培训基地评估调查表Y表

1、Y表1: 北京市住院医师规范化培训基地（医院）基本情况基地名称邮政编码 培训主管领导 联系电话 办公室： 手机：1. 医院资质 （在符合的项目方框内划“”） 附属医院 教学医院 其他 ； 三级甲等 三级 二级甲等总床位数 张门诊量 人次/年急诊量人次/年 收治病人总数 人次/年手术数量例数/年2.培训的组织管理和制度 培训基地负责人职务职称具体管理干部 职务职称建立了住院医师规范化管理制度 有 无 个3.培训条件科室设置临床科室： （ ）个能否满足培训需要： 能 否 医技科室： （ ）个能否满足培训需要： 能 否 其它特色科室（具体名称）: 培训设施教室或会议室（可供教学用）： 200平方米教

2、室 个 / 100平方米教室 个多媒体教学设备： 有 无计算机： 台医学信息检索条件： 有 无可检索到的数据库有（举例2-3个）:临床技能模拟训练中心 有 无 总面积： （ ）平方米模拟示教室（30平方米/间） / 其它技能训练教室 个动物试验室： 有 无 / 手术操作台 个有无模拟训练设备：有 无（另附表格） /总资产 万元有无专人管理 有 无 / 有无管理办法有 无有无技能训练课程安排 有 无有无技能训练教材 有 无拟申报专门训练专业：4师资队伍（师资队伍为具有中级及以上职称者）师资队伍 总人数人 副高及以上职称 人，占 %中级职称人，占 %博士学历人硕士学历人，占 %本科毕业人，占 %经

3、过师资培训人近三年累计： 人5.自评报告(500字以内)Y表2-1:北京市住院医师规范化培训基地医疗工作量调查表（门、急诊和收治病人数量）单位名称： 培训基地名称： 科室门诊量急诊量收治病人数备注合计注：1.根据医院统计资料提供2013年度数据。2.设有三级学科的培训科室，应按照三级学科分别填写，如内科，应注明心血管内科、呼吸内科等。3.全科提供与全科培训相关的主要科室情况：如内、外、妇、儿、急、康复等。Y表2-2：北京市住院医师规范化培训基地医疗工作量调查表（病例、病种数）单位名称： 培训基地名称： 科室病种名称病例数备注合计 种注：1.根据医院统计资料提供2013年度数据。2.设有三级学科

4、的培训科室，应按照三级学科分别填写，如内科，应注明心血管内科、呼吸内科等。3.全科提供与全科培训相关的主要科室情况：如内、外、妇、儿、急、康复等。Y表2-3：北京市住院医师规范化培训基地医疗工作量调查表（手术数量）单位名称： 培训基地名称： 科室手术名称例数备注 合计 种注：1.根据医院统计资料提供2013年度数据。2. 设有三级学科的培训科室，应按照三级学科分别填写，如外 科，应注明普通外科、骨科等。3.全科提供与全科培训相关的主要科室情况：如内、外、妇、儿、急、康复等。Y表2-4：北京市住院医师规范化培训基地医疗工作量调查表（技能操作数量）单位名称： 培训基地名称： 科室技能操作名称例数备

5、注合计 种注：1.根据培训登记手册和相关记录本提供2013年度数据。2. 设有三级学科的培训科室，应按照三级学科分别填写，如内科，应注明心血管内科、呼吸内科等。 3.全科提供与全科培训相关的主要科室情况：如内、外、妇、儿、急、康复等。Y表3-1： 北京市住院医师规范化培训基地培训人数调查表 （一）参加本院培训基地培训人数单位名称： 填表日期： 填表人： 年份 科目2011年2012年2013年合计内科外科妇产科儿科儿外科神经内科急诊科麻醉科精神科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科医学影像科医学检验科临床病理科医院药师康复医学科全科医学科合计Y表3-2：（二）非培训科室住院医师外送培训人数 单位名称：

6、填表日期： 填表人： 年份 科目2011年2012年2013年合计内科外科妇产科儿科儿外科神经内科急诊科麻醉科精神科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科医学影像科医学检验科临床病理科医院药师康复医学科全科医学科合计Y表3-3：（三）培训基地接收外单位住院医师培训人数单位名称： 填表日期： 填表人： 年份 科目2011年2012年2013年合计内科外科妇产科儿科儿外科神经内科急诊科麻醉科精神科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科医学影像科医学检验科临床病理科医院药师康复医学科全科医学科合计Y表3-4： (四) 三级学科住院医师培训人数 单位名称： 填表日期： 填表人： （三级学科）2011年2012年2013年备注

7、合计注：在培住院医师数是指当年度接纳新生以后，培训基地所有在培住院医师数量。具备三级学科培训基地的培训科室，应按照三级学科分别填写，如内科，应注明心血管内科、呼吸内科等。Y表4 ：北京市住院医师规范化培训基地师资情况调查表单位名称： 填表日期： 填表人： 序号培训专业指导医师人数正高副高中级经过师资培训人数合计 博士学历： 人硕士学历： 人本科毕业： 人注：此表由培训基地所在医院人事部门填写Y表5： 北京市住院医师规范化培训基地（医院）年度培训工作计划基地名称： 年度： 月 份 培训计划内容 责任人Y表6-1： 北京市住院医师规范化培训基地管理科研课题调查表（一）单位名称： 填表日期： 填表人

8、： 年份科研课题（项）其中院级市级国家级201120122013合计Y表6-2： 发表管理论文一览表（二）单位名称： 填表日期： 填表人： 编号第一作者部门论文名称发表时间发表刊物备注Y表6-3： 住院医师规范化培训医院改革与创新项目调查表（三）（每项内容限500字）单位名称： 填表日期： 填表人： 1.项目名称开始时间结束时间内容介绍2.项目名称开始时间结束时间内容介绍Y表7： 住院医师规范化培训质量评估表基地名称填写日期： 1. 学员评估基地、专科和指导医师 （在符合的项目方框内划“”）征求意见 有 无 召开座谈会有 无次/年 参加 人次/年问卷调查有 无次/年发放问卷共 份主要问题：2.指导医师评估学员和基地 有 无 次/年评估形式： 座谈会 问卷调查 考核主要问题：3.送培单位意见评价住院医师 对培训基地质量：很满意 满意 一般 不满意 评价培训基地培训管理： 很满意 满意 一般 不满意 主要问题：及时反馈 有 无反馈形式：信函 邮件 电话Y表8： 北京市住院医师规范化培训基地经费调查表单位名称： 填表日期： 填表人