先天性胆道闭锁肝内毛细胆管超微结构与临床预后关系探讨

1、    先天性胆道闭锁肝内毛细胆管超微结构与临床预后关系探讨        【摘要】目的探讨先天性胆道闭锁(CBA)肝脏毛细胆管超微结构与临床预后的关系。方法用Philips CM10透射电镜观察肝内毛细胆管超微结构，比较肝组织电镜切片中发育良好与发育不良的毛细胆管数目，并与临床预后作比较。结果27例CBA患儿中，肝内毛细胆管发育良好为主13例，其中12例术后生存，生存率为92.31%；毛细胆管发育不良为主的14例中,仅有4例生存,生存率为28.57%,两组生存率有显著性差异

2、（P0.05）。结论肝内毛细胆管发育良好为主的CBA患儿术后生存率较发育不良为主的高，肝内毛细胆管的发育情况可作为判断术后临床预后指标之一。【关键词】胆道疾病胆小管预后 Ultrastructure of Intrahepatic Biliary Canaliculi and Prognosis of Biliary Atre sia. CHEN Jie, LI Guisheng, LIU Juncheng, et al.Department of Pediatric Surgery, The First Affiliated Hospital, Medical College of Jina

3、n University, Gu angzhou 510630【Abstract】ObjectiveTo investigate the relationship between the ultrastructure of intrahepatic bilia ry canaliculi and the prognosis of biliary atresia. MethodsTransmission electromicroscopy(Philips CM10) was performed on the liver biopsies from 27 patients who were ope

4、rated on congen ital biliary atresia. The number of well-developed biliary canaliculi was corre lated with the prognosis. ResultsThe survival rates of 13 patients with well-deve loped intrahepatic biliary canaliculi and 14 patients with poorly developed intr a-hepatic biliary canaliculi were?92.3%(1

5、2/13) and 28.6%(4/14) resp ectively. The difference between the two groups was statistically significant( P<0.05). ConclusionIntra-hepatic biliary canaliculi ultrastructu re could be used as one of the prognostic factors in biliary atresia.【Key words】Biliary tract diseaseBile canaliculiPrognosis影

6、响CBA患儿临床预后的因素很多，如发病时间、手术时的年龄、手术者的技术、肝脏的病理情况、胆管炎的发生时间和频率等1。如何选择最简便、有效的方法来推测术后临床预后，是许多学者努力的目标。本文采用电子显微镜技术观察肝脏超微结构中毛细胆管发育情况，探讨其与临床预后的关系。资料与方法1.临床资料：1994年10月1998年4月，收入院经手术确诊为CBA患儿27例，行Suruga手术 13例，Kasai手术12例，肝活检术2例。男性17例，女性10例，年龄30天11个月。收集术中肝组织标本，用Philips CM10透射电镜检查。2.方法：电镜切片的制备：术中获得的肝组织标本立即放入前固定液(2.0%戊

7、二醛和多聚甲醛)固定12小时；标本用PBS缓冲液反复洗涤3次，每次15分钟；1.0%锇酸固定液固定1小时；50.0%、70.0%、80.0%、90.0%、95.0%梯度乙醇脱水，再用?100%乙醇脱水2次，每次均15分钟，再次用?100%丙酮脱水15分钟；分别用11和12的丙酮：环氧树脂渗透23小时，纯环氧树脂渗透6小时，纯环氧树脂在?60的环境下包埋聚合12小时；用美国AO超薄切片机切片，标本厚度5001000A°；用醋酸铀、枸椽酸铝双重电子染色，Philips CM10透射电镜观察。结果判断：肝组织电镜切片中所有发育良好的毛细胆管数目与发育不良的毛细胆管数目比较，若前者数目多于后

8、者，则称为毛细胆管发育良好为主；反之，则称为毛细胆管发育不良为主。采用SPSS软件进行2分析。结果27例CBA患儿肝内毛细胆管数目及发育情况均不尽相同,发育良好的毛细胆管微绒毛多呈放射状排列，发育不良的毛细胆管呈卷曲、环状、肿胀、甚至消失（1、2）。术后随访244 个月，生存16例,死亡11例。肝内毛细胆管发育良好为主的13例中,12例生存,1例死亡；而肝内毛细胆管发育不良为主的14例中,仅有4例生存,10例死亡,两组存活率有显著性差异（P 0.05）。讨论葛西解剖CBA患儿肝门部纤维块，发现有胆汁流出，认为纤维块含有微小胆管与肝内胆管相通，采用肝门空肠吻合，获得良好胆汁引流2。单从胆管这个因

9、素来推测术后胆汁引流，似乎应该认为肝门部胆管数目越多越容易排胆，疗效越好。但临床上常遇到肝门部胆管增生明显的CBA患儿其临床预后并不理想，有的死亡，即使生存，黄疸消退很慢，甚至长期带黄。有的学者3认为肝门纤维块胆管口径与胆汁引流有关，而Lopez 4认为肝门纤维块胆管口径大小与术后排胆无关，但胆管存在与否与排胆有关。本研究发现术后排胆尚与肝内毛细胆管发育情况有关，发育良好为主的有13例，除1例死亡外，4例（Suruga手术）术后当天或第2天即有胆汁排出，短期每日胆汁排出量增多，最多达?100 ml.d-1，其中胆红素含量超过10mg，11例黄疸1个月内消退，临床生存，预后佳，另1例带黄生存；发

10、育不良为主的14例中，仅4例生存，10例死亡，两组存活率有显著性差异（P0.05）。可以认为肝内毛细胆管发育良好为主的CBA患儿术后存活率较发育不良为主的高。由此可见，仅考虑肝门纤维块胆管数目、口径而忽略肝组织胆管发育情况来推测术后排胆是片面的，由于电镜可揭示肝组织超微结构中毛细胆管的发育情况，从而可解释光镜所不能解释的术后排胆差异现象。由于影响CBA临床预后的因素很多，因此，在本研究中可见到肝内毛细胆管发育良好为主的1 3例中，1例术后死亡；而毛细胆管发育不良为主的14例中，却有3例生存。目前，对于CBA的治疗有2种方法，Kasai手术和肝移植。先采用腹腔镜作肝脏探查和肝活检术，结合电镜技术

11、分析肝脏毛细胆管发育情况，比较发育良好和发育不良的毛细胆管数目，如果是以毛细胆管发育良好为主，则优先行Kasai手术，以根治CBA或延长CBA患儿的生?命；如果是以毛细胆管发育不良为主，则直接考虑肝移植，避免Kasai手术后造成的腹腔粘连，影响肝移植手术。1发育良好的肝内毛细胆管微绒毛呈放射状（× 21000）2发育不良的肝内毛细胆管微绒毛呈卷曲、环状?（×15500）1、2肝内毛细胆管微绒毛电镜作者单位：陈洁： 510630广州，暨南大学医学院第一附属医院小儿外科；李桂生、刘均澄：中山医科大学第一附属医院小儿外科；吴义芳：中山医科大学电子显微镜室参考文献1李桂生, 刘钧澄, 赖炳耀. 胆道闭锁诊治8年回顾. 中山医科大学学报, 1998, 1 9:68-70.2Kasai M, Suzuki H, Ohashi E, et al. Technique and results of operative management of biliary atresia. World J Surg, 1978, 2:571-579.3Suruga K, Miyano T, Kimura K, et al. The criteria for repeat