癫痫神经内科教学课件

1、癫痫神经内科教学课件 癫痫癫痫(Epilepsy)是一组由已知或未知病是一组由已知或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化且常因所引起，脑部神经元高度同步化且常具自限性的异常放电所导致的综合征。具自限性的异常放电所导致的综合征。以反复、发作性、短暂性、通常为刻板以反复、发作性、短暂性、通常为刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。由性的中枢神经系统功能失常为特征。由于异常放电神经元的位置不同，放电扩于异常放电神经元的位置不同，放电扩布的范围不等，病人的发作可表现为感布的范围不等，病人的发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之。经功能障碍或兼

2、有之。 每次发作称为痫性发作，持续存在的每次发作称为痫性发作，持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫。癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫。在癫痫中，由特定症状和体征组成的，在癫痫中，由特定症状和体征组成的，特定的癫痫现象称为癫痫综合征，每种特定的癫痫现象称为癫痫综合征，每种癫痫综合症具有不同的病因、病理、预癫痫综合症具有不同的病因、病理、预后以及转归。癫痫对患者心理，认知及后以及转归。癫痫对患者心理，认知及社会因素都有明显的影响。社会因素都有明显的影响。 国际抗癫痫联盟（ILAE）提出的癫痫发作新定义认为“癫痫发作是脑部神经元高度同步化异常活动所引起，由不同症状和体征组成的短暂性临床现象

3、”。脑部神经元高度同步化的异常活动、发作的短暂性及特殊的临床现象是癫痫发作的三要素。 癫痫发作是一种临床现象，是由神经元高度同步化异常放电所引起的中枢神经系统功能紊乱，这种功能紊乱只有表现为被临床工作认同的症状和体征才能诊断。在强调癫痫发作短暂性的同时，新定义提出了没有由症状和体征组成的临床表现不能诊断为癫痫的新观点。 新的癫痫定义认为“癫痫是一种脑部疾病，其特点是脑部有持续存在的癫痫反复发作的易感性，以及由于这种发作引起的神经生化、认知、心理和社会后果，癫痫的确定要求至少有一次癫痫发作”。 脑部持续存在的癫痫反复发作的易感性、至少一次癫痫发作的病史及发作引起的神经生化、认知、心理及社会功能障

4、碍是癫痫的三大要素。 脑部持续存在反复发作的易感性指患者脑部存在已被临床实践证实会引起癫痫反复发作的病理条件，而这些病理条件能通过病史或体征、影像学及实验室检查所发现，如癫痫的阳性家族史、脑电图上的痫样放电、肿瘤等。 至少一次癫痫发作成为诊断癫痫的核心条件表明ILAE已经放弃了二次以上发作才能诊断癫痫的传统观点，新观点指导临床医生在明确判断患者脑部存在癫痫反复发作易感性的基础上出现一次癫痫发作就可以开展癫痫的治疗无疑有利于癫痫患者的早期康复。 癫痫都是有病因的，有些病因我们已癫痫都是有病因的，有些病因我们已经知道，有些不知道。前者称为继发性经知道，有些不知道。前者称为继发性癫痫，后者称为原发性

5、癫痫，考虑系继癫痫，后者称为原发性癫痫，考虑系继发性癫痫，但没有找到病因者则称为隐发性癫痫，但没有找到病因者则称为隐源性癫痫。源性癫痫。继发性癫痫继发性癫痫 （1）脑外伤：）脑外伤：脑外伤后癫痫的发病率一般为2%-5%。重症闭合性颅脑损伤伴有颅内血肿者可达25%-30%，成为继发性癫痫最常见的原因之一。婴幼儿的癫痫发作常与产伤有关。 （2） 肿瘤：肿瘤：癫痫病人中有4%以肿瘤为病因。（3）脑血管疾病：）脑血管疾病：在老年性癫痫中，32%是由中风引起。中青年癫痫也有相当部份是由脑血管畸形引起。 （4）中枢神经系统的感染）中枢神经系统的感染：结核、细菌性脑膜炎、病毒性脑炎和脑膜炎、中枢内的真菌感染

6、都可引起癫痫。 （5）寄生虫）寄生虫：长江上游主要为脑型肺吸虫，中下游以血吸虫为主，北方以猪囊虫寄生引起癫痫多见。（6） 药物：药物：能引起癫痫发作的药物主要有青霉素类、喹诺酮类、胰岛素、 利多卡因、吩噻嗪类等。（7）其它：副肿瘤综合症，）其它：副肿瘤综合症，8%-20%的系的系统性红斑狼疮（统性红斑狼疮（SLE）病人可出现癫痫发作；甲状旁腺功能低下出现癫痫发作的比例可达30%-50%。糖尿病和低血糖都可引起癫痫发作。特发性癫痫：特发性癫痫： 原因不明，推测与基因突变有关 隐源性癫痫隐源性癫痫： 推测具有病因，但是尚未明确病因 ，如west综合症、Lennox-Gastaut综合症等。各种病因

7、各种病因 基因突变或表达异常基因突变或表达异常 神经递质或调质异常神经递质或调质异常 引起离子通道引起离子通道结构和功能异常结构和功能异常 离子异常跨膜运动离子异常跨膜运动神经元异常放电神经元异常放电 引起癫痫发作。引起癫痫发作。 单纯部分性单纯部分性 复杂部分性复杂部分性 部分继发全身性性发作部分继发全身性性发作 癫痫发作的分类（癫痫发作的分类（ILAE 1981年分类）年分类）部分性发作部分性发作强直性发作强直性发作阵挛性发作阵挛性发作强直阵挛性发作强直阵挛性发作肌阵挛发作肌阵挛发作失张力发作失张力发作失神发作失神发作 全身性发作全身性发作 （一）临床表现：共性：是所有癫痫发（一）临床表现

8、：共性：是所有癫痫发作都有的共同特征，即发作性、短暂性、作都有的共同特征，即发作性、短暂性、重复性、刻板性。个性：即不同类型重复性、刻板性。个性：即不同类型癫痫所具有的特征，是一种类型的癫痫癫痫所具有的特征，是一种类型的癫痫区别于另一种类型的主要依据。区别于另一种类型的主要依据。 （二）脑电图上的痫性放电：突出于背（二）脑电图上的痫性放电：突出于背景的爆发性活动，如棘波、尖波、棘慢景的爆发性活动，如棘波、尖波、棘慢波、尖慢波等。波、尖慢波等。 特征：特征：意识丧失、跌倒、四肢抽搐是全身强直意识丧失、跌倒、四肢抽搐是全身强直- 阵挛性发作的临床特征。阵挛性发作的临床特征。临床上可分为三期：临床上

9、可分为三期： 1 、惊厥前期：意识丧失，跌倒、惊厥前期：意识丧失，跌倒 2 、惊厥期：、惊厥期：强直期：主要表现为全身强直期：主要表现为全身骨髂肌强直性收缩，持续骨髂肌强直性收缩，持续10-2010-20秒后进入秒后进入阵挛期；阵挛期：每次阵挛后有一个阵挛期；阵挛期：每次阵挛后有一个短的间隙。短的间隙。 3、 发作后期：从发作到意识恢复约历发作后期：从发作到意识恢复约历5-155-15分钟。醒后病人感头痛、全身酸痛、分钟。醒后病人感头痛、全身酸痛、嗜睡，部分病人有意识模糊，此时强行嗜睡，部分病人有意识模糊，此时强行约束病人可能发生伤人和自伤。约束病人可能发生伤人和自伤。 突然发生和突然终止的意

10、识丧失是典突然发生和突然终止的意识丧失是典型失神发作的特征。型失神发作的特征。 典型失神发作表现为活动突然停止，典型失神发作表现为活动突然停止，发呆、呼之不应，手中物体落地，部分发呆、呼之不应，手中物体落地，部分病人可机械重复简单的动作，每次发作病人可机械重复简单的动作，每次发作持续数秒钟，每天可发作数十、上百次。持续数秒钟，每天可发作数十、上百次。发作后立即清醒，无明显不适，可继续发作后立即清醒，无明显不适，可继续先前的活动。醒后不能回忆。脑电图上先前的活动。醒后不能回忆。脑电图上可见特征性的可见特征性的3Hz棘慢波。青少年以及儿棘慢波。青少年以及儿童多见。童多见。 发作时意识始终存在，发作

11、后能回忆发作的发作时意识始终存在，发作后能回忆发作的生动细节是其主要特征。生动细节是其主要特征。 1、运动性发作：表现为身体的某一局部发生、运动性发作：表现为身体的某一局部发生不自主抽动，可以遗留短暂性肢体瘫痪，称不自主抽动，可以遗留短暂性肢体瘫痪，称Todd麻痹。麻痹。 1、运动性发作：、运动性发作： 贾克森（贾克森（Jackson）发作：从肢体局部开始出现的异）发作：从肢体局部开始出现的异常运动，沿皮质功能区移动，如从手常运动，沿皮质功能区移动，如从手-前臂前臂-肘肘-肩部肩部-口口角角-面部逐渐发作。面部逐渐发作。 旋转性发作旋转性发作2、感觉性发作：表现为肢体或面部的发作性异常感觉，包

12、括视觉、嗅觉、味觉、听觉等异常。 3、植物神经性发作：表现为上腹部不适排便 感、恶心、呕吐、面色苍白、出汗、竖毛、 瞳孔散大等。4、精神性发作：遗忘症（似曾相识，似不相 识、强迫思维等）、情感异常（欣快、愤 怒等）、错视或复杂视幻等。 主要特征是有意识障碍，发作后病人不能主要特征是有意识障碍，发作后病人不能或部分不能复述发作的细节。或部分不能复述发作的细节。 1、自动症（、自动症（automatism）：看起来有目）：看起来有目的，实则没有目的的发作性行为异常，的，实则没有目的的发作性行为异常，包括口消化道自动症、手足自动症、语包括口消化道自动症、手足自动症、语言性自动症等。言性自动症等。 2

13、、仅有意识障碍：需与失神发作鉴别、仅有意识障碍：需与失神发作鉴别（教材（教材P245表表12-2） 3、自动症伴有意识障碍：常以精神或特、自动症伴有意识障碍：常以精神或特殊感觉症状为先兆，随后出现意识障碍殊感觉症状为先兆，随后出现意识障碍或自动症。或自动症。典型表现是棘波、尖波、棘-慢或尖-慢波。 不同类型的癫痫，脑电图上有不同的不同类型的癫痫，脑电图上有不同的表现，可辅助进行癫痫发作类型的确定。表现，可辅助进行癫痫发作类型的确定。失神发现表现为失神发现表现为3HZ3HZ的棘的棘- -慢波；局灶性慢波；局灶性痫样放电多提示系部分性发作；广泛性痫样放电多提示系部分性发作；广泛性痫样放电则多为全身

14、性发作。痫样放电则多为全身性发作。常规脑电常规脑电图只能记录到部分患者的痫样放电，过图只能记录到部分患者的痫样放电，过度换气、闪光刺激、睡眠剥夺、药物诱度换气、闪光刺激、睡眠剥夺、药物诱导可以提高检出率。但是部分正常人可导可以提高检出率。但是部分正常人可见记录到痫样放电。见记录到痫样放电。1、明确是否为癫痫、明确是否为癫痫 、癫痫的诊断主要依靠病史，脑电图是、癫痫的诊断主要依靠病史，脑电图是重要的佐证。重要的佐证。 、癫痫的共性和个性是诊断癫痫的主要、癫痫的共性和个性是诊断癫痫的主要依据。依据。 、排除其它疾病。、排除其它疾病。2、明确癫痫发作的类型或者癫痫综合症：、明确癫痫发作的类型或者癫痫

15、综合症：特别是发作类型对于抗癫痫药物选择至特别是发作类型对于抗癫痫药物选择至关重要。关重要。3、确定癫痫的病因：特别是继发性癫痫，、确定癫痫的病因：特别是继发性癫痫，选择影像学手段等进行筛查。选择影像学手段等进行筛查。 1、假性发作（、假性发作（pseudoseizures）：假性发）：假性发作是一种非癫痫性的发作性疾病，是由作是一种非癫痫性的发作性疾病，是由心理机制而非脑电紊乱引起的感觉、运心理机制而非脑电紊乱引起的感觉、运动、情感和体验异常。动、情感和体验异常。 （1）没有真正的意识丧失；）没有真正的意识丧失； （2）发作时脑电图上无痫性放电）发作时脑电图上无痫性放电 （3）抗癫痫药治疗无

16、效，暗示治疗可有）抗癫痫药治疗无效，暗示治疗可有 一定效果一定效果 2、晕厥（、晕厥（syncope）：常有意识丧失、跌倒，部）：常有意识丧失、跌倒，部分病人可出现肢体的强直或阵挛，需与癫痫的分病人可出现肢体的强直或阵挛，需与癫痫的全身性发作鉴别。下列几点支持晕厥的诊断：全身性发作鉴别。下列几点支持晕厥的诊断： 由焦虑、疼痛、见血、过分寒冷、高热诱导由焦虑、疼痛、见血、过分寒冷、高热诱导的发作；的发作； 站立或坐位时出现的发作；站立或坐位时出现的发作； 伴有面色苍白、大汗者。伴有面色苍白、大汗者。 晕厥是缺血引起，因而其晕厥是缺血引起，因而其“缺失缺失”症状多于症状多于刺激症状，肢体的无力、肌

17、张力低下较强直、刺激症状，肢体的无力、肌张力低下较强直、阵挛多见；阵挛多见； 原发疾病的存在也有利于晕厥的诊断，原发疾病的存在也有利于晕厥的诊断，如心如心脏疾病、贫血、低血糖等。脏疾病、贫血、低血糖等。 3、短暂性脑缺血发作（、短暂性脑缺血发作（TIA）:老年人多老年人多见，通常具有动脉粥样硬化、高血压、见，通常具有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等危险因素。糖尿病等危险因素。 病因治疗病因治疗 单次发作的治疗单次发作的治疗 发作期发作期 药物治疗药物治疗 癫痫状态的治疗癫痫状态的治疗 物理疗法物理疗法 发作间期发作间期 手术治疗手术治疗1正确的决定正确的决定用药时间：一般说来，癫痫用药时间：一般

18、说来，癫痫一经诊断明确，就应用药；首次发作者，一经诊断明确，就应用药；首次发作者，可在告之抗癫痫药可能的副作用和不治可在告之抗癫痫药可能的副作用和不治疗的可能后果情况下，根据病人及家属疗的可能后果情况下，根据病人及家属的意愿，酌情选择用或不用抗癫痫药。的意愿，酌情选择用或不用抗癫痫药。 2 2如何选药如何选药 依据发作类型、副作用大小、依据发作类型、副作用大小、药物来源、价格来决定。其中最主要的药物来源、价格来决定。其中最主要的依据是癫痫发作的类型依据是癫痫发作的类型. . (1) (1) 部分性发作首选卡马西平，次选丙部分性发作首选卡马西平，次选丙戊酸，苯妥英和苯巴比妥。戊酸，苯妥英和苯巴比

19、妥。 (2)(2)部分性继发全身强直部分性继发全身强直-阵挛性发作首选阵挛性发作首选仍是卡马西平，次选丙戊酸、苯妥英或仍是卡马西平，次选丙戊酸、苯妥英或苯巴比妥。苯巴比妥。 2 2如何选药如何选药 (3) (3)全身强直全身强直-阵挛性发作首选丙戊酸，次选卡阵挛性发作首选丙戊酸，次选卡马西平、苯妥英。马西平、苯妥英。 (4) (4)失神发作首选乙琥胺或丙戊酸，次选氯硝失神发作首选乙琥胺或丙戊酸，次选氯硝西泮。西泮。 按发作类型选药参考表（传统抗癫痫药） 发作类型 可选药 部分性发作和 部分继发全身发作 卡马西平 苯妥英钠 苯巴比妥 丙戊酸 全身强直-阵挛性发作 丙戊酸 卡马西平 苯妥英钠 强直

20、性发作 卡马西平 苯妥英钠 苯巴比妥 丙戊酸 阵挛性发作 丙戊酸 卡马西平 典型失神、肌阵挛发作 丙戊酸 乙琥胺、氯硝西泮 非典型失神发作 乙琥胺 氯硝西泮或丙戊酸 按发作类型选药参考表（已在中国上市的新抗癫痫药） 发作类型 可选择的药 部分性发作和 部分性继发全身性发作 妥泰、 左已拉西坦、奥卡西平、 拉莫三嗪 全身强直-阵挛性发作 妥泰 拉莫三嗪 奥卡西平 卡巴喷丁 强直性发作 妥泰 拉莫三嗪 左已拉西坦 阵挛性发作 左已拉西坦、妥泰、奥卡西平。 失神发作 拉莫三嗪 肌阵挛发作 左乙拉西坦、妥泰3 3如何决定药物的剂量：从小剂量如何决定药物的剂量：从小剂量开始，逐渐增加，达到即能控制发开始

21、，逐渐增加，达到即能控制发作，又没有明显副作用时为止。如作，又没有明显副作用时为止。如不能达此目的，宁可满足部分控制，不能达此目的，宁可满足部分控制，不要出现副作用。不要出现副作用。4 4单用或联合用药：单一药物治疗单用或联合用药：单一药物治疗是应遵守的基本原则，如治疗无效，是应遵守的基本原则，如治疗无效，可换用另一种单药，但换药期间应可换用另一种单药，但换药期间应有有5-75-7天的过渡期。天的过渡期。 下列情况可考虑进行合理的多药治疗下列情况可考虑进行合理的多药治疗 有多种类型的发作有多种类型的发作 针对药物的副作用针对药物的副作用 针对病人的特殊情况针对病人的特殊情况 对部分单药治疗无效的病人可考虑联对部分单药治疗无效的病人可考虑联 合用药合用药 联合用药应注意：联合用药应注意： 不能将药理作用相同的药物合用；不能将药理作用相同的药物合用； 尽量避开有相同副作用药物的合用；尽量避开有相同副作用药物的合用； 不能无目的的乱用；不能无目的的乱用； 要注意药物的相互作用。要注意药物的相互作用。 5 5如何服药如何服药 根据药物的性质可将每根据药物的性质可将每日的剂量分次服用。半衰期长的药日的剂量分次服用。半衰期长的药物可每日物可每日1-21-2次，如苯妥英、苯巴比次，如