访家庭支持差家庭支持差常见异常不知道如何处理常见异常不知道如何处理操作流程不熟操作流程不熟由圈员头脑风暴所得要因由圈员头脑风暴所得要因其他其他护士护士饮食不卫生饮食不卫生执行力差执行力差宣传不到位宣传不到位再教育不及时再教育不及时知识缺乏知识缺乏未专业培训未专业培训管理管理护士培训不到位护士培训不到位管理效果差管理效果差主观培训意识差主观培训意识差随访不及时随访不及时交班不清楚交班不清楚工作量大，工作量大，内容琐碎内容琐碎个人因素个人因素记忆力差记忆力差节约心理节约心理对治疗认识不足对治疗认识不足抱侥幸心理抱侥幸心理

20、未定期随访未定期随访家庭支持差家庭支持差家庭经济差家庭经济差由圈员头脑风暴所得要因由圈员头脑风暴所得要因再再次次验验证证原原因因 其他其他护士护士换液环境不符合要求换液环境不符合要求执行力差执行力差宣传不到位宣传不到位再教育不及时再教育不及时知识缺乏知识缺乏未专业培训未专业培训管理管理护士培训不到位护士培训不到位管理效果差管理效果差主观培训意识差主观培训意识差随访不及时随访不及时不了解患者不了解患者家庭情况家庭情况工作量大，工作量大，内容琐碎内容琐碎执行力差执行力差患者自身原因患者自身原因侥幸心理侥幸心理消毒不充分消毒不充分消毒不达标消毒不达标无效消毒无效消毒家庭支持差家庭支持差家庭环境差家庭

21、环境差临时更换场所临时更换场所由圈员头脑风暴所得要因由圈员头脑风暴所得要因腹膜透析患者腹膜炎发生真正原因选定表腹膜透析患者腹膜炎发生真正原因选定表编号编号原因原因圈员评分圈员评分备注备注1 1操作流程不熟悉操作流程不熟悉35 35 1 1、编号、编号1 1、2 2整合为操作不熟悉整合为操作不熟悉2 2、编号、编号5 5、1010整合为换液间不符合要求整合为换液间不符合要求3 3、编号、编号2 2整合为患者未严格无菌操作整合为患者未严格无菌操作4 4、患者饮食不洁、患者饮食不洁5 5、编号、编号4 4、7 7整合为常见异常不知道如何处理整合为常见异常不知道如何处理6 6、护士督促不及时、护士督促

22、不及时2 2七步洗手法不规范七步洗手法不规范34 34 3 3不了解患者家庭情况不了解患者家庭情况28284 4患者记忆力差患者记忆力差35 35 5 5临时更换场所临时更换场所34 34 6 6肠道疾病肠道疾病28287 7常见异常不知道如何处理常见异常不知道如何处理35 35 8 8护士督促、再教育不及时护士督促、再教育不及时33 33 9 9患者不洁饮食（侥幸心理）患者不洁饮食（侥幸心理）30 30 1010消毒不达标消毒不达标30 30 1111护士宣传不到位护士宣传不到位29291212操作护士未专业培训操作护士未专业培训27271313无效消毒无效消毒29291414管理效果差管理

23、效果差26261515值班护士过度依赖患者值班护士过度依赖患者27271616家庭环境差家庭环境差2626共共7 7名圈员，按无关名圈员，按无关1 1分，不太可能分，不太可能2 2分，可能是分，可能是3 3分，极可能分，极可能4 4分，完全是分，完全是5 5分，逐条评分，取分数由高到低前分，逐条评分，取分数由高到低前6 6。真正原因选定表：真正原因选定表：大纲大纲QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划拟定活动计划3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果

24、确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进计划 Plan实施 Do确认 Check处置Action降低腹膜透析腹膜炎发生的对策拟定降低腹膜透析腹膜炎发生的对策拟定主要因素主要因素对策拟定对策拟定可行性评分可行性评分经济性评分经济性评分效益型评分效益型评分总分总分采纳采纳提案人提案人拟定时间拟定时间负责人负责人对策编号对策编号操作不熟操作不熟悉悉术前、术后宣教，予以视频加深印象术前、术后宣教，予以视频加深印象3535313131319797 高芳高芳6.8-6.106.8-6.10高芳高芳对策一对策一门诊随访时予以再宣教门诊随访时予以再宣教3131333335359999 高芳

25、高芳6.8-6.106.8-6.10高芳高芳看操作视频，模拟演练看操作视频，模拟演练3131313131319393 高芳高芳6.8-6.106.8-6.10高芳高芳换液环境换液环境不符合要不符合要求求术前、术后予以家访，给予指导术前、术后予以家访，给予指导3535313131319797 李琴李琴6.8-6.106.8-6.10李琴李琴对策二对策二加强宣教加强宣教2929313133339393 刘苗苗刘苗苗6.8-6.106.8-6.10刘苗苗刘苗苗要求必须在换液间操作要求必须在换液间操作2929353531319595 刘苗苗刘苗苗6.8-6.106.8-6.10刘苗苗刘苗苗患者未严患者

26、未严格无菌操格无菌操作作术前、术后宣教，考核术前、术后宣教，考核3131313131319393 李琴李琴6.8-6.106.8-6.10李琴李琴对策三对策三家访选择换液过程中去，发现问题予以纠正家访选择换液过程中去，发现问题予以纠正，门诊随访时予以再宣教，门诊随访时予以再宣教2727313131318989 李琴李琴6.8-6.106.8-6.10李琴李琴家访，观看患者七部洗手法家访，观看患者七部洗手法2727292931318787 蔺小霞蔺小霞6.8-6.106.8-6.10蔺小霞蔺小霞患者饮食患者饮食不洁不洁完善材料，使宣传多元化完善材料，使宣传多元化2929292929298787

27、蔺小霞蔺小霞6.8-6.106.8-6.10蔺小霞蔺小霞对策四对策四信息化：微信、微博信息化：微信、微博2525272729298181蔺小霞蔺小霞6.8-6.106.8-6.10蔺小霞蔺小霞增加案例份分析增加案例份分析3131292931319191 唐玲旭唐玲旭6.8-6.106.8-6.10唐玲旭唐玲旭常见异常常见异常不知道如不知道如何处理何处理反复宣教反复宣教3131252527278383唐玲旭唐玲旭6.8-6.106.8-6.10唐玲旭唐玲旭对策五对策五增加随访评估表增加随访评估表3131313131319393 魏小俐魏小俐6.8-6.106.8-6.10魏小俐魏小俐选择记忆力好

28、的家属，让家属督促选择记忆力好的家属，让家属督促3131333335359999 魏小俐魏小俐6.8-6.106.8-6.10魏小俐魏小俐护士督促护士督促不及时不及时设置专科护士设置专科护士3535313133339999 魏小俐魏小俐6.8-6.106.8-6.10魏小俐魏小俐对策六对策六组长定期抽查随访情况组长定期抽查随访情况3131333333339797 钟杰钟杰6.8-6.106.8-6.10钟杰钟杰落实奖惩制度落实奖惩制度3131292933339393 钟杰钟杰6.8-6.106.8-6.10钟杰钟杰7 7名圈员就可行性、经济性、效益性进行评价，评价方式：好名圈员就可行性、经济性

29、、效益性进行评价，评价方式：好5 5分，中分，中3 3分，差分，差1 1分，根据分，根据80/2080/20原则选取总分原则选取总分8484分以上为分以上为 提案采纳，共决出提案采纳，共决出6 6个对策。个对策。降低腹膜透析腹膜炎发生率对策拟定降低腹膜透析腹膜炎发生率对策拟定原因分析原因分析对策拟定对策拟定实施时间实施时间负责人负责人对策编号对策编号年龄大，记忆力年龄大，记忆力差致操作不规范差致操作不规范制作简易流程图，选择动手能力强的家属操作制作简易流程图，选择动手能力强的家属操作，给于看操作视频，模拟演练，定期予以观察，给于看操作视频，模拟演练，定期予以观察，再教育，定期再考核，制作小卡片

30、，增加随，再教育，定期再考核，制作小卡片，增加随访评估表访评估表6.22-7.126.22-7.12唐玲旭唐玲旭对策一对策一换液条件不符合要求换液条件不符合要求术前术后家访给予指导，选择患者操作时家访术前术后家访给予指导，选择患者操作时家访，以改善腹透患者换液环境，以改善腹透患者换液环境7.13-7.267.13-7.26刘苗苗刘苗苗对策二对策二患者饮食不卫生患者饮食不卫生完善材料，使宣传多元化，增加案例分析完善材料，使宣传多元化，增加案例分析7.27-8.167.27-8.16魏小俐魏小俐对策三对策三护士督促不及时护士督促不及时设置专科护士，专业管理，组长定期抽查随访设置专科护士，专业管理，

31、组长定期抽查随访情况，落实奖惩制度。情况，落实奖惩制度。8.17-8.238.17-8.23李琴李琴对策四对策四对策拟定（整合后）大纲大纲QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进计划 Plan实施 Do确认 Check处置Action培训培训观看视频观看视频指导指导模拟演练模拟演练对策一对策一对策名称对策名称降低因患者年龄大，记忆力减退致操

32、作不规降低因患者年龄大，记忆力减退致操作不规范、洗手不到位而导致腹膜炎发生范、洗手不到位而导致腹膜炎发生主因分析主因分析1.1.宣教资料不完善；宣教资料不完善；2.2.宣教方式单一宣教方式单一3.3.患者动手能力差患者动手能力差改善前：改善前：1.1.宣教材料不完善。宣教材料不完善。2.2.宣教方式单一。宣教方式单一。3.3.宣教时间灵活性差。宣教时间灵活性差。对策内容：对策内容：1.1.完善宣教资料，制作简易流程图。完善宣教资料，制作简易流程图。2.2.定期再宣教，监督操作，再考核。定期再宣教，监督操作，再考核。3.3.选择动手能力强的家属进行操作。选择动手能力强的家属进行操作。4.4.观看

33、操作视频，模拟演练。观看操作视频，模拟演练。5.5.增加随访评估表。增加随访评估表。对策实施：对策实施：负责人：唐玲旭负责人：唐玲旭实施时间：实施时间：2015.6.22-2015.7.122015.6.22-2015.7.12实施地点：肾病科腹透病房及腹透门诊部实施地点：肾病科腹透病房及腹透门诊部对策处置：对策处置：1.1.实施效果良好，患者七步洗手法逐渐规范，操作中无菌观实施效果良好，患者七步洗手法逐渐规范，操作中无菌观 念较前改善。念较前改善。2.2.改善前操作不规范致腹膜炎发生为改善前操作不规范致腹膜炎发生为1111人次，改善后操作人次，改善后操作 不规范致腹膜炎发生为不规范致腹膜炎发

34、生为8 8人次。人次。 效果确认：效果确认：术前家访术前家访术后家访术后家访常规家访常规家访常规家访常规家访对策二对策二对策名称对策名称降低因换液环境不达标而导致腹膜炎发生降低因换液环境不达标而导致腹膜炎发生主因分析主因分析1.1.患者理解能力差。患者理解能力差。2.2.宣教不到位。宣教不到位。3.3.患者报侥幸心理。患者报侥幸心理。改善前：改善前：1.1.单一宣教，护士占主导地位。单一宣教，护士占主导地位。2.2.部分患者报侥幸心理，未严格消毒。部分患者报侥幸心理，未严格消毒。3.3.未实地考察，不了解患者在家换液的具体环境。未实地考察，不了解患者在家换液的具体环境。对策内容：对策内容：1.

35、1.让患者参与进来，宣教后，让患者再诉说他理解的意思。让患者参与进来，宣教后，让患者再诉说他理解的意思。2.2.增加身边患者的案例，让做得好的患者影响做得不好的增加身边患者的案例，让做得好的患者影响做得不好的 患者，引起患者思想上的重视，患者，引起患者思想上的重视，3.3.实行术前与术后的家访，予以实地考察，为患者的换液实行术前与术后的家访，予以实地考察，为患者的换液 空间提出意见。空间提出意见。对策实施：对策实施：负责人：刘苗苗负责人：刘苗苗实施时间：实施时间：2015.7.13-2015.7.262015.7.13-2015.7.26实施地点：肾病科腹透病房、腹透门诊部实施地点：肾病科腹透

36、病房、腹透门诊部 及患者居家换液间及患者居家换液间对策处置：对策处置：1.1.患者的换液环境逐渐规范，有条件的患者基本有单独的患者的换液环境逐渐规范，有条件的患者基本有单独的 换液空间，消毒设备完好。换液空间，消毒设备完好。2.2.改善前换液环境不达标致腹膜炎发生为改善前换液环境不达标致腹膜炎发生为2 2人次，改善后人次，改善后 换液环境不达标致腹膜炎发生为换液环境不达标致腹膜炎发生为1 1人次。人次。 效果确认：效果确认：对策三对策三对策名称对策名称降低因饮食不卫生而导致腹膜炎发生降低因饮食不卫生而导致腹膜炎发生主因分析主因分析1.1.宣教不到位。宣教不到位。2.2.老年患者不愿意浪费心理。

37、老年患者不愿意浪费心理。改善前：改善前：1.1.宣教资料不完善。宣教资料不完善。2.2.部分老年患者不愿意浪费心理。部分老年患者不愿意浪费心理。3.3.患者及家属思想上不重视。患者及家属思想上不重视。对策内容：对策内容：1.1.完善相关宣传资料。完善相关宣传资料。2.2.向患者强调腹膜炎发生的危害。向患者强调腹膜炎发生的危害。3.3.让患者家属参与进来，监督患者。让患者家属参与进来，监督患者。对策实施：对策实施：负责人：魏小俐负责人：魏小俐实施时间：实施时间：2015.7.27-2015.8.162015.7.27-2015.8.16实施地点：肾病科腹透病房、腹透门诊部实施地点：肾病科腹透病房

38、、腹透门诊部对策处置：对策处置：1.1.患者饮食观念逐渐改善，尽量避免吃隔夜、隔顿的饭菜。患者饮食观念逐渐改善，尽量避免吃隔夜、隔顿的饭菜。2.2.改善前换饮食不卫生致腹膜炎发生为改善前换饮食不卫生致腹膜炎发生为3 3人次，改善后人次，改善后 饮食不卫生致腹膜炎发生为饮食不卫生致腹膜炎发生为1 1人次。人次。 效果确认：效果确认：对策四对策四对策名称对策名称降低因护士督促不及时而导致腹膜炎发生降低因护士督促不及时而导致腹膜炎发生主因分析主因分析1.1.工作琐碎，无专职护士。工作琐碎，无专职护士。2.2.没有奖惩制度。没有奖惩制度。改善前：改善前：1.1.无专职护士，工作较散、乱。无专职护士，工

39、作较散、乱。2.2.未定期抽查随访情况。未定期抽查随访情况。3.3.未落实奖惩制度。未落实奖惩制度。对策内容：对策内容：1.1.成立专职护士，专业系统负责。成立专职护士，专业系统负责。2.2.组长定期抽查随访情况，了解患者居家透析情况。组长定期抽查随访情况，了解患者居家透析情况。3.3.落实奖惩制度，增加工作积极性。落实奖惩制度，增加工作积极性。对策实施：对策实施：负责人：李琴负责人：李琴实施时间：实施时间：2015.8.17-2015.8.232015.8.17-2015.8.23实施地点：肾病科腹透病房、腹透门诊部实施地点：肾病科腹透病房、腹透门诊部对策处置：对策处置：1.1.护士宣教更系

40、统、更全面。护士宣教更系统、更全面。2.2.改善前患者随访记录不定期，改善后，保证每位患者改善前患者随访记录不定期，改善后，保证每位患者 每月至少随访一次。每月至少随访一次。 效果确认：效果确认：原因原因感染次数感染次数百分率百分率 累积百分比累积百分比 操作不规范操作不规范 8 857.2%57.2%57.2%57.2%1 1月内复发月内复发2 214.3%14.3%71.5%71.5%肠道原因肠道原因2 214.3%14.3%85.8%85.8%换液环境不符合换液环境不符合要求要求1 17.1%7.1%92.9%92.9%饮食不卫生饮食不卫生1 17.1%7.1%100%100%宣教培训不

41、到位宣教培训不到位0 00%0%100%100%改善后感染原因及所占比例图：合计感染次数：合计感染次数：14次次 累计百分比累计百分比100%改善后腹膜炎发生原因分析柏拉图 根据数据，按照根据数据，按照2/82/8法则，改善后最主要的原因是操作不规范、肠道因素及法则，改善后最主要的原因是操作不规范、肠道因素及1 1月内复发。月内复发。大纲大纲QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划拟定活动计划3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准

42、 化化10.10.检讨与改进检讨与改进计划 Plan实施 Do确认 Check处置Action原因原因改善前改善前（人次）（人次）改善后改善后（人次）（人次）操作不规范操作不规范(A) (A) 11118 8饮食不卫生饮食不卫生(B)(B)3 31 1换液环境不符换液环境不符合要求合要求(C)(C)2 21 1肠道原因肠道原因(D)(D)2 22 2宣教培训不到宣教培训不到位位(E)(E)1 10 01 1月内复发月内复发(F)(F)0 02 219191414改善前后感染原因及所占比例图： 改善后改善后- -改善前改善前 65-4665-46 目标达标率目标达标率 = = 100% = 10

43、0% = 100% =136% 目标值目标值- -改善前改善前 60-4660-46 改善后改善后- -改善前改善前 65-4665-46 进步率进步率 = = 100% = 100% = 100% =100% =41%41% 改善前改善前 4646 改善前改善前46个患者月个患者月目标值目标值60个患者月个患者月改善后改善后65个患者月个患者月进步率进步率41%达标率达标率158%自救圈改善后无形成果大纲大纲QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划拟定活动计划3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.

44、对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进计划 Plan实施 Do确认 Check处置Action准准备备连连接接引引流流洗洗手手灌灌入入冲冲管管分分离离核核对对记记录录居家腹透换液简易操作流程：类别类别 管理办法管理办法作业名称：作业名称：提高居家腹透患者操作合格率提高居家腹透患者操作合格率作业书作业书 编号：编号：QCC-1 QCC-1 主办部门主办部门: :肾病科腹透组肾病科腹透组一、目的：一、目的：使居家腹透患者操作规范化使居家腹透患者操作规范化二、适用范围：腹透专科护士二、适用范围：腹透专科护士三、作业内容三、作业内容

45、 （一）、制作简易流程图（一）、制作简易流程图 （二）、其他（二）、其他 1 1、新手术患者、新手术患者 （1 1）完善术前宣教；）完善术前宣教； （2 2）利用卡片等宣传材料为患者做好术后宣，严格术后）利用卡片等宣传材料为患者做好术后宣，严格术后7 7天培训。天培训。 （3 3）病房护士严格交班，严格按照规程进行培训，并及时交接班，避免因休息导致宣教出现遗漏。）病房护士严格交班，严格按照规程进行培训，并及时交接班，避免因休息导致宣教出现遗漏。 2 2、其他患者、其他患者 （1 1）对进行腹透操作的患者，了解患者换液时间，及时督促患者操作，发现问题及时纠正。）对进行腹透操作的患者，了解患者换液

46、时间，及时督促患者操作，发现问题及时纠正。 （2 2）常规住院患者予以再次宣教，腹膜炎患者予以在宣教、在考核。）常规住院患者予以再次宣教，腹膜炎患者予以在宣教、在考核。 （3 3）制作宣教登记本，避免出现宣教遗漏部分患者。）制作宣教登记本，避免出现宣教遗漏部分患者。四、附则四、附则1 1、实施日期：、实施日期：20152015年年1010月月1 1日起全面实施日起全面实施2 2、修订依据：本标准根据工作情况随时修订、修订依据：本标准根据工作情况随时修订 修订次数：修订次数：核定核定审核审核主办人主办人修订日期：修订日期：制定日期：制定日期：2015.09.252015.09.25类别类别 管理

47、办法管理办法作业名称：作业名称：规范居家腹透患者换液间环境规范居家腹透患者换液间环境作业书作业书 编号：编号：QCC-2QCC-2主办部门主办部门: :肾病科腹透组肾病科腹透组一、目的：一、目的：使居家腹透患者换液间达到要求使居家腹透患者换液间达到要求二、适用范围：腹透专科护士二、适用范围：腹透专科护士三、作业内容三、作业内容1 1、新手术患者、新手术患者 （1 1）予以术前家访，增对患者家庭情况，因地制宜，选择比较适合居家透析的环境进行改造。）予以术前家访，增对患者家庭情况，因地制宜，选择比较适合居家透析的环境进行改造。 （2 2）予以术后家访，观察患者换液环境，消毒设备布置情况，了解患者消

48、毒情况。）予以术后家访，观察患者换液环境，消毒设备布置情况，了解患者消毒情况。2 2、住院患者、住院患者 （1 1）选择的了解患者在家换液间消毒情况。）选择的了解患者在家换液间消毒情况。 （2 2）带患者参加居家腹透模拟室。）带患者参加居家腹透模拟室。 （3 3）让做得好的患者以身宣教，引起患者思想上的重视。）让做得好的患者以身宣教，引起患者思想上的重视。四、附则四、附则1 1、实施日期：、实施日期：20152015年年1010月月1 1日起全面实施日起全面实施2 2、修订依据：本标准根据工作情况随时修订、修订依据：本标准根据工作情况随时修订 修订次数：修订次数：核定核定审核审核主办人主办人修

49、订日期：修订日期：制定日期：制定日期：2015.09.252015.09.25术术前前宣宣教教术术后后宣宣教教出出院院指指导导定定期期随随访访定定期期宣宣教教退退出出开开始始结结束束开开始始术术前前宣宣教教术术后后宣宣教教开开始始术术前前宣宣教教术术后后宣宣教教开开始始结结束束定定期期随随访访退退出出结结束束饮食宣教流程：类别类别 管理办法管理办法作业名称：作业名称：饮食符合要求饮食符合要求作业书作业书 编号：编号：QCC-3QCC-3主办部门主办部门: :肾病科腹透组肾病科腹透组一、目的：一、目的：避免因饮食不洁导致腹膜炎的发生避免因饮食不洁导致腹膜炎的发生二、适用范围：腹透专科护士二、适用

50、范围：腹透专科护士三、作业内容三、作业内容1 1、新手术患者、新手术患者 （1 1）予以术前宣教。）予以术前宣教。 （2 2）予以术后宣教）予以术后宣教2 2、其他患者、其他患者 （1 1）完善饮食宣教材料，使宣传多元化（如微信、微博、）完善饮食宣教材料，使宣传多元化（如微信、微博、QQQQ、短信等）。、短信等）。 （2 2）增加案例分析，让患者思想上引起重视。）增加案例分析，让患者思想上引起重视。 (3)(3)定期行健康宣教。定期行健康宣教。四、附则四、附则1 1、实施日期：、实施日期：20152015年年1010月月1 1日起全面实施日起全面实施2 2、修订依据：本标准根据工作情况随时修订

51、、修订依据：本标准根据工作情况随时修订 修订次数：修订次数：核定核定审核审核主办人主办人修订日期：修订日期：制定日期：制定日期：2015.09.252015.09.25类别类别 管理办法管理办法作业名称：作业名称：护士系统管理护士系统管理作业书作业书 编号：编号：QCC-4QCC-4主办部门主办部门: :肾病科腹透组肾病科腹透组一、目的：一、目的：避免护士督促不及时导致腹膜炎的发生避免护士督促不及时导致腹膜炎的发生二、适用范围：腹透专科护士二、适用范围：腹透专科护士三、作业内容三、作业内容 1 1、设置专职护士、专业管理。、设置专职护士、专业管理。 2 2、组长定期抽查。、组长定期抽查。 3

52、3、落实奖惩制度，增加护士工作积极性、落实奖惩制度，增加护士工作积极性四、附则四、附则1 1、实施日期：、实施日期：20152015年年1010月月1 1日起全面实施日起全面实施2 2、修订依据：本标准根据工作情况随时修订、修订依据：本标准根据工作情况随时修订 修订次数：修订次数：核定核定审核审核主办人主办人修订日期：修订日期：制定日期：制定日期：2015.09.252015.09.25每个月第每个月第3周星期四下午周星期四下午3点：健康宣教点：健康宣教选选择择腹腹透透开开 始始七七天天培培训训术术前前宣宣教教居居家家透透析析监监督督操操作作退退出出结结束束再再培培训训监监督督操操作作未通过发现问题未通过工作流程图工作流程图考考核核定定期期随随访访考考核核发现问题随访方式：家庭随访 门诊随访 电话随访 住院随访不合格者加强随访，合格者定期随访不合格者加强随访，合格者定期随访大纲大纲QCCQC