心力衰竭的中医治疗思路_第1页
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文档简介

1、心力衰竭的中医治疗思路         【关键词】  心力衰竭;辨证论治;虚实;阴阳心力衰竭是指在适当的静脉回流的情况下,由于心排量绝对或相对减少,不能满足机体组织代谢需要的一种病理生理状态。其主要特点为体(或肺)循环淤血和组织血液灌注不足,是各种心血管疾病的急危重症和最终归宿。随着人们生活水平提高、生活节奏加快和心理压力增大,心力衰竭的发病率逐年上升,已成为现代社会常见病、多发病。传统治疗以提高心输出量,增强心排量为主要目的;现在已转变为以维护衰竭的心脏,提高心衰病人的远期预后,延长寿命和提高生存质量为

2、主要目的。中医治疗心力衰竭能够减轻症状,减少复发,调整机体的阴阳平衡,明显改善病人的远期预后,提高生存质量。故本文仅就心力衰竭的中医治疗思路略谈一二,以商榷于同道。中医古籍中虽未见有“心力衰竭”之病名,而“心衰”一词,却最早出现于宋代圣济总录心脏门:“心衰则健忘,不足则胸腹胁下与腰背引痛,惊悸,恍惚,少颜色,舌本强”。与“心衰”有关的描述,则最早见于内经:“心胀者,烦心短气,卧不安”,“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,上气而喘”。心力衰竭在临床上多见于“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“痰饮”“心水”等病证中。在治疗时紧紧抓住其发生发展的各个临床阶段,分证型论治,分阶段论治,因时、因地、因人而异,辨

3、证的过程中注重整体调节,使人体在气血阴阳诸方面达到内外的协调统一,方可起沉疴于危难之中。1  分阶段,细察病机在心衰的初始阶段,患者常表现为心悸,气短,活动量下降,腹胀,水肿,纳差,舌质淡暗苔白厚,脉沉滑等一派痰浊内扰的征象。在痰浊内扰的病理基础上,气机阻滞,淤血不行,脉络淤滞,痰淤互结。“血不利则为水”;水气内停,“盖水为至阴,故其本在肾;水化为气,故其标有肺;水唯畏土,故其制在脾”,肺失通调,脾失转输,肾失气化,而导致痰淤水内停,痰淤之邪与水饮胶结,构成了仲景所谓的“心水”,“其人身重而少气,不得卧,烦躁”。在此阶段,患者表现出一派痰淤水互结的证候,是因为病之初期,正气始衰,邪气

4、盛实,邪正相争剧烈,故表现出一派邪实征象。在论治过程中,应以泻实为主要手段,治宜活血利水化痰为法。具体施治中,注意痰阻部位,水停与淤阻之间的主次辨证关系,肺脾肾三脏的轻重主次,或以祛痰逐水为主,或以活血利水为主,同时应注重调畅气机,正所谓“气行则水行,气滞则水停”。方选葶苈大枣泻肺汤、五苓散、猪苓汤等加减,还应顾护脾胃之气,则可能在早期收功。随着心脏基础疾病的加重,或临床上过应用攻伐之剂后,正气大虚,大部分患者的证候特征便出现了虚实夹杂的趋势,一方面痰、喘、悸诸症并存;另一方面,畏寒,舌淡,自汗的阳虚气虚更趋明显。细察病因不难发现,一是早期的实证掩盖了某些虚证的迹象,二是过度的活血利水之剂耗伤

5、了机体之真阴真阳,三是心力衰竭病人总是老年人居多,年长之人,肾气渐衰,五脏之阳气失去温养。其于此虚证病机,使原来的实证更加缠绵难愈。此期治疗中,应虚实兼顾,根据不同的病机,细查其中的虚实变化,详审病机的侧重,或以补虚为主,或以泻实为主。补虚时着重应温补阳气;阳气得温则运,水湿得以畅,淤水方可消利,泻实时应时时不忘补益正气,否则会犯虚虚实实之戒。谴方用药应以真武汤、四君子汤、肾气丸与五苓散加减。并随着病机实的转化及时调整补泻药品的比重。在失于治疗或基础疾病加重或调摄失当时,此种阳虚与痰瘀水夹杂的病机继续进展,阳虚日久,并发阴虚,且痰浊耗伤真阴,加之大量的扩管利尿西药亦劫伤阴津。故在心衰病人的后期

6、,会出现真阴亏耗,真阳衰败,浊邪滞结难消的机转。病人常常是心悸与喘嗽并见,腹胀与水肿难消,口干多梦与盗汗共存,舌质光红,脉虚细涩之象多见。由于虚与实缠绵互滞,病情至重至深。在此阶段,治疗实难收功。泻实则病体更虚,补虚则邪实更甚。此时论治,应仔细分析病机,抓住病机中偏虚偏实中主要的一面,小心论治,细细体察,燮理五脏之阴阳虚实,或重用桂附之剂以壮真阳,或用大补阴丸以滋真阴,将衰败之阴阳渐复,使滞结之浊邪缓消。切忌急功近利,欲速则不达。         2  论虚实,分清主次在心力衰竭的发展变化过程中,五脏阴阳

7、气血的虚实变化是病情进展或加重一个重要原因。久患心脏疾患,累及于肾,或因年老体衰,或因先天禀赋不足,命门火亏,五脏之阴阳失于温煦、濡养。而“心本于肾”,致心阳不振,失于温煦,清李用粹“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气失守,神去则舍空,舍空则郁而停痰,痰居心位,此惊悸之所以肇端也”。心为火脏,温运不足则不能主血脉,主神志。脾阳失于温运,不能统摄调达四末之气血,不能养心安神,不能运化水湿,水湿由此而生,气血由此而乱,心神由此难安;明刘纯伤寒治则曰:“气虚停饮,阳气内弱,心下空虚,正气内动而悸也”,肾阳不足则水湿之邪失于气化,水气内停,凌心射肺,凌心则心悸怔忡,射肺则喘嗽难平,泛于肌肤则水

8、肿常见。可见在心衰的进展过程中,因人体气血阴阳之虚而出现痰湿水气内停,因虚而致实,实中夹有虚证,最后终致虚实夹杂互结,缠绵难愈。论治起来应审度气血虚衰,辨识水道痰淤。当然,在每个具体的病证当中,或以虚为主,如气虚,阴虚,阳虚;或以实为主,诸如痰浊,淤血,水湿,气结;抓住主要矛盾,用心体察虚实的主次和转化;或温运阳气以运化痰湿水气,或祛除淤血以利气血化生,或补肺利气,或益肾气化,或健脾以运水湿,还宜结合患者的体质特点酌情施治,如能细细思量当时的五运六气之虚实,则更能得心应手。故景岳全书说:“然或宜先气而后精,或兼热者宜清,或兼寒者之宜暖,此又当因其病情而酌用之。”3  达平衡,调整阴阳

9、任何疾病发生的根本原因,都是机体阴阳气血失衡的结果,故治疗当以调整阴阳,恢复其相对平衡为原则,正如素问至真要大论曰:“谨察阴阳而调之,以平为期”。心力衰竭在其慢性病程的进展中,机体阴阳气血的偏盛偏衰在疾病的发生、发展、转归过程中都起到不可估量的作用,并影响着临床症状的变化,正如内经云:“人有逆气而不得卧而喘者,有不得卧而息无音者,有起居如故而息有音者,有得卧而息无音者,有起居如故而息有音者,有得卧而息有音者,有不得卧不能行而喘者,有不得卧而喘者”。十分形象地揭示了不同程度的呼吸困难与气血盛衰的关系。病之初期,痰、淤、水阴邪内盛,阳气未虚;病之中期,阳虚与痰浊水淤并见;病之晚期,阳损及阴,阴阳双虚,调补起来,则更难见效。晚清医家郑寿全在治疗心阳衰败时,用桂附以补先天之火以壮君火,实为独树一帜。正所谓叶天士之“治法宜惟理偏”,纠正阴阳气血之偏盛偏衰,才能达到整体阴阳之平衡。扶正补虚之关键在于温补心肾,振奋阳气,酌情兼顾肺脾之气,同时配以培补心肺肾阴,滋养营阴以助阳,使阴阳协调而致阴平阳秘,治疗当以参附汤和生脉散为基本方,随症化裁。在对心力衰竭的论治中,历代先贤虽各发己见,治有专攻。但均不离痰、淤、水内停,气血阴阳失衡的病机。临证时当详审病情

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