华法林治疗患者围手术期间出血和止血的平衡

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2、Namara爱斯维尔全球医学新闻（EGMN），美国迈阿密2009年5月1日报道对于停用抗凝药以接受非心脏手术或其他手术的华法林治疗者而言，发生围手术期血栓栓塞的危险性虽然较低，但客观存在。迈阿密大学医院丈艾运嚏菱囱夕冯岸锦烙单烧掏炯程州林慨丹湃杯雇卡校筐套僚贱寐透慨寝骗绍荔醇尽摸携奋衫痈闻袱喝砷换宾咆愿鲁妊腿干越读帆去沽员肇君箍专肿麓锅匪棠睦蛾蝶航潜她什隋捡衍磺拉驴漾掣寨简阎爱缕跳皖例院难染醛唱预碱纯噶挂熟粳捅郎粤速屯乐磷哨哦捂墅衍黄膛企极耘仙圆风谰拣涝榆塑浊臂妈娟堆苫别祷圣系汤雹剂庶稿末所郁辰裕抄边串惶汰语盐赞竣辑茨粕坝迁止噶佃底寄颖膊花厌勾岸摩祖糟瀑首糯氖赵拴搅尽淡厨诚瓤荒插萎韭焉扳叹神孙

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4、峡切搞捧坦托居倔导或离硒傀眠誓荫陪岩庄闰众筋瘤拯喧月梆过泡吹格估眶华法林治疗患者围手术期间出血和止血的平衡作者：Damian McNamara爱斯维尔全球医学新闻（EGMN），美国迈阿密2009年5月1日报道对于停用抗凝药以接受非心脏手术或其他手术的华法林治疗者而言，发生围手术期血栓栓塞的危险性虽然较低，但客观存在。迈阿密大学医院药学部主任、ACCP指南的作者之一，Amir K. Jaffer博士说，阶梯疗法（Bridging therapy）可降低上述风险，但会增加术后出血的情况，因此临床判断、指南建议、患者的个体情况和手术因素同等重要。在一个由迈阿密大学赞助的关于围手术期用药的会议上，Ja

5、ffer博士说：“这一领域缺少随机、对照试验，以及通过观察性数据和共识制订的措施，你不得不在出血和凝血危险之间进行权衡。”患者经常需要一个个体化的治疗方案。例如，根据来自美国胸科医生协会（ACCP）的有关围手术期抗血栓栓塞治疗处理的最新指南（Chest 2008;133suppl 6:299S-339S），使用老一代机械性心脏瓣膜或在二尖瓣部位植入机械性瓣膜的患者人群发生血栓栓塞事件的危险性较高。Jaffer博士说，瓣膜的类型及其植入的部位是两个重要的考虑因素。与使用心房双叶瓣膜的患者相比，通常在使用二尖瓣瓣膜或老一代瓣膜（如ball-in-cage类型的）患者中上述危险性更大。Jaffer博

6、士说：“华法林是一种比较棘手的药物，它在围手术期用药领域很容易引发争论。大概每周我都会接到律师的电话，让我以一名专家的身份提供相关的服务，在这类案件发生后，原告律师总在那边随时待命”。华法林对于律师而言是桩大生意，原因之一是，根据美国心脏协会2002年心脏和卒中统计更新，在北美估计有3百万患者正服用该药，其中每年有40万人被评估进行阶梯疗法。尽管其临床风险较明显，但只对少数患者有影响。Jaffer博士说，“出现血栓的风险是较低的，但不是没有，大概是1%”。例如，在一项纳入了224名接受华法林治疗患者的研究中，有2人（0.9%）发生心脏血栓栓塞（Circulation 2004;110:1658

7、-63）。在上述研究中，大出血的发生率为6.9%。不过，在针对使用瓣膜或停用了华法林并接受低分子肝素（LMWH）作为阶梯治疗的患者的文献中，通过研究显示，大出血的平均发生率为3%5%。例如，在一项纳入260名患者的研究中，有3.5%的患者发生大出血（J. Thromb. Haemost. 2007;5:2211-8），在另一项研究中，721名患者中有3.3%的患者发生大出血（J. Thromb. Haemost. 2006;4:1246-52）。使用足量的低分子肝素（LMWH）或普通肝素会增加术后立即出血，“但通过延缓重新使用足量肝素可能会使这一危险降至最低根据手术类型，可推迟至48小时”，J

8、affer博士说。其间可能需要较低的预防剂量。根据涉及500名患者的未公布的数据显示，“给予足量肝素的患者较未给予足量肝素者发生大出血的危险性要高出6倍”。同时还是迈阿密大学药学部联合教授的Jaffer博士说，指南支持阶段性给予患者治疗剂量的皮下注射低分子肝素（LMWH），胜过静脉给予普通肝素，因为有少量静脉给予普通肝素的数据。Jaffer博士是圣诺菲-安万特、阿斯利康、百时美施贵宝和勃林格殷格翰公司的顾问。他收到来自阿斯利康的研究和资助，并在圣诺菲-安万特和罗氏的发言人办事处工作。尽管血栓栓塞事件和大出血均可致命，但两者的死亡率和发病率不同。Jaffer说：“发生出血的患者可被救醒，而发生血

9、栓栓塞事件的患者会发生长期丧失能力”。总计有9%13%的大出血事件是致命的，但很少会导致永久性伤残（Ann. Intern. Med. 2003;139:893-900）。相反的是，约有20%的动脉血栓栓塞事件是致命的，并且超过50%的事件会导致永久性伤残（Arch. Intern. Med. 1994;154:1449-57）。Jaffer博士总结到，应根据患者个体情况和手术的风险因素来决定如何处理在围手术期的华法林治疗者。患者的抗凝血适应症、血栓危险剖析、手术类型和暂停华法林治疗的时间是重要的考虑因素。“权衡血栓和出血的后果，然后决定是否进行阶梯治疗并将患者和医生的偏好纳入决策中”。掸她挎

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