口腔颌面修复重建外科近况

1、口腔颌面修复重建外科近况邱蔚六【摘要】目的总结口腔颌面修复重建外科的最新进展。方法广泛查阅国内外文献,并进行综合整理分析其主要的创新点。结果从口腔颌面修复重建外科层面,近几年在采用血管化组织移植、人工材料、富血小板血浆、骨牵引成骨、骨折的微创技术治疗、关节成形技术、动力性修复以及计算机辅助设计等方面取得显著进展。结论在已取得成绩的基础上,口腔颌面的修复重建外科技术,尤其是个体化治疗,将会有更进一步发展。【关键词】口腔颌面外科临床应用修复重建外科中图分类号:R782.2R21文献标识码:CCorresp ond ing au thor:Q IU W eiliu,E2m a il:cso m ss

2、ina.co m【Abstract】ObjectiveTo summ arize the latest developm en t of the o ral and m ax illofacial reparative and recon structive su rgery.M ethodsT he literatu re at hom e and ab road w as review ed and the m ain creative concep ts in th is field w ere summ arized and analyzed.ResultsIn the term s

3、of the o ral and m ax illofacial reparative and recon structive su rgery,the sign ifican t ach ievem en ts w ere m ade in the fo llow ing aspects:tran sp lan tati on of revascu larized tissues, artificial m aterials,p latelet2rich p las m a,distracti on o steogenesis,m icro su rgery on fractu re,art

4、h rop lasty,dynam ic repair,and compu ter2assisted design.ConclusionBased on the p revi ou s ach ievem en ts,the o ral and m ax illofacial reparative and recon structive su rgery w ill have a fu rther developm en t,especially in the individualized treatm en t.【Key words】O ral and m ax illofacial su

5、rgeryC lin ical app licati onR eparative and recon structive su rgery口腔颌面修复重建外科亦可称口腔颌面整形外科。广义来讲,修复重建外科涉及到全身各个组织或器官畸形的矫正和缺损的重建;其基本技术可用于各临床学科。口腔颌面修复重建外科涉及到口腔颅颌面部各种畸形的矫正和缺损的重建;其业务不但涉及到口腔颌面外科,还涉及颅面外科、整形外科、耳鼻咽喉科以及头颈外科等各个临床学科。在口腔颌面外科,畸形缺损的修复与重建则涉及到若干疾病和亚科,诸如:先天性面裂畸形的修复与重建;头颈肿瘤术后缺损的修复与重建;颌面创伤畸形缺损的修复与重建;颞下颌

6、关节、肿瘤外伤、强直等的缺损与重建等等。由于一些修复重建技术可以被通用于不同原因导致的畸形与缺损,故本文主要以技术的发展近况作为论述的主题。参考资料则以近期口腔颌面外科领域内发表的文献为主。1组织移植1.1血管化组织瓣移植作者单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科(上海,200011作者简介:邱蔚六,教授,中国工程院院士,博士导师,研究方向:头颈肿瘤及颌面整复外科,E2m ail:csom s 血管化组织瓣移植分为带蒂移位及游离移植两大类。由于游离移植必须应用显微外科技术行血管吻合,故亦称血管吻合组织移植或再血管化(revascu larized组织瓣移植。目前,血管化游离组织瓣

7、移植已步入成熟期,在国内外均正广泛开展,其成功率达到90%以上。它具有能行即期修复(特别是肿瘤手术缺损的即期修复;能一次修复大型、复合组织缺损等诸多优点123。血管化组织瓣带蒂移位目前则多被用于老年患者,或作为游离移植失败后的补救措施;也可被用于没有显微外科技术条件的单位,以及具有特定适应证的患者。并用背阔肌皮瓣外,还可同时使用前锯肌桨状瓣,甚至肋骨同期移植。这样可使最大的软组织修复面积达20c m15c m,骨组织长达13c m。H asegaw a等8报道50例有类似的结果和成功率。肩胛组织瓣多用于修复软组织和下颌骨缺损。徐兵等9则成功地应用于修复上颌骨缺损。1.2钛板修复下颌骨缺损的效果

8、M au rer等11报道102例应用钛板修复下颌骨缺损的1年随访结果:应用小型板(m in i p late的成功率为85%;而应用重建板(recon structi on p late者仅为66%。后者并发症的发生率为39%。并发症主要有:钛板暴露,口内9.8%,口外15.7%,口内外同时暴露1. 0%;螺钉松动及钛板折断,发生率为4.9%。分析高危因素:男性患者(P=01002、吸烟者(P=01004,以及术后放疗(P=01003均有统计学意义。1.3骨生长因子富血小板血浆(p latelet rich p las m a, PR P的应用PR P被认为是促使骨形成的生长因子之一,具有骨

9、及软组织的再生和塑形能力。B eltrao等12用于上颌牙槽骨的修复;在髂骨移植的同时加入自体PR P,取得了良好的效果。E lgazzar等13则在狗的动物实验中证实:与对照组比较,PR P可以促使节段性骨缺损的新骨形成和愈合。1.4咀嚼功能的重建目前的修复重建外科标准已进入到形态与功能兼顾的高级阶段。颌骨缺损的修复离不开咀嚼功能的重建。在颅颌面种植外科已普遍开展的今天,如果只修复颌骨缺损而不重建牙列,将被视为不完全修复;不符合现代口腔颌面修复重建外科的标准。颌骨修复的种植可分为两类:一类可在修复颌骨的同时(一期或后期(二期行牙种植恢复牙列;另一类为以种植体作为赝复假体的固位,其中包括颧种植

10、体、鼻眶种植体及颞乳突种植体等等。目前牙种植体的成功率均在95%以上1,14,15。实践证明,功能性重建在语音、呼吸等其它功能方面也取得了很好的结果16218。1.5骨瓣移植后的血运监测和处理再血管化的颌面骨移植如果不带皮瓣或皮肤窗时很难观察和判断早期骨的血供是否出现危象。如不能及时发现或发现过迟,往往会失去再次手术抢救的机会。蔡志刚等19用近红外光谱监测系统检测腓骨瓣移植后的血供状况,通过临床应用,认为该系统可得到局部组织氧饱和度的绝对值,是对深部游离移植组织血运判断的较可靠手段之一。彭歆等20报道3例血管化游离腓骨移植在术后3d内因血供障碍失败。探查手术时将腓骨的软组织包括骨髓全部去尽,然

11、后再作回植,形成非血管化的骨移植;其长度为914c m,术后观察115215年,2例取得骨性融合,1例为纤维性融合。这个尝试为以后血管化植骨失败的处理及可能应用非血管化腓骨移植提供了一个值得思考的课题。1.6快速成形和反求工程快速成形(rap id p ro to typ ing,R P和反求工程(reverse engineering,R E是电子计算机和影像学快速发展起来的一项理工医结合的新技术。上世纪90年代在国外开始用于临床。本世纪初国内一些单位也先后开始应用。它的优点是患者通过临床CT扫描即可在实验室得到三维立体的头模快速原型;并在此基础上因人而异地制作各种移植物以及设计手术方案。R

12、 P 及R E技术可使修复手术后的外形获得最佳的轮廓外形。这种技术完全符合“个体化”医疗的现代理念并促进了“个体化”修复外科的发展1,21223。1.7动力性修复的进展动力性修复一直是口腔颌面修复重建外科中需着力解决的问题。动力性修复主要指运动神经功能的重建。在头颈肿瘤颈淋巴根治性清扫术后的副神经功能重建方面,近年有吴煜农等24关于保存颈丛斜方肌支及副神经与颈丛肩胛提肌支吻合的方法介绍;也有孙坚等25副神经与C7神经后股吻合后斜方肌功能恢复的报道。结果指出:无论是保留颈丛斜方肌支,或副神经与C7神经后股或肩胛提肌支吻合都获得了较为满意的临床效果。韩思源等26介绍了一种腮腺癌术后面神经的修复方法

13、:开放面神经管,暴露颞骨内面神经管垂直段,保留面神经面颞干与面颈干,将带耳大神经附着的胸锁乳突肌瓣转移填塞术后死腔,利用耳大神经两端分别与面神经管内段与面颞、面颈干分别吻合,行桥式神经移植。由于耳大神经有确实可靠的血供,使面神经功能的恢复有了足够的保证。作者12例术后面神经能完全恢复,平均恢复时间仅1613周。2牵引成骨术(d istraction osteogenesis,DO DO亦称牵张成骨术,被认为是近年来在正颌外科领域内一项革命性的新技术。目前它不但被应用于矫正颅颌面骨畸形而且被试用于腭裂、创伤以及肿瘤术后的骨缺损等各个领域。DO由于手术创伤较小故亦可被列为微创外科范畴,受到临床医师

14、的广泛青睐。2.1DO矫正面中1 3发育不足面中1 3发育不足多见于唇腭裂术后患者,亦可见于面中1 3骨折后遗的凹陷畸形。对这些患者行正颌外科手术难度较大,特别对需大幅前移上颌的患者,术后复发率也很高。自DO问世以来,在很大程度上解决了这些问题。国内外的文献报道也日益增多27229。以往应用正颌外科技术行上颌前移一般在10mm左右,对大幅度前移者,复发率可高达40%60%。然而DO 则不受此限制且几乎无复发者。据D rew等28的报道, 14例唇腭裂上颌发育不良患者上颌前移达12 20mm,平均15mm;经3年随访未见复发。然而杨辛等30的观察,14例术后6个月内也有不同程度的复发。Cheun

15、g等31对正颌外科手术与DO矫正唇腭裂导致的上颌发育不良进行了循证医学M eta分析的比较。结论指出二者在术中术后并发症、复发率、术后腭咽闭合功能以及改善外形方面,目前尚无足够的治疗说明其间有差别。但他仍然主张:DO更趋向适用于年轻的、发育严重不足,高度畸形的唇腭裂患者。2.2下颌骨缺损的牵引成骨下颌骨缺损多来自肿瘤切除术后和继发于创伤。下颌骨缺损历来主张是行自体骨移植术修复。由于下颌骨缺损植骨的类型主要为节段性缺损,通常均要求新骨应有一定的长度。简单的剩余骨端单焦点(m onofocal distracti on截骨牵引,往往不能满足需要的新生骨量。随着双焦点(b ifocal和三焦点(tr

16、ifocal及传(输送牵引成骨(tran spo rt distracti on o steogenesis概念的确立和牵引器的不断改良,使下颌骨节段性缺损的修复已成为可能。孙健等32报道4例用三焦点牵引成骨修复下颌骨缺损患者,最长修复骨段为45mm。Soares等33报道10例,修复下颌骨缺损长度为3598mm,平均达87mm。2.3牙槽突、腭骨缺损的牵引成骨牙槽突及腭骨的牵引成骨特点是:多用块状骨呈输送牵引方式;结合正畸技术可利用牙列支抗牵引;牵引器多为个体化的设计和制作34236。下颌骨植骨术,特别是腓骨移植后所形成的牙槽突往往因高度不够而无法修复义齿成行牙种植。张陈平等37设计的骨牵引

17、成骨种植钉器械装置可以在完成牵引成骨的基础上同期完成牙根的种植,具有一定的创新性。2.4先天性下颌发育不全(小下颌的牵引成骨小下颌可以是先天性的,也可以继发于颞下颌关节强直,继发于创伤后下颌骨缺损错位愈合等等。小下颌可以是单侧也可以是双侧。小下颌除导致面部不对称畸形(上下不对称或左右不对称外,还常伴发睡眠呼吸障碍(睡眠呼吸暂停低通气综合征。牵引成骨治疗用于矫治小下颌效果非常好,目前在国内外亦已广泛开展38242。由于牵引成骨只能延伸下颌骨,故尚不能完全代替睡眠呼吸暂停低通气综合征的其它治疗方法,诸如舌骨喉头悬吊术、腭咽成形术等。2.5缝牵引成骨的临床应用以往,对儿童牙颌发育不良已有用正畸方法进

18、行颌骨扩张或牵引的临床技术,例如快速扩弓等。柳春明等43在此基础上提出了“缝牵引成骨(su tu ral distracti on o stoegenesis,SDO的概念,并以此区别于上述骨截开手术后进行牵引的所谓骨切开牵引成骨技术(o steo tom y distracti on o steogenesis。缝牵引成骨技术主要适用于正在生长发育中的儿童或少年。其原理为应用口外牵引装置而不是以牙齿为支抗,借外力牵引正在生长中的骨缝诱导缝区骨形成的矫正方法。缝牵引成骨术也主要用于上颌发育不良的矫治。实验证明口外牵引可使山羊的颧额缝、颧鼻缝、颧上颌缝等处新骨生成活跃,达到牵引成骨的目的44;同

19、样口外牵引装置可使犬的上颌骨水平前移10mm45。在临床上,9例唇腭患儿行上颌骨缝牵引成骨后均获得良好的结果,面容和咬牙合关系均恢复正常43。目前,牵引成骨术的应用正方兴未艾。它虽有创伤小,效果好等不少的优点,但也还存在着疗程长,需解决多方向牵引等难题。任何一种新技术的临床应用都需要有一个实践和积累的过程;任何一项新方法也只有在实践总结的基础上才能确定其适应证和禁忌证。对牵引成骨术来说还有一段路要继续走下去。3创伤的修复重建外科3.1全面部骨折的定义和分类全面部骨折(p an2facial fractu re的名称已见诸文献多年,但对其损伤范围尚无一个明确的界定。张益等46根据33例陈旧性全面

20、部骨折患者提出的诊断标准为:“颧骨复合体、上颌骨、下颌骨三个解剖区同时骨折,伴或不伴鼻眶筛区骨折。至少一处骨折有移位,或粉碎,或缺损。”全面部骨折的面部畸形主要是宽面畸形,并可伴错牙合、张口受限、眼球内陷和复视。根据骨折部位的组合,33例全面部骨折临床上可分为4型: 型,颧骨复合体+上颌骨+下颌骨骨折; 型, 型+颧弓+上颌骨矢状骨折,或髁突骨折,或关节脱位; 型, 型+鼻眶筛骨折; 型, 型+ 型+ 型。 型的构成比分别为:21121%、42142%、6106%及30130%。3.2眼眶爆裂骨折的处理眼眶爆裂骨折的处理原则是疝出的脂肪和组织的复位和恢复眶的解剖结构和容积。无论是自体骨、钛网、

21、聚四氟乙烯(M edpo r以及近期应用的可吸收聚乳酸类制品均可收到较好的效果;而现在的趋势则更多是采用人工材料47。计算机辅助的三维设计技术可使人工材料(如钛网度身定制,以取得更好的“个体化”修复效果48,49。聚乳酸类材料为P(L DLLA70 30,具有适宜的强度和支撑稳定性,可促使在限定期内发生骨愈合。还特别适用于眶底缺损在23c m的缺损。A l2Sukhun等50认为这是文献中首次报道将聚乳酸材料应用于修复眶底缺损。眼眶爆裂骨折的处理时间宜愈早愈好,早期(伤后2周以内比晚期(伤后36个月手术的疗效明显为优51,52。眼眶爆裂骨折如伴有视神经损伤的治疗仍是一个未解决的问题。以前有早期

22、大量应用激素的介绍,近期则未见有更多的报道。3.3下颌骨骨折的微创外科处理下颌骨的解剖结构、骨折特点较适用于微创外科的处理。伏瑞修53报道经口内切口,内镜下对下颌骨骨折复位固定取得了良好的复位和骨折愈合;避免了面部切口瘢痕及面神经损伤等并发症与后遗症。P illing等54则采用特制的套管引导,在引导针钻孔后置入中等螺丝的所谓“套管螺丝系统(cannu lated screw system”治疗下颌骨髁突囊内骨折,可大大地使手术减少创伤。4颞下颌关节强直的修复重建外科以往,颞下颌关节强直手术治疗后的复发率一直偏高。近年的报道复发率有明显的下降。这种进步可能有两种原因:在导致颞下颌关节强直的病因

23、中,创伤的比例明显增多,国外报道甚至可达80%以上。众所周知因感染而引起的关节强直病损比创伤要严重得多。手术经验的不断积累和手术技巧的不断改良。4.1保留和复位关节盘的关节成形术主要适用于髁突囊内骨折所导致的颞下颌关节强直 型及 型(Saw hney,1986。国内的文献报道几乎也都同意关节成形术保留关节盘可降低复发率的观点,而且均获得了良好的术后效果55257。4.2双侧喙突交换移植关节成形术王卫红等58报道4例双侧颞下颌关节强直应用双侧喙突交换移植关节成形术,取得47年随访无复发的结果,具有一定的新意。由于关节强直患者的颞肌代偿运动增加,作者还发现所有患者的喙突均有不同程度的增生延长,最长

24、者甚至越过颧弓上缘,此十分有利于供关节重建。之所以行两侧交换移植,作者认为是为了不改变喙突原有的内外侧面和增加与下颌支之间的密合性。4.3口内入路的颞下颌关节强直成形术Ko等59报道了14例口内入路行颞下颌关节成形(亦称L ai氏手术的经验。切口位于口内颊黏膜下颌支前缘,切除(断喙突后,即可在髁突颈切开成形。该手术没有口外切口瘢痕,不会损伤面神经,具有良好美容效果;缺点是手术野狭窄;术者需要有良好的实践和训练基础。4.4腹部脂肪合并全人工颞下颌关节置换术全人工颞下颌关节置换术在国外已开展多年,国内则刚刚起步。人工颞下颌关节置换后可以在关节区发生异位骨形成(hetro top ic bone f

25、o rm ati on。F ranco 等60在194例个体化全人工颞下颌关节植换术中应用自体腹壁脂肪包绕关节头和关节区。术后经临床及X 线摄片随访,未见到有异位骨形成现象。为全颞下颌关节置换做出了贡献。5参考文献2M ataga I,M o ri K,N inom iya K.R econstructive surgery using socalled m aj o r flap s fo llow ing o ral cancer ablati on:25years experience.Int J O ralM axillofac Surg,2005,34(Supp l:27.3L ei

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27、Supp l:95.11M aurer P,Seyfert H,Eckert AW,et a l.A llop lastic m andibular reconstructi on and m icro suargicai flap s.A analysis of success determ inant facto rs.O ralM axillofac Surg,2005,34(Supp l:28.12Beltrao Gc,A breu A T,Beltrao N F,et a l.A utogenous bone graft and PR P fo r m axillary recons

28、tructi on.Int J O ralM axillofac Surg, 2005,34(Supp l:39.13E lagzzar R F,A bdelhady A I,E lsayyad GE,et a l.R epair ofm andibular continuity defects using m ini p lates and auto logous p latelet rich p las m a in dogs.Int J O ral M axillofac Surg,2005,34 (Supp l:40.14Chang Y M,W ei FC.M alignancy tu

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34、o tic defo rm ity,repo rt of41cases.Int J O ral M axillofac Surg,34 (Supp l:53.41Soares MM,Pai o la D,Guerra F.T he use of intra o ral distracti on o steogenesie fo r the treatm ent of severe upper airw ey obstractive in ch ildren w ith m icrognath ia.Int J O ralM axillofac Surg,2005,34 (Supp l:54.4

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