施工环境保护监理工程用表

1、公路工程施工环境保护监理附录2 施工环境保护监理工程用表环境保护监理通知单合 同 号： 编 号： 施工单位： 监理单位： 事 由致（施工单位）_：驻地监理工程师： 日期：_ 签收意见：签名： 日期：_本表监理单位专用，一式二份，施工单位签收后归档保存。环境保护监理通知回复单合 同 号： 编 号： 施工单位： 监理单位： 事 由致 （监理驻地办） ：内容：附件： 项目经理： 日期：_ 签收意见： 签名： 日期：_本表施工单位专用，一式二份，监理单位签收后归档保存。环境保护监理联系单合 同 号： 编 号： 施工单位： 监理单位： 致 ： 事由：内容：签发单位：_ 签 名： 日期：_ 本表监理单位、

2、施工单位两用，一式二份，归档保存。工程环保事故报告单合 同 号： 编 号： 施工单位： 监理单位： 致 （监理驻地办） ：_年_月_日_时在_部位（详见设计图纸_），发生环保事故，报告如下：1、问题（事故）经过及原因的初步分析：2、造成损失及人员伤亡：、补救措施及初步处理意见：待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。施工单位：_ 项目经理 ：_日期：_监理单位意见： 现场监理工程师： 日期：_ 驻地监理工程师： 日期：_建设单位意见： 负责人：_日期：_抄报：本表由施工单位填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大事故报环保局。工程环保事故处理方案审批表合同号_ 施

3、工单位_编 号_ 监理单位_致 （监理驻地办） ：_年_月_日_时在_部位（详见设计图纸_），发生的污染事故，已于 _月 _ 日提出工程环保事故报告单。现提出处理方案，请予审查。附件：1、工程环保事故详细报告2、工程环保事故处理方案 施工单位：_ 项目经理： 日期：_监理单位审查意见： 现场监理工程师： 日期：_ 驻地监理工程师： 日期：_建设单位意见： 负责人： 日期：_抄报：本表由施工单位填报，一式四份，建设单位、监理、设计、施工单位各一份，重大事故报环保局环境保护监理检验申请批复单合同号_ 施工单位_编 号_ 监理单位_致 （监理驻地办） ： 我方已按合同要求完成了 工程，经自检环保合格

4、，请予以检查和验收。附件： 项目经理： 日期：_监理单位审查意见： 驻地监理工程师： 日期：_本表由施工单位填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份工 程 停 工 通 知 单合同号_ 施工单位_编 号_ 监理单位_ 致_（施工单位）_：_你部承担施工的_工程，_部位，由于_ _原因，现通知你部对_ _暂时停止施工。 驻地监理工程师_日期_施工单位签收意见： 施工单位：_ 项目经理：_ 日期_抄报（抄送）：本表由监理单位填写，一式三份，建设单位、施工单位和监理单位各一份。环境保护监理报告单合同号_ 施工单位_编 号_ 监理单位_主送报告单位： 抄送签字 签名：_ 日期：_（盖章）本表适用

5、于监理单位向建设单位或施工单位向监理单位报告工作，一式二份。临时用地环境影响报告单合同号_ 施工单位_编 号_ 监理单位_致 （监理驻地办） ：我部今上报关于 临时用地对环境影响的报告，请予审核。 施工单位： 项目经理： 日期： 临时用地位置用途面积使用期限周边自然环境周边敏感点恢复目标和计划进度类别最小距离类别最小距离附件：1.使用前的原地形、地貌、植被状况的影像及文字资料。2.对周边环境的影响和采取的环保措施。3.临时用地使用手续复印件。监理工程师审核意见： 监理工程师： 日期：_本表施工单位专用，一式二份，监理单位签收后归档保存。取（弃）土场整治恢复报告单合同号_ 施工单位_编 号_ 监

6、理单位_致 （监理驻地办） ： 我部业已完成 取（弃）土场整治恢复。请予检验。附件：施工单位：_ 项目经理：_ 日期：_ 监理工程师检验意见：监理工程师：_ 日期：_ 本表施工单位专用，一式二份，监理单位签收后归档保存。临时用地整治恢复报告单合同号_ 施工单位_编 号_ 监理单位_致 （监理驻地办） ： 我部业已完成 土地整治恢复。请予检验。附件：施工单位：_ 项目经理：_ 日期：_ 监理工程师检验意见：监理工程师：_ 日期：_ 本表施工单位专用，一式二份，监理单位签收后归档保存。 拌和场排放达标检验报告单合同号_ 施工单位_编 号_ 监理单位_致 （监理驻地办） ： 我部业已完成 开工前的环

7、保措施实施达标工作。请予检验。施工单位：_ 项目经理：_ 日期：_ 自检记录：监理工程师检验意见：监理工程师：_ 日期：_ 本表施工单位专用，一式二份，监理单位签收后归档保存。 污水处理工程检验报告单合同号_ 施工单位_编 号_ 监理单位_致 （监理驻地办） ： 污水处理工程业已完工，经自检各项指标合格。请予检验。 施工单位：_ 项目经理：_ 日期：_ 自 检 记 录土 建设备安装几何尺寸质量漏水情况单项运行联合运行电 器技术档案容量质量安装污水处理效果流量m3/dPHCOD（mg/l）SS（mg/l）石油类进水出水进水出水进水出水进水出水监理工程师检验意见： （注：可制作同样表格作为审验记录）监理工程师：_ 日期：_ 本表施工单位专用，一式二份，监理单位签收后归档保存。围堰拆除申请单合同号_ 施工单位_编 号_ 监理单位_致 （监理驻地办） ： 我部业已完成 围堰拆除准备工作。拟定于 月 日开始拆除。请予审验