2019执业医师考试大纲主要新增知识点

1、2019 执业医师考试大纲主要新增知识点（实践技能）颈肩痛【基本知识】（一）概述颈肩痛是一组临床常见症状，是指后枕部、颈项部、肩背部等处的疼痛，常 伴有颈部僵硬、颈肩部活动受限或上肢放射痛等症状。 可发生颈肩痛的疾病较多， 以颈椎病和颈项部肌筋膜炎为最多见。颈肩痛仅仅是一组临床症状， 其表现多样，关键是做好鉴别诊断， 明确病因， 进行恰当治疗。（二）常见病因及分类 颈椎病是指因颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所导致的脊 髓、神经、血管等结构受压而表现出的一系列临床症状和体征。1. 颈椎间盘退行性变是导致颈椎病发生和发展的最基本原因。由于椎间盘退变而使椎间隙狭窄， 关节囊、韧带松弛，脊

2、柱活动时稳定性下降，进而引起椎体、关节突关节、钩椎 关节、前后纵韧带、黄韧带及项韧带等结构变性、增生、钙化。退变逐步进展， 最终出现脊髓、神经、血管受到刺激或压迫的表现。2. 损伤（1）急性损伤：各种原因所致颈部骨与软组织外伤。曾经发生的急性颈项部软 组织创伤，未经及时正确治疗，转化为慢性创伤性炎症。（2）慢性劳损：长期低头伏案工作，颈部处于单一的固定姿势，或肩部持续性 负重，形成慢性劳损。（3）各种急、慢性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病。3. 颈部结构性异常（1）颈推先天性椎管狭窄： 是指在胚胎或发育过程中椎弓根过短， 使椎管矢状径小于正常 （ 14-16m）。在此基础上

3、，即使颈椎轻度退行性变，也可出现神经压迫症状而发病。（2）颈椎曲度异常或不稳：机体为维持局部或全身的平衡状态而使肌肉长期处于紧张状态， 有时或可急 性发作。4. 环境因素 寒冷和潮湿因素影响肌肉筋膜的营养和代谢， 天气状况对颈肩痛的发病影响 较大。5. 心理因素 抑郁症、强迫症、慢性焦虑状态与颈肩痛的发生有一定关系。6. 其他因素 包括风湿性疾病、颈部软组织感染、结核、骨的原发性肿瘤或转移瘤、脂肪 瘤、纤维瘤、血管瘤等也有一定关联（三）临床特点1. 急性损伤 有明显的外伤史，损伤后颈肩部疼痛、肿胀、功能受限。局部压痛，骨折部 位棘突上叩痛颈椎可能有后突或侧突畸形， 并有活动障碍。 颈椎骨折脱位

4、压迫脊 髓可有脊髓损伤表现。2. 慢性劳损 多有长期伏案工作史， 主要表现为颈项肩背部的慢性疼痛， 晨起或天气变化 及受凉后症状加重，活动后则疼痛减轻，常反复发作。急性发作时，局部肌肉痉 挛、颈项僵直、活动受限。遭遇天气变化，寒冷潮湿或身体过度劳累及精神紧张 时症状加重。 该病易被漏诊或过度检查治疗。 体格检查时可在疼痛区域内触摸到 明显的痛点、痛性结节（筋膜脂肪疝）、索状物局部肌肉痉挛，严重者颈椎活动 受限，但无神经受损的表现。3. 退行性病变中年以上病人，颈肩部疼痛可为单纯颈痛，或伴有头痛、头晕、上肢放射性 疼痛及麻木、 四肢无力、行走不稳及各种交感神经症状。 有时会因某个姿势改变 时突然

5、剧烈疼痛，颈部处于强直被动体位。4. 炎症性病变（1）结核性脊椎炎： 腰椎最易受累其次为胸椎，颈椎并不多见。疼痛局限于颈项部，呈隐痛、钝痛或酸痛夜间明显，活动后加剧。伴有低热、盗汗、乏力、纳差。晚期可有脊柱 畸形、冷脓肿及脊髓压迫症状。（2）化脓性脊椎炎： 本病不多见，常因败血症、外伤、颈椎手术所致。疼痛剧烈，有明显压痛、叩痛，伴畏寒、高热等全身中毒症状。5. 脊椎肿瘤以转移性恶性肿瘤多见， 如前列腺癌、 甲状腺癌、 乳腺癌等转移或多发性骨 髓瘤累及颈椎，其表现为顽固性疼痛剧烈而持续。【病史采集要点】（一）现病史 要深人了解病人的年龄、性别、职业特点、从业时间长短及发病诱因，注意 不同类型颈椎

6、病的临床特点。 颈椎病是颈肩部疼痛的常见病因， 但颈肩部疼痛并 不等同于颈椎病。 年轻人的颈肩痛常常是颈项部肌膜纤维织炎， 与长期低头伏案 工作姿势相关。颈项部急性软组织损伤可转变为慢性创伤性炎症， 表现为颈肩痛。 老年病人的颈肩痛尚需与粘连性肩关节囊炎进行鉴别。 枕大神经炎引起的颈部疼 痛也并不少见。颈肩痛还可见于颈部外伤、感染等情况。采集要点如下：1. 起病时间起病时间是问诊的第一步， 外伤、 感染等病人可以准确说出疼痛时间， 慢性疲 劳损伤仅能出大概时间，但大多能准确说出疼痛加重的时间。2. 起病缓急 疼痛出现的缓急因不同疾病而异， 颈部外伤、 感染性病变起病急骤， 如交通事 故所致颈部

7、第二章病史采集急性损伤。 颈部姿势不正所致疼痛往往也呈急性发病 状态，如颈椎小关节素乱综合征常于晨起突然发病， 颈部软组织慢性疲劳损伤起 病缓慢。3. 疼痛部位不同疼痛部位， 相关引发的疾病有所不同。 颈椎及其软组织病变引起的疼痛多 在病变部位。 枕大神经炎的压痛部位在枕外隆突旁斜方肌附着点。 粘连性肩关节 囊炎的压痛部位多在肱二头肌间沟、肩峰端、肩胛冈上肌、肩胛冈下肌部位。4. 疼痛的性质疼痛的性质可初步判断病变的性质， 骨折和急性扭伤多为锐痛， 化脓性炎症呈 跳痛，颈部软组织慢性劳损为胀痛， 颈椎间盘突出压迫神经根的疼痛致放电样疼 痛。粘连性肩关节囊炎有时也表现为锐痛。5. 疼痛的程度 急

8、性外伤、炎症、突出的间盘压迫神经根、粘连性肩关节囊炎等的疼痛剧烈， 往往难以忍受， 影响睡眠。 颈部软组织慢性劳损引起的疼痛一般轻微模糊， 甚至 感觉头部昏昏沉沉。6. 疼痛的诱因及缓解因素粘连性肩关节囊炎常于局部受凉时发病， 局部温热治疗可以缓解。 颈椎间盘突 出压迫神经根的疼痛每于急、 慢性损伤后发病， 颈部制动可使之缓解。 颈部软组 织慢性劳损在颈椎过度疲劳时发病，休息及理疗可缓解。7. 疼痛的演变过程颈部软组织慢性劳损可以反复发作，经去除诱发因素可得到良好缓解及治愈。 粘连性肩关节囊炎表现为自愈过程。颈椎病可表现为进行性加重。8. 伴随症状除颈肩痛外， 不同病因表现为不同的伴随症状，

9、如神经根型颈椎病可有上肢放 射痛，脊髓型颈椎病可伴随四肢无力， 椎动脉型颈椎病活动颈椎时头晕， 交感神 经型颈椎病伴有交感神经兴奋或抑制症状， 粘连性肩关节囊炎伴随肩关节活动明 显受限，枕大神经炎伴有头痛等。9. 诊疗经过患病以来是否到医院就诊 ?做过哪些检查 ?结果如何 ?治疗和用药情况，疗效如何?10. 患病以来一般情况问诊饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病史五项，以了解全身般情 况。（二）相关既往及其他病史的问诊1. 既往史有无结核、肝炎、糖尿病、肿瘤病史及其他慢性病史， 有无药物和食物过敏史， 有无颈肩部外伤及手术史。2. 生活习惯及职业特点睡眠姿势不正及枕头的高低不合适，

10、 可致小关节紊乱综合征及诱发颈椎病。 长 时间低头动作易导致颈部软组织疲劳损伤。 工作环境湿冷可致颈项部肌筋膜炎及 粘连性肩关节囊炎。【例题】 简要病史：女性， 48岁。颈肩部疼痛并向左上肢放射，加重 1 周。 本例病人最可能是神经根型颈椎病引起的颈肩痛。相关的病史采集应包括： （一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊 （1）起病情况：颈部是否受伤，是否颈部过度疲劳，包括睡眠姿势等可能引起 发病的因素。 是突然发病还是缓慢起病， 疼痛是否持续存在。 有无缓解和缓解因 素，包括体位、制动等。（2）颈肩痛的性质和程度：是急性锐痛还是持续性胀痛，有否伴随症状，疼痛 可否忍受。（3）颈肩痛的部位疼痛什么部位最明显，是颈部还是肩部。2.诊疗经过（1）是否到医院就诊，做过哪些检查。1）影像学检查：如颈