重症医学的科研

1、2 “提出一个问题往往比解决一个问题更重要，提出一个问题往往比解决一个问题更重要，因为解决问题也许仅是一个数学上或实验的技能因为解决问题也许仅是一个数学上或实验的技能而已，而提出问题却需要有创造性的想象力，而而已，而提出问题却需要有创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步且标志着科学的真正进步”爱因斯坦爱因斯坦 （1879-1955） 美籍德国犹太人，美籍德国犹太人，1905年建立了年建立了光量子理论，光量子理论，1921年获诺贝尔物年获诺贝尔物理学奖理学奖 3钱学森在最后的日子钱学森在最后的日子“今天找你们来，想和今天找你们来，想和你们说说我近来思考的你们说说我近来思考的一个问题，即人才培养

2、一个问题，即人才培养问题。我想说的不是一问题。我想说的不是一般人才的培养问题，而般人才的培养问题，而是是科技创新人才科技创新人才的培养的培养问题。我认为这是我们问题。我认为这是我们国家长远发展的一个大国家长远发展的一个大问题问题”促进重症医学发展的相关因素促进重症医学发展的相关因素 人类对危及生命的疾病状态的认识深入人类对危及生命的疾病状态的认识深入 先进技术的应用（检测、监护、治疗、生命先进技术的应用（检测、监护、治疗、生命支持）支持） 医学学科发展的相互渗透医学学科发展的相互渗透 社会发展需求社会发展需求420世纪医学重要发展世纪医学重要发展 抗生素应用抗生素应用 输血技术输血技术 麻醉技

3、术麻醉技术 营养支持营养支持 体外循环体外循环 器官移植器官移植 微创外科微创外科Monitoring EquipmentMonitoring Equipment重症医学循证医学科研重点成果重症医学循证医学科研重点成果SEPSISSEPSIS（小剂量激素（小剂量激素/ /血糖血糖/EGDT/EGDT）ARDS&ARDS&机械通气（肺保护性通气策略机械通气（肺保护性通气策略/OPEN LUNG)/OPEN LUNG)SIRSSIRS与与MODSMODS、MOFMOF超正常化血流动力学超正常化血流动力学& &氧代谢氧代谢连续血液净化（连续血液净化（CRRTCRRT或或CBP)/HVHFCBP)/H

4、VHF院内感染院内感染( (流行病学流行病学/PK/PD/G+/PK/PD/G+球菌球菌/ /真菌真菌)营养营养(TPN-EN-PN+EN)(TPN-EN-PN+EN)预后评估预后评估(APACHE(APACHE系统系统/SOFA)/SOFA)目的要求目的要求1 1熟悉重症医学科的科研分类。熟悉重症医学科的科研分类。2 2熟悉科研选题与设计的原则与方案。熟悉科研选题与设计的原则与方案。3 3了解了解赫尔辛基宣言赫尔辛基宣言。1213目录目录 医学科学研究的重要性和必要性医学科学研究的重要性和必要性 医学科学研究的类型及其特点医学科学研究的类型及其特点 根据科研活动类型进行分类的管理流程根据科研

5、活动类型进行分类的管理流程 根据研究内容进行分类根据研究内容进行分类 其他其他 医学科研选题与设计医学科研选题与设计 医学科研选题的原则医学科研选题的原则 医学科研的设计医学科研的设计医学科学研究的重要性和必要性医学科学研究的重要性和必要性15医学科学研究的重要性和必要性医学科学研究的重要性和必要性 以科学的方法和标准来研究和评价以科学的方法和标准来研究和评价病因病因/ /诊断方法诊断方法/ /防治措防治措施施的效果和效益，使临床医学得到不断发展和进步的效果和效益，使临床医学得到不断发展和进步 确定某些防治措施或确定某些防治措施或药物副作用药物副作用的发生率以及对患者的影的发生率以及对患者的影

6、响程度，并通过比较利弊来确定是否继续应用该措施响程度，并通过比较利弊来确定是否继续应用该措施 通过比较、评价、鉴定通过比较、评价、鉴定临床研究结果临床研究结果以确定其价值，并可以确定其价值，并可确定其成本效益比，以便决定该研究成果能否在临床上推确定其成本效益比，以便决定该研究成果能否在临床上推广应用以及应用的范围广应用以及应用的范围 临床研究临床研究: : 发现问题发现问题 提出问题提出问题 查阅文献查阅文献 进行研究进行研究 解决问题，使临床医生得到科研训练，解决问题，使临床医生得到科研训练，使他们的临床经验不断积累，诊治水平不断提高使他们的临床经验不断积累，诊治水平不断提高 医学科学研究的

7、类型及其特点医学科学研究的类型及其特点17医学科学研究的类型及其特点医学科学研究的类型及其特点 根据科研活动类型进行分类根据科研活动类型进行分类 根据研究内容进行分类根据研究内容进行分类 其他其他18根据科研活动类型进行分类根据科研活动类型进行分类 基础研究基础研究 应用研究应用研究 实验发展研究实验发展研究19根据科研活动类型进行分类根据科研活动类型进行分类 基础研究：基础研究：为了获得关于现象和可观察事实的基为了获得关于现象和可观察事实的基本原理的新知识而进行的实验性或理论性研究本原理的新知识而进行的实验性或理论性研究，而不考虑任何特定的实际目的而不考虑任何特定的实际目的 研究内容研究内容

8、 保持人体健康的规律的分子基础保持人体健康的规律的分子基础 人体功能与结构的研究人体功能与结构的研究 疾病的发生、发展、转归全过程的规律及分子基础疾病的发生、发展、转归全过程的规律及分子基础 人体衰老过程的规律及分子基础人体衰老过程的规律及分子基础 人体的生物力学、流体力学、电子学人体的生物力学、流体力学、电子学 化学药物的构效关系、植物药的有效成分化学药物的构效关系、植物药的有效成分 成果形式：科学论文和科学著作成果形式：科学论文和科学著作20根据科研活动类型进行分类根据科研活动类型进行分类 应用研究：应用研究：为获得新知识而进行的创造性研究为获得新知识而进行的创造性研究，但要考虑到特定的实

9、际目的但要考虑到特定的实际目的 研究内容研究内容 疾病的病因、流行规律、治疗及预防效果的机制研究疾病的病因、流行规律、治疗及预防效果的机制研究 为实验研究需建立的动物模型、细胞株的研究为实验研究需建立的动物模型、细胞株的研究 流行病学调查、考核防治效果的方法学研究流行病学调查、考核防治效果的方法学研究 寻找新药物、新生物制品、新医用材料的方法、有效寻找新药物、新生物制品、新医用材料的方法、有效药物的药理作用机制、药代动力学、医用材料的机体药物的药理作用机制、药代动力学、医用材料的机体相容性的机制研究相容性的机制研究 成果形式：科学论文、专著、原理性模型或发明成果形式：科学论文、专著、原理性模型

10、或发明专利专利21根据科研活动类型进行分类根据科研活动类型进行分类 实验发展研究：实验发展研究：开发性研究，是运用基础研究、开发性研究，是运用基础研究、应用研究及实验知识，为了推广新材料、新产品、应用研究及实验知识，为了推广新材料、新产品、新设计、新流程、新方法，或为了对现有的进行新设计、新流程、新方法，或为了对现有的进行重大改进的创造性活动重大改进的创造性活动 研究内容研究内容 疾病的新诊断、治疗、预防方法及措施的研究疾病的新诊断、治疗、预防方法及措施的研究 新药物、新生物制品、新器械、新试剂和医用材料等新药物、新生物制品、新器械、新试剂和医用材料等的研制的研制 药物的资源调查、植物药的试验

11、药物的资源调查、植物药的试验 成果形式：专利、专有技术、新产品原型成果形式：专利、专有技术、新产品原型22根据科研活动类型进行分类根据科研活动类型进行分类例例 基础研究：凝血酶激活蛋白基础研究：凝血酶激活蛋白C的机制研究的机制研究 应用研究：蛇毒蛋白应用研究：蛇毒蛋白C活化剂对静脉血栓的影响活化剂对静脉血栓的影响 实验发展研究：基因重组人类活性蛋白实验发展研究：基因重组人类活性蛋白C的研制的研制23根据科研活动类型进行分类根据科研活动类型进行分类各类医学科学研究活动的基本特点各类医学科学研究活动的基本特点基础研究基础研究应用研究应用研究实验发展研究实验发展研究目的目的认识自然现象，认识自然现象

12、，探索自然规律，探索自然规律，创造新知识创造新知识掌握应用性规律，阐掌握应用性规律，阐明应用原理明应用原理新材料、新产品、新新材料、新产品、新方法的定型方法的定型目的性目的性不明确或较笼统不明确或较笼统比较明确比较明确十分明确十分明确科研周期科研周期 长长稍长稍长一般较短一般较短成功几率成功几率 小小较大较大大大成果形式成果形式 论文、专著论文、专著论文、报告、样品论文、报告、样品报告、技术文件报告、技术文件成果作用成果作用 学术意义学术意义在一定学科领域内产在一定学科领域内产生影响生影响增加新材料、新产品、增加新材料、新产品、新方法新方法24根据研究内容进行分类根据研究内容进行分类 调查研究

13、（调查研究（investigation） 实验研究实验研究(experiment) 临床试验临床试验(clinic trial)25根据研究内容进行分类根据研究内容进行分类 调查研究：调查研究：研究者为了解人群的健康状况（疾病研究者为了解人群的健康状况（疾病的分布、患病率、发病率、病死率和死亡率的水的分布、患病率、发病率、病死率和死亡率的水平和消长），研究因素的致病或保护作用等而进平和消长），研究因素的致病或保护作用等而进行的科学活动行的科学活动 研究特点研究特点 研究因素是客观存在的，如职业、地域、民族等研究因素是客观存在的，如职业、地域、民族等 不能用随机化分组来平衡混杂因素对调查结果影响

14、不能用随机化分组来平衡混杂因素对调查结果影响 例：例：2003年发表的美国全身性感染年发表的美国全身性感染19792000年的年的流行病学调查流行病学调查26根据研究内容进行分类根据研究内容进行分类 实验研究：实验研究：将若干随机抽取的实验对象随机分配将若干随机抽取的实验对象随机分配到两个或多个处理组，观察并比较不同处理因素到两个或多个处理组，观察并比较不同处理因素的效应的效应 研究特点研究特点研究者能人为设置处理研究者能人为设置处理( (干预干预) )因素因素研究对象接受处理因素的种类或水平是由随机分配决研究对象接受处理因素的种类或水平是由随机分配决定的定的能更有效地控制误差，使多种实验因素

15、包括在较少次能更有效地控制误差，使多种实验因素包括在较少次数的实验之中数的实验之中广义的实验研究包括动物实验、临床试验、现场试验、广义的实验研究包括动物实验、临床试验、现场试验、社区干预试验和整群随机试验社区干预试验和整群随机试验27根据研究内容进行分类根据研究内容进行分类 临床试验：临床试验：临床医学研究的内容很广泛，包括了临床医学研究的内容很广泛，包括了病因学、诊断学、疗效和预后等诸多领域的研究病因学、诊断学、疗效和预后等诸多领域的研究 例：例：2001年由澳大利亚和新西兰危重症学会组织年由澳大利亚和新西兰危重症学会组织的多中心液体复苏研究（的多中心液体复苏研究（SAFE Trial）纳入

16、了）纳入了6000余例样本以比较白蛋白和生理盐水在危重症余例样本以比较白蛋白和生理盐水在危重症患者液体复苏中的疗效患者液体复苏中的疗效-研究者不仅制定了详细的标准化的操作手册研究者不仅制定了详细的标准化的操作手册-同时白蛋白、生理盐水也全部采用统一的外包同时白蛋白、生理盐水也全部采用统一的外包装以确保双盲的目的装以确保双盲的目的-该研究的整个实施过程和最终结论也因此成为该研究的整个实施过程和最终结论也因此成为危重症临床研究的典范危重症临床研究的典范 2829其他其他 观察性研究（描述性研究、分析性研究）观察性研究（描述性研究、分析性研究） 实验性研究（动物实验、临床试验、现场试验、实验性研究（

17、动物实验、临床试验、现场试验、社区干预和整群随机试验）社区干预和整群随机试验） 理论性研究理论性研究病例报道或临床论著实验室研究或流行病学调查医学基础理论指南或专家共识（循证）推荐级别依据指南或专家共识（循证）推荐级别依据3031证据级别证据级别Delphi改良分级系统标准改良分级系统标准研究研究课课题分题分类类标准标准推荐推荐级别级别标准标准大样本、随机、结果清晰，假阳性大样本、随机、结果清晰，假阳性或假阴性的错误低或假阴性的错误低A至少有至少有2项项类研究类研究结果支持结果支持小样本、随机、结果不确定，假阳小样本、随机、结果不确定，假阳性或性或/和假阴性的错误较高和假阴性的错误较高B仅有仅

18、有1项项类研究结类研究结果支持果支持非随机、同期控制研究非随机、同期控制研究C仅有仅有类研究结果类研究结果支持支持非随机、历史控制和专家意见非随机、历史控制和专家意见D至少有至少有1项项类研究类研究结果支持结果支持病例报道，非控制研究和专家意见病例报道，非控制研究和专家意见E仅有仅有类或类或类研类研究结果支持究结果支持32证据级别证据级别GRADE分级标准（分级标准（Grades of Recommendation, Assessment，Development and Evaluation，GRADE）证据证据 证据证据A（高质量（高质量RCT或荟萃分析研究）或荟萃分析研究） 证据证据B（中

19、等质量（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）或高质量观察性及队列研究） 证据证据C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）（完成良好、设对照的观察性及队列研究） 证据证据D（病例总结或专家意见，低质量研究）（病例总结或专家意见，低质量研究）推荐等级推荐等级 1级：强力推荐（做或不做）级：强力推荐（做或不做） 2级：弱度推荐（可能做或可能不做）级：弱度推荐（可能做或可能不做）1A代表强烈推荐的高质量研究，而代表强烈推荐的高质量研究，而2D则代表以低质量研究为基础则代表以低质量研究为基础的弱度推荐的弱度推荐医学科研选题与设计医学科研选题与设计 34医学科研选题的原则医学科研选题的原则 目标高、思

20、路新、方案可行目标高、思路新、方案可行 需要性需要性 创新性创新性 科学性：专业设计、流行病学设计科学性：专业设计、流行病学设计 可行性可行性 效益性效益性35医学科研的设计医学科研的设计 三大要素三大要素 三大原则三大原则 四大方案四大方案 其他其他36医学科研的设计医学科研的设计 三大要素三大要素 处理因素：处理因素：实验研究中的主要因素、找出非处理实验研究中的主要因素、找出非处理因素、处理因素必须标准化因素、处理因素必须标准化 受试对象：受试对象：必须对处理因素敏感、反应必须稳定必须对处理因素敏感、反应必须稳定 实验效应：实验效应：指标的关联性、客观性、灵敏度、精指标的关联性、客观性、灵

21、敏度、精确性、有效性（敏感性、特异性）确性、有效性（敏感性、特异性） 例：以应用小剂量糖皮质激素替代治疗感染性休例：以应用小剂量糖皮质激素替代治疗感染性休克，研究中观察比较了两组感染性休克患者克，研究中观察比较了两组感染性休克患者28d病病死率和对血管活性药物的依赖性，其中所用的糖死率和对血管活性药物的依赖性，其中所用的糖皮质激素或安慰剂称为处理因素，感染性休克患皮质激素或安慰剂称为处理因素，感染性休克患者称为受试对象，者称为受试对象，28d病死率和对血管活性药物的病死率和对血管活性药物的依赖性称为实验效应依赖性称为实验效应37医学科研的设计医学科研的设计 三大原则三大原则 对照对照：空白对照

22、、安慰剂对照、标准对照：空白对照、安慰剂对照、标准对照 例：例：ARDS NET研究，将（研究，将（46）ml/kg小潮气量通气小潮气量通气策略与常规的（策略与常规的（1012）ml/kg的潮气量通气策略进行的潮气量通气策略进行了比较，最终发现小潮气量通气策略明显降低了比较，最终发现小潮气量通气策略明显降低ARDS患患者的病死率者的病死率 随机随机 重复重复临床研究临床研究: 医学伦理学原则医学伦理学原则/盲法原则盲法原则38医学科研的设计医学科研的设计 四大方案四大方案 前瞻性前瞻性 回顾性回顾性 横断面横断面 描述性描述性39医学科研的设计医学科研的设计 其他其他 医德与医学伦理学原则：医

23、德与医学伦理学原则：赫尔辛基宣言赫尔辛基宣言 盲法应用原则盲法应用原则单盲：仅研究者知道分组情况，研究对象不知道自己单盲：仅研究者知道分组情况，研究对象不知道自己属于哪一组属于哪一组双盲：研究者和研究对象都不知道每个对象分配到哪双盲：研究者和研究对象都不知道每个对象分配到哪一组，需要第三者来安排、控制整个研究一组，需要第三者来安排、控制整个研究三盲：研究者、研究对象和资料收集和分析者均不知三盲：研究者、研究对象和资料收集和分析者均不知道分组情况道分组情况开放法：研究者、研究对象都了解分组情况开放法：研究者、研究对象都了解分组情况赫尔辛基宣言赫尔辛基宣言是于是于19641964年年提出的一个提出的一个医医学伦理学学伦理学宣言，经过多次修改宣言，经过多次修改 第第1818届世界医学协会联合大会（赫尔辛基，芬兰，届世界医学协会联合大会（赫尔辛基，芬兰，19641964年年6 6月）采用，并由下列联合大会修改：月）采用，并由下列联合大会修改： 第第2929届世界医学协会联合大会，东京，日本，届世界医学协会联合大会，东京，日本，19751975年年1010月月 第第3535届世界医学协会联合大会，威尼斯，意大利，届世界医学协会联合大会，威尼斯，意大利，198319