阿司匹林是糖尿病人群心血管事件防治的基本用药

1、整理ppt阿司匹林是糖尿病人群心血管阿司匹林是糖尿病人群心血管 事件防治的基本用药事件防治的基本用药中国重汽医院中国重汽医院 傅希灵傅希灵整理ppt糖尿病已进入并发症防治时代糖尿病已进入并发症防治时代阿司匹林阿司匹林- -糖尿病患者防治心脑血管事件的基石糖尿病患者防治心脑血管事件的基石ADAADA关于阿司匹林一级预防推荐关于阿司匹林一级预防推荐阿司匹林在中国应用不足阿司匹林在中国应用不足整理ppt糖尿病已进入并发症防治时代糖尿病已进入并发症防治时代连续连续5年，世界糖尿病日的主题年，世界糖尿病日的主题均为糖尿病并发症的预防和控制均为糖尿病并发症的预防和控制20012001年世界糖尿病日，主题年

2、世界糖尿病日，主题“糖尿病与心血管疾病糖尿病与心血管疾病”。20022002年世界糖尿病日，主题年世界糖尿病日，主题“糖尿病与你的眼睛：糖尿病与你的眼睛： 不可忽视的危险因素不可忽视的危险因素”。20032003年世界糖尿病日，主题年世界糖尿病日，主题“重视糖尿病与肾病重视糖尿病与肾病”。20042004年世界糖尿病日，主题年世界糖尿病日，主题“糖尿病与肥胖糖尿病与肥胖”。20052005年世界糖尿病日，主题年世界糖尿病日，主题“糖尿病与足部护理糖尿病与足部护理”。整理ppt糖尿病已进入并发症防治时代糖尿病已进入并发症防治时代Balkau B, et al. Lancet 1997; 350:

3、1680.对照组对照组糖尿病组糖尿病组WhitehallStudy死亡率死亡率(每每1000病人年的死亡数病人年的死亡数)Paris ProspectiveStudy0510152025303510,025 616,629 27963124患者数患者数糖尿病心血管疾病死亡率是对照组的2倍以上 整理ppt051015202530354045507 7年期间发生心梗事件数年期间发生心梗事件数 无心梗病史无心梗病史* * 心心 梗梗 无心梗病史无心梗病史* * 心心 梗梗 非 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 患 者 n = 1373 n = 10594%19%20%45%East West Stud

4、yHaffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229234糖尿病已进入并发症防治时代糖尿病已进入并发症防治时代2 2型糖尿病是冠心病的等危症型糖尿病是冠心病的等危症整理pptDiabetes is a cardiovascular diseaseAHA Scientific StatementCirculation 1999 100 1134-1145 糖尿病已进入并发症防治时代糖尿病已进入并发症防治时代整理pptNCEP-ATP，2001 Treat every diabetic as if they have already had a heart

5、attack 糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症糖尿病已进入并发症防治时代糖尿病已进入并发症防治时代整理ppt血栓性疾病血栓性疾病-糖尿病患者的头号杀手糖尿病患者的头号杀手Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44suppl 2:S14-S2175% 的糖尿病患者最终死于心血管疾病的糖尿病患者最终死于心血管疾病2型糖尿病患者心血管疾病死亡率心血管疾病心血管疾病其他其他0%20%40%60%80%100%LondonSwitzerlandWarsawBerlinZagredHong KongTokyoHavanaOklahomaArizona糖尿病

6、已进入并发症防治时代糖尿病已进入并发症防治时代整理ppt内分泌科内分泌科心血管科心血管科外科外科神经科神经科糖尿病已进入并发症防治时代糖尿病已进入并发症防治时代肾脏科肾脏科眼科眼科其他科室其他科室内分泌科内分泌科肥胖肥胖 糖尿病前期糖尿病前期 糖尿病糖尿病 并发症并发症 严重并发症严重并发症糖尿病及其并发症糖尿病及其并发症糖尿病和心内科医生联手糖尿病和心内科医生联手心血管科心血管科目前状况目前状况: :铁路警察铁路警察, ,各管一段各管一段整理ppt 研究血管事件心血管事件发生风险降低率糖尿病亚组事件发生风险降低率 PHS首次心肌梗塞 44% 61% ETDRS心肌梗塞 28% HOT心肌梗塞

7、 36% 36% WHS脑梗塞 24% 58% J-PAD心肌梗塞和卒中 90%阿司匹林阿司匹林- -糖尿病患者防治心脑血管事件的基石糖尿病患者防治心脑血管事件的基石整理ppt阿司匹林阿司匹林- -糖尿病患者防治心脑血管事件的基石糖尿病患者防治心脑血管事件的基石N Engl J Med 1989,321:129-35阿司匹林组：阿司匹林组：n=11,037; 325mg/n=11,037; 325mg/次次, 1, 1次次/ /隔日隔日安慰剂组：安慰剂组：n=11,034; 1n=11,034; 1次次/ /隔日隔日试验药物包装试验药物包装研究对象全部为临床医生、用药依从性极高研究对象全部为临

8、床医生、用药依从性极高 随访率极高：事件随访率随访率极高：事件随访率99.7%99.7%，死亡随访率，死亡随访率100%100%整理ppt阿司匹林阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石糖尿病患者防治心脑血管事件的基石 首次致死性首次致死性 MI MI 102030致死性心肌梗死病例数安慰剂组安慰剂组 阿司匹林组阿司匹林组 首次首次MI 44MI 44100200250安慰剂组安慰剂组 阿司匹林组阿司匹林组51015安慰剂组安慰剂组 阿司匹林组阿司匹林组糖尿病亚组首次糖尿病亚组首次MI 61%糖尿病亚组糖尿病亚组心肌梗死发病率%Physicians Health Study, N Engl

9、J Med 1989,321:129-35糖尿病亚组患者心梗降低获益更多整理ppt阿司匹林阿司匹林- -糖尿病患者防治心脑血管事件的基石糖尿病患者防治心脑血管事件的基石糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）37113711例例1 1型和型和2 2型糖尿病型糖尿病患者患者随访随访5 5年年 总死亡率降低总死亡率降低 20%20% 心肌梗死降低心肌梗死降低 28%28% 主要心血管事件降低主要心血管事件降低 18%18%整理ppt糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）阿司匹林阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石糖尿病患者防治心脑血管事件的基石 玻璃体/视网膜前出血发生率%020103

10、0403032安慰剂安慰剂阿司匹林阿司匹林3711例糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者阿司匹林325mg bid vs 安慰剂安慰剂，随访5年年以上视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症ETDRS阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血整理ppt阿司匹林阿司匹林- -糖尿病患者防治心脑血管事件的基石糖尿病患者防治心脑血管事件的基石 阿司匹林使糖尿病亚组心血管获益18790例例50-80岁高血压患者岁高血压患者未发现中枢神经系统出血和严重出血事件显著增加主要心血管事件主要心血管事件 15%15%糖尿病人群主要心血管事件糖尿病人群主要心血管事件 1

11、5%15%心肌梗塞心肌梗塞 36%36%糖尿病患者心肌梗死糖尿病患者心肌梗死 36%36%整理ppt阿司匹林阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石糖尿病患者防治心脑血管事件的基石 一Womens Health Study阿司匹林组：阿司匹林组：n=19934; 100mg/n=19934; 100mg/次次, 1, 1次次/ /隔日隔日随机化分组0 随访期 10年N Engl J Med 2005, 352:1295安慰剂组：安慰剂组：n=19942; 1n=19942; 1次次/ /隔日隔日研究设计研究设计整理ppt糖尿病亚组糖尿病亚组RRRR值值 P P值值利于阿司匹林利于安慰剂10W

12、omens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295阿司匹林阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石糖尿病患者防治心脑血管事件的基石17%，24%58%54%WHS女性糖尿病亚组首次脑梗死危险降低女性糖尿病亚组首次脑梗死危险降低整理ppt阿司匹林阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石糖尿病患者防治心脑血管事件的基石 0 随访期 4.37年(-04.2008)2002年12月至2005年5月，来自全日本163个机构的2539名患者纳入该研究。*入选标准：无粥样硬化性疾病史、有1,2型糖尿病史。平均年龄为65岁。动脉粥样硬化性事件 主要研究终点：主要

13、研究终点： 动脉粥样硬化性事件，包括任何致命性或非致命性缺血性心脏病，动脉粥样硬化性事件，包括任何致命性或非致命性缺血性心脏病， 致命性或非致命性卒中，致命性或非致命性卒中， 外周动脉性疾病外周动脉性疾病J-PAD: Japanese Primary prevention of atherosclerosis with Aspirin for Diabetes, J-PAD: Japanese Primary prevention of atherosclerosis with Aspirin for Diabetes, 日本一级预防：阿司匹林预防糖尿病动脉粥样硬化日本一级预防：阿司匹林预防糖

14、尿病动脉粥样硬化整理ppt阿司匹林阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石糖尿病患者防治心脑血管事件的基石02%4%6%8%心脑血管事件死亡率0.08 %0.8 %阿司匹林组非阿司匹林组J-PADJ-PAD小剂量阿司匹林显著降低糖尿病小剂量阿司匹林显著降低糖尿病患者心脑血管死亡率患者心脑血管死亡率整理pptASAASA一级预防心脑血管疾病推荐一级预防心脑血管疾病推荐2002USPSTF:2002USPSTF:冠心病高危患者冠心病高危患者5 5年冠心病风险年冠心病风险3 3，ASAASA获益大于风险获益大于风险2002AHA:2002AHA:冠心病高危患者冠心病高危患者1010年冠心病风险年冠

15、心病风险1010，使用使用ASA75ASA75160mg160mg整理pptADA2003ADA2003关于阿司匹林一级预防推荐关于阿司匹林一级预防推荐: 1 、 2型糖尿病患者如有心血管疾病高危因素 应该使用阿司匹林一级预防心脑血管事件。-PHS-PHS，ETDRSETDRS，HOTHOT整理pptADA2004ADA2004关于阿司匹林一级预防推荐关于阿司匹林一级预防推荐 4040岁以上的糖尿病患者以及岁以上的糖尿病患者以及30-4030-40岁合并任一危岁合并任一危险因素的糖尿病患者使用阿司匹林险因素的糖尿病患者使用阿司匹林75-160mg/d75-160mg/d。 ( (A A级证据级

16、证据) )整理pptADA2006关于阿司匹林一级预防推荐心血管事件危险增高的心血管事件危险增高的1 1，2 2型糖尿病患者，使用阿司匹林型糖尿病患者，使用阿司匹林(75-(75-162 mg/d)162 mg/d)作为心血管疾病一级预防（作为心血管疾病一级预防（2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 A A 级证级证据据, 1, 1型糖尿病患者型糖尿病患者 C C 级证据）级证据）-WPSWPS整理pptADA2006关于阿司匹林二级预防推荐关于阿司匹林二级预防推荐: 对下述患者使用阿司匹林对下述患者使用阿司匹林(75-162 mg/d)(75-162 mg/d)作为心血管疾作为心血管疾 病二级预防

17、：病二级预防：( ( A A 级证据级证据) ) （1 1）合并心肌梗死、）合并心肌梗死、 （2 2）血管旁路术、）血管旁路术、 （3 3）卒中）卒中/TIA/TIA、 （4 4）外周血管疾病、）外周血管疾病、 （5 5）间歇性跛行或心绞痛的糖尿病患者）间歇性跛行或心绞痛的糖尿病患者整理pptADA2007指南一级预防推荐或对于对于30-4030-40岁的糖尿病患者岁的糖尿病患者, ,尤其是伴有其他心血管危险因素者尤其是伴有其他心血管危险因素者, , 考虑应用阿司匹林考虑应用阿司匹林(E(E级证据级证据) )。缺乏缺乏3030岁以下人群应用阿司匹林的研究资料岁以下人群应用阿司匹林的研究资料(E

18、(E级证据）级证据）2 2型糖尿病型糖尿病A A级证据，级证据，1 1型糖尿病型糖尿病C C级证据级证据整理pptADA2007指南二级预防推荐 与其他抗血小板药物联合治疗与其他抗血小板药物联合治疗( (如阿司匹林如阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷) )可用可用于治疗严重和进展性心血管疾病于治疗严重和进展性心血管疾病(C(C级证据级证据) )。整理pptADA2008指南一级预防推荐或整理pptADA2008指南一级预防推荐目前尚缺乏目前尚缺乏3030岁以下人群应用阿司匹林获益的证据，因岁以下人群应用阿司匹林获益的证据，因此不推荐使用阿司匹林此不推荐使用阿司匹林2121岁以下人群应用阿司匹林与岁

19、以下人群应用阿司匹林与ReyesReyes综合征的发生具有相关性，因而不推荐此类人群综合征的发生具有相关性，因而不推荐此类人群应用阿司匹林（应用阿司匹林（E E）-NHS-NHS整理pptADA2008指南一级预防含义整理pptADA2008指南二级预防推荐有心血管病史的糖尿病患者应用阿司匹林有心血管病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/75-162mg/日（日（A A）阿司匹林与其他抗血小板药物如氯吡格雷联用，用于严重和进阿司匹林与其他抗血小板药物如氯吡格雷联用，用于严重和进展性心血管疾病（展性心血管疾病（C C）其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类高危患者，其他抗血小板药

20、物可作为替代治疗药物用于以下几类高危患者，如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性病患者（血以及不能应用阿司匹林的活动性病患者（E E）整理ppt由于由于以保护心血管为目的的阿司匹林治疗不增加视网膜出血的危以保护心血管为目的的阿司匹林治疗不增加视网膜出血的危险，险，视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症（视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症（A A）ADA2008指南增加推荐整理pptADA2009指南一级预防推荐或整理pptADA2009指南一级预防推荐 不推荐不推荐3030岁以下糖尿病患者采取阿斯匹

21、林治疗岁以下糖尿病患者采取阿斯匹林治疗：一是因为目前缺乏循证医学证据证明这是有益的，一是因为目前缺乏循证医学证据证明这是有益的，二是二是2121岁以下人群是阿司匹林的使用禁忌人群，这岁以下人群是阿司匹林的使用禁忌人群，这 部分人群使用阿司匹林容易引起赖氏综合征（部分人群使用阿司匹林容易引起赖氏综合征（E E）整理ppt伴有伴有CVDCVD病史糖尿病患者可以服用阿司匹林（剂量病史糖尿病患者可以服用阿司匹林（剂量7575 - 162mg/day - 162mg/day）二级预防治疗（）二级预防治疗（A A）伴有伴有CVDCVD病史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可以病史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，

22、可以 选用氯吡格雷（剂量选用氯吡格雷（剂量75mg/day75mg/day）（）（B B）糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征后，可以采用糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征后，可以采用 阿司匹林（剂量阿司匹林（剂量75-162mg/day75-162mg/day）联合氯吡格雷（剂）联合氯吡格雷（剂 量量 75mg/day75mg/day）抗凝治疗（）抗凝治疗（B B）ADA2009指南二级预防推荐整理ppt1 二级预防：具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/天作为二级预防措施。2 一级预防：应用阿司匹林75-162mg/天作为心血管风险增加的糖尿病患者的一级预防措施。 心血管风

23、险包括：年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿；30-40岁糖尿病患者，尤 其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。 中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2008200830岁以上糖尿病患者均应该使用阿司匹林岁以上糖尿病患者均应该使用阿司匹林整理ppt 3 其他抗血小板药物的联合或替代治疗：对于严重 和 进展性心血管疾病，可联合应用阿司匹林和氯 吡格雷。对阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗 凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林 的活动性肝病患者，可用氯吡格雷等其他抗血小 板药物作为替代。 21岁以下人群阿司匹林

24、的应用问题：由于21岁以 下 以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险 增加有一定相关性，因此不推荐此类人群应用阿 司匹林。4 。中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20082008整理ppt男 性女 性年龄（岁）10年CHD风险年龄（岁）10年卒中风险45-594%55-593%60-699%60-698%70-7912%70-7911%男女各年龄段获益大于胃肠道出血的心血管风险水平USPSTF 2009指南对阿司匹林一级预防推荐指南对阿司匹林一级预防推荐男性 45-79 岁预防心肌梗死的潜在获益超过其胃肠道出血的潜在风险时，鼓励应用阿司匹林女性 55-79 岁预防卒中的潜在获

25、益超过其胃肠道出血的潜在风险时，鼓励应用阿司匹林（A级）级）分别对男女性的各年龄分层作出了详细的分析评估，给出了具体推荐。分别对男女性的各年龄分层作出了详细的分析评估，给出了具体推荐。整理pptUSPSTF 2009 新指南亮点新指南亮点45-59岁男性10年CHD风险4%，获益大于风险，鼓励应用阿司匹林55-59岁女性10年卒中风险3%，获益大于风险，鼓励应用阿司匹林相对年轻人群：使用范围扩大相对年轻人群：使用范围扩大70-79岁男性10年CHD风险12%，获益大于风险，鼓励应用阿司匹林70-79岁女性10年卒中风险11%，获益大于风险，鼓励应用阿司匹林相对老年人群相对老年人群:标准趋于严格

26、标准趋于严格Ann Intern Med. 2009;150:396-404.整理pptUSPSTF 对年龄对年龄80岁的人群的建议岁的人群的建议 USPSTF 2009 指南对年龄指南对年龄80岁的人群有以下建议：岁的人群有以下建议：l在无胃肠道出血危险因素（年龄除外）以及能耐受出血的人群中，80岁以上老年人的净获益可能是最大的l由于证据不足，不能对年龄80岁的人群使用阿司匹林一级预防心脑血管疾病的风险和获益做出评估l对于此类人群，USPSTF 建议医生必须先与患者共同讨论阿司匹林的潜在获益和可能风险，决定是否处方阿司匹林整理ppt4040岁以上普通人群阿司匹林一岁以上普通人群阿司匹林一级预

27、防使用率不足级预防使用率不足10%,10%,美国美国50%50%-2007-2007CHINA CARE 30.3%CHINA CARE 30.3%-2008-20082222家三级甲等医院阿司匹林家三级甲等医院阿司匹林二级预防使用率二级预防使用率71%,71%,美国美国90%90%-2006-2006阿司匹林在中国应用不足阿司匹林在中国应用不足整理ppt阿司匹林在中国应用不足阿司匹林在中国应用不足广州广州9 9家三甲医院内分泌科调查家三甲医院内分泌科调查总共总共991991例例2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 病程病程6.966.966.16.1年年 阿司匹林使用比例为阿司匹林使用比例为27.

28、7%27.7%整理ppt(1) 临床医生和病人对阿司匹林的益处认识不足临床医生和病人对阿司匹林的益处认识不足(2) 临床医生没有按照指南推荐进行临床实践。临床医生没有按照指南推荐进行临床实践。 对来就诊的患者对来就诊的患者,虽然医生处方阿司匹林，但虽然医生处方阿司匹林，但 未叮嘱其坚持长期服用。未叮嘱其坚持长期服用。 (4) 许多医生担心阿司匹林的不良反应而使用低许多医生担心阿司匹林的不良反应而使用低(3) 于指南推荐剂量的阿司匹林。于指南推荐剂量的阿司匹林。2003 年全球最大的医药市场咨询调研公司(IMS) 的调查阿司匹林在中国应用不足的原因阿司匹林在中国应用不足的原因整理ppt心血管病一级预防：阿司匹林利与弊心血管病一级预防：阿司匹林利